實用比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及臨床應(yīng)用

1、1,熱烈祝賀中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會急診影像技術(shù)專委會首屆學(xué)術(shù)論壇“CT成像技術(shù)新進展及臨床應(yīng)用”國家級繼教班湖北省醫(yī)學(xué)會放射技術(shù)分會賀,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 胡軍武,實用比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及臨床應(yīng)用,Dept. of Radiology，Tongji Hospital, Huazhong University of Science & Technology, Wuhan, CHINA,報告提綱,影像技

2、術(shù)學(xué)科發(fā)展比較影像技術(shù)理念比較影像技術(shù)組成比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,,技術(shù)與理念發(fā)展并行,新理念、新技術(shù)、新方法；多種疾病檢查方法新進展；有效的首選檢查方法以及不同方法優(yōu)劣比較；實用比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)誕生。,傳統(tǒng)影像學(xué)檢查流程,比較影像學(xué)檢查流程,傳統(tǒng)影像學(xué) VS. 比較影像學(xué)流程,比較影像學(xué) VS.傳統(tǒng)影像學(xué)流程,針對病種的檢查手段,確認檢查單合理性,,掌握設(shè)備原理及應(yīng)用,了解疾病解剖與病理,熟悉疾病臨床表現(xiàn),掌握疾病影像學(xué)表

3、現(xiàn),迅速、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶,概述：介紹疾病概況，包含流行病學(xué)、疾病的病因、發(fā)病部位及發(fā)病機制局部解剖：病灶發(fā)生的具體位置及毗鄰器官情況臨床表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)：疾病的特異性臨床表征，及病理生理學(xué)對疾病的劃分影像學(xué)表現(xiàn)：疾病的各種影像學(xué)表現(xiàn)首選檢查：首選的影像學(xué)檢查方法及體位、參數(shù)選擇檢查方法分析比較：各種影像學(xué)檢查手段的優(yōu)劣比較分析，指導(dǎo)臨床應(yīng)用,,臨床表現(xiàn)：失語、偏癱、偏盲,,病理基礎(chǔ)：腦血管血流異常,類型：梗塞、壞死,局部解剖：頸內(nèi)

4、動脈系統(tǒng)約占80%，椎-基底動脈系統(tǒng)約為20%,流行病學(xué)：世界患病率500^600/10萬人口;死亡率與發(fā)病率男性略高于女性,影像學(xué)表現(xiàn)：,超早期（1h～6h),急性期（6h～24h）,亞急性期（1d～7d）,穩(wěn)定期（7d～14d）,慢性期（2周以后）,首選檢查方法,急性期（6h～24h）：頭顱CT首選。急性期及超急性期腦梗死診斷和鑒別診斷：行MRI檢查時，不能僅僅進行常規(guī)T1WI、T2WI、T2flair序列掃描，DWI序列尤為重

5、要。首選MRI的彌散加權(quán)成像。,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù),檢查方法分析比較,入院即行CT檢查優(yōu)點：掃描速度快、操作簡單、方便、價格低廉等，且通過CT檢查篩選可排除腦出血患者。,,,,CT,MR,CT檢測成本較低、操作簡單,腦梗死CT與MR檢查優(yōu)劣對比,MRI早期檢出率及總檢出率高于CT,檢查方法分析比較,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù),案例一：,患者，男，33歲，主訴：吐詞不清伴肢體乏力3天。我院急診頭部CT：左側(cè)基底節(jié)低密度灶，性質(zhì)待定,腦梗塞？腫瘤性病變

6、？CO中毒？,,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者病情逐漸加重，已收入ICU，緊急行MR檢查,臨床醫(yī)生只開具了頭顱平掃+增強掃描，增強強化不明顯。,檢查過程中，緊急聯(lián)系臨床醫(yī)生，溝通DWI對病人診斷具有重大意義，加開DWI檢查。結(jié)果如圖，病人最后確診為左側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)梗塞（急性-亞急性期）。,,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)-臨床應(yīng)用,案例二：肺轉(zhuǎn)移瘤,患者男，77歲。2015年結(jié)腸癌術(shù)后。同年發(fā)現(xiàn)并活檢證實右

