患者病情評估制度

1、患者病情評估制度患者病情評估制度1、目的、目的規(guī)范病情評估流程，提高診療質(zhì)量2、適用范圍、適用范圍適用于各臨床、醫(yī)技科室3、具體要求、具體要求3.1醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估，包括入院前、入院后、出院前、麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后評估及急危重癥患者的病情、營養(yǎng)評估等。3.2對門診患者進(jìn)行綜合評估，嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的患者安排在門（急）診觀察。若醫(yī)師判定患者需要住院治療而患者拒絕住院，醫(yī)師必須做好必要的知情告知，

2、詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險，同時在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。3.3下列情況下需進(jìn)行病情評估3.3.1主管醫(yī)師需對新入院患者進(jìn)行全面的首次病情評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估、診斷，參照疾病診療標(biāo)準(zhǔn)，擬定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患方。3.3.2上級醫(yī)師首次查房應(yīng)對患者的病情再次進(jìn)行評估，并對住院醫(yī)師的評估結(jié)果和診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。3.3.3對手術(shù)患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的病情評估。3.3.4住院患者

3、病情變化、急危重癥搶救后均需進(jìn)行病情評估。3.3.5對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果需進(jìn)行評估。3.3.6必要時應(yīng)對病情進(jìn)行階段性評估。3.3.7患者出院前需進(jìn)行病情評估。3.4患者病情評估需記錄在病歷中。3.5普通患者病情綜合評估應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，特殊情況除外。3.6對急危重癥患者，醫(yī)師要根據(jù)患者病情變化采取定期評價、隨機評估兩種形式，以便及時調(diào)整治療方案。3.7患者經(jīng)入院首次評估后，我院不能治療或預(yù)期療效不理想

4、時，醫(yī)師應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商下一步診療方案，履行必要的告知義務(wù)。3.8對手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中評估病情，并根據(jù)需要及時調(diào)整診療方案。3.9手術(shù)麻醉科需對手術(shù)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對手術(shù)患者按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項進(jìn)行評估。3.10臨床醫(yī)師除需對患者的病情進(jìn)行評估外，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記，必要時給予相應(yīng)的心理援助。3.11對患者在入

5、院后發(fā)生特殊