7、肺轉(zhuǎn)移灶。此后行化療。 治療后，右側(cè)肺腫塊曾經(jīng)縮小；而2016年3月出現(xiàn)左肺小結(jié)節(jié)灶，并同時見右肺的腫塊較前有增大。2016年4月下旬對右肺腫塊做射頻消融治療。 射頻消融后于2016年5月11號復(fù)查評估療效，胸部CT平掃加增強，效果不佳；5月20日又行胸部MRI平掃及灌注。,左圖A、B、C、D分別為化療期間2015年5、6、9、12月份CT平掃圖像，提示轉(zhuǎn)移灶縮小。,化療期間評估療效-CT平掃,比較影

8、像技術(shù)臨床應(yīng)用,2016年3月CT平掃（右下肺腫塊增大，另注意左肺新出現(xiàn)了結(jié)節(jié)灶）。4月下旬行右肺腫塊的射頻消融治療,5.5mm,射頻消融治療評估療效-CT平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,射頻消融后20余天：2016年5月11日，CT平掃（冠狀）。,射頻消融后評估療效-CT平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,5月11日CT平掃軸位：右肺腫塊,5月11號CT增強后期軸位：右肺腫塊,射頻消融后評估療效-CT平掃加增強,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,平掃,

9、增強,2016年5月11日CT，左側(cè)結(jié)節(jié),8.0mm,射頻消融后評估療效-CT平掃加增強,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,冠狀位：右下葉腫塊平掃加增強,冠位重建后的CT增強能判斷右下灶的治療效果嗎？,同樣很難判斷！,左肺結(jié)節(jié)灶CT增強圖,射頻消融后評估療效-CT冠位重建,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,右肺病變2016年5月20日MRI,軸位T1WI,軸位T2WI壓脂,T2WI,射頻消融后評估療效-MR平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,由圖可得：左肺結(jié)節(jié)的T2

10、WI壓脂與右肺病灶的信號明顯不同,射頻消融后評估療效-MR平掃,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,右側(cè)肺腫塊及左肺結(jié)節(jié)的DWI（b=800）,由圖可得：左側(cè)肺結(jié)節(jié)彌散受限,射頻消融后評估療效-MR彌散,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,MRI灌注檢查：右側(cè)肺腫物無明顯強化,射頻消融后評估療效-MR灌注,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,射頻消融后評估療效-MR灌注,MRI灌注檢查：左側(cè)肺結(jié)節(jié)明顯強化灶,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,CT檢查：右肺轉(zhuǎn)移瘤，射頻消融后CT平

11、掃除形態(tài)學(xué)外，不能提示任何更有意義的信息，CT增強掃描可判斷其呈乏血供，間接說明治療后的變性或壞死。而左肺的小結(jié)節(jié)CT平掃只能比較其大小，CT增強見其強化并不明確。 MRI檢查：T2WI明確的表明右肺腫塊內(nèi)的結(jié)構(gòu)情況：中心區(qū)出血（與CT平掃的略高密度吻合）及壞死，實際上符合肺組織這種出血性梗死的病理改變；出血周圍呈富水性而無明顯強化，提示治療后的壞死或變性改變。左肺小結(jié)節(jié)灶，DWI擴散受限、MR動態(tài)增強可見強化，具有定性價值。,

12、病例分析：CT及MRI檢查之比較,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,眾所周知，在評價肺部疾病尤其是原發(fā)性肺癌及轉(zhuǎn)移瘤方面，CT平掃及增強相較于其他影像學(xué)檢查具有高特異性、高敏感性，有極高的診斷價值，本病例射頻消融術(shù)后臨床根據(jù)慣性思維開具CT平掃及增強，結(jié)果非常不理想，經(jīng)放射科溝通后開具肺部MRI平掃彌散加灌注掃描后，得出了臨床滿意的診斷結(jié)果，本病例CT與MRI結(jié)果的不同，究其根源在于對射頻消融后病灶區(qū)域的病理改變相關(guān)，CT平掃只是病灶密度的改變，

13、而CT增強只能看血供，在病灶密度無明顯改變，且乏血供情況下，診斷價值不高，而MRI掃描因其掃描原理，對這種出血及壞死病灶具有較高的診斷價值。故MRI應(yīng)為射頻消融后療效評估的首選檢查手段。,病例分析：經(jīng)驗與教訓(xùn),比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)-臨床應(yīng)用,案例三：小肝細胞癌,女性，67歲，95年5月查體發(fā)現(xiàn)丙肝HBsAg （–），丙肝抗體（+）AFP 正常 （參考值：0~20）US可見多發(fā)低回聲，低回聲暈病灶，高速A血流頻

14、譜，small HCC可能性大，建議進一步檢查.臨床開具腹部CT平掃加增強檢查。CT診斷不明確后行MRI檢查,CT診斷：可見多發(fā)低密度灶，有假包膜，門脈期：病灶中度強化，靜脈期：病灶中度強化,延遲期無強化，small HCC可能性大，炎性肉芽腫不除外,影像學(xué)診斷-CT平掃加增強,平掃,門脈期,靜脈期,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷-MR平掃加灌注,平掃,灌注,MRI診斷：可見多發(fā)病灶T1WI呈低信號， T2WI為稍高信號，可有假

15、包膜；灌注動脈期：中度強化，門脈期：輕度強化 “Wash-out”現(xiàn)象存在，延遲期：中度強化，小肝細胞癌，多血供型可能。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,US&CT檢查：兩者只能看出病灶低回聲，低密度影，CT增強檢查三期輕-中度強化，鑒別診斷意義不大，多種疾病具有此類征象，比如肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤，本病例中，US后CT檢查并未滿足臨床需求。 MRI檢查：灌注通過特異性的“wash out”現(xiàn)象可以特異性的區(qū)分肝癌與其他疾病，且由于MR

16、I掃描對軟組織的分辯率優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，在腫瘤血供分析方面MRI檢查較CT檢查具有更好的診斷價值。,病例分析：US、CT及MRI檢查之比較,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,腹部疾病的影像學(xué)診斷，一般US為首選篩查手段，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，LAVA技術(shù)的應(yīng)用愈加廣泛，尤其是肝臟特異性對比劑的大量應(yīng)用，在肝臟疾病的鑒別診斷方面，MRI的鑒別診斷價值越來越高，但臨床有相當(dāng)一部分醫(yī)生延續(xù)舊習(xí)，仍喜歡以CT為主的影像學(xué)檢查手段，如本病例，CT檢查

17、并未提供滿足臨床需求的診斷，最終依靠的是MRI檢查，所以需要通過詳實的比較影像技術(shù)學(xué)研究，改變臨床觀點，使疾病的檢出診斷更加合理化，并減少病人無謂的檢查。,病例分析：經(jīng)驗與教訓(xùn),比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,男 14歲，發(fā)熱伴頭痛、嘔吐2天。 2天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱。最高38.6℃，口服柴胡口服液后體溫降至正常，伴頭痛、嘔吐。血常規(guī)WBC15.3×109/L。門診按“急性上呼吸道感染”治療?；颊甙Y狀無緩解。以“病毒性

18、腦炎”收入院。查體：T37.2 ℃,神志清，精神差，體型消瘦，咽充血，扁桃體腫大，頸有抵抗。 結(jié)合外院CT報告后臨床開具頭顱MRI平掃彌散加增強掃描。檢查過程中發(fā)現(xiàn)圖像不符合病毒性腦炎征象，查閱病史后懷疑代謝性疾病，加MRS序列后確診線粒體腦病。,案例四：線粒體腦病-MELAS,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷-外院CT,CT診斷：可見雙側(cè)蒼白球鈣化，病理性可能大。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷-MRI平掃彌散加增強

19、,MR表現(xiàn)：左側(cè)底顳枕葉大片狀長T1長T2信號，未累及白質(zhì)，F(xiàn)LAIR及DWI呈明顯高信號，局部腦回腫脹，增強掃面無強化，不符合病毒性腦炎征象（占位效應(yīng)、點、片狀或彌漫性強化），結(jié)合CT懷疑代謝性疾病。立即加做MRS檢查。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷-MRS檢查,MRS表現(xiàn)：患者在MRI異常區(qū)域，Cho膽堿明顯升高，但N-乙酰基天門冬氨酸NAA、Cr肌酸均明顯下降；在MRI上未見異常腦區(qū)，NAA升高，Cho膽堿及Cr肌酸稍降低

20、。符合線粒體腦病征象。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,本病例中，臨床初期診斷“急性上呼吸道感染”后按“病毒性腦炎”開具影像學(xué)檢查，疾病檢查流程與對癥性治療雖效果不明顯，但流程正確，開具MRI平掃彌散加增強檢查可以確定代謝性腦病征象，后期檢查及治療可根據(jù)代謝性腦病方面著手，而檢查過程中加做MRS檢查，直接確診為線粒體腦病，縮短了臨床診斷時間，贏得了治療時間，治療效果明顯。,病例分析：針對病種的序列優(yōu)化,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,此病例提示我們，影

21、像技術(shù)人員具有第一手的影像學(xué)資料，影像圖像質(zhì)量的好壞，已經(jīng)遠遠超出了圖像本身分辨率、有無偽影等的范疇，一個合格的影像技師，應(yīng)該提供的是最大限度顯示病灶的圖像，一個良好的影像技師應(yīng)該提供的是病灶對比度，區(qū)分度最好的圖像，而一個優(yōu)秀的影像技師應(yīng)該提供的是針對不同病種選擇不同檢查方法，及時增加檢查手段及序列，以減少無用檢查、用最少的檢查得到最佳的滿足臨床需求的圖像。,病例分析：比較影像技術(shù)學(xué)應(yīng)用,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,,這就需要我們不但要知道

22、疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，更需要知道不同疾病的病理變化在影像學(xué)上如何展現(xiàn)出來，在日常工作中合理應(yīng)用，其次，臨床對影像學(xué)檢查知識及手段有滯后效應(yīng)，我們需要把更多的新技術(shù)、新方法告知臨床，正如本病例，臨床后續(xù)開具檢查就會將MRS檢查作為評估治療效果的手段。既服務(wù)于臨床又使得影像技術(shù)應(yīng)用愈加廣泛。,病例分析：比較影像技術(shù)學(xué)應(yīng)用,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者，男，60歲，腹痛腹脹一周患者一周前冷飲啤酒后出現(xiàn)全腹部絞痛，持續(xù)不能緩解，伴腹脹明顯，伴輕度嘔

23、吐，黃色水狀嘔吐物，伴發(fā)熱，外院就診，診斷為“腸梗阻”，但腹部平片未見明顯異常。門診B超：肝腎間隙、左側(cè)腹腸間隙及盆腔分別可見前后徑0.3cm、3.2cm、2.5cm無回聲區(qū)。門診以“腹痛腹脹原因待查”收入院。,比較醫(yī)學(xué)影像技術(shù)-臨床應(yīng)用,案例四：炎癥性腸病(Inflammatory bowel disease,IBD),影像學(xué)診斷-門診增強CT,CT診斷：腹腔腸管改變，考慮IBD，伴多段可疑穿孔形成，腸間積液積膿形成可能。,,,比較

24、影像技術(shù)臨床應(yīng)用,影像學(xué)診斷腹部MRI平掃+DWI,MR診斷：腹腔腸管改變，考慮IBD，伴多段可疑穿孔形成，DWI彌散受限，腸間積液積膿形成。,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者，女，40歲，尿頻、尿急、排尿不僅一年余，行盆腔B超：無明顯異常。進一步檢查：MR腰骶叢神經(jīng)根成像，如圖。診斷：雙側(cè)S2及左側(cè)S3神經(jīng)根異常，多考慮為神經(jīng)束膜囊腫。,案例五：女性泌尿系統(tǒng)疾?。蝾l、尿急、排尿困難）,,,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患兒，男，7歲，入睡打

25、鼾1年余MRI相較于傳統(tǒng)的X線，更能清楚顯示腺樣體肥大情況和氣道受壓程度。,案例六：小兒鼾癥,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,患者，女，33歲，孕32周。胎兒B超：胎兒左側(cè)側(cè)腦室測值增寬，建議進一步檢查。進一步檢查MRI：胎兒左側(cè)側(cè)腦室寬約8.8mm為臨界值，建議超聲動態(tài)觀察。,案例六：胎兒發(fā)育評估:超聲篩查，MRI詳查,L,L,比較影像技術(shù)臨床應(yīng)用,發(fā)展與展望,通過以上幾個病例的分析，我們可以發(fā)現(xiàn)三種現(xiàn)象：1、臨床的慣性思維，導(dǎo)致疾病治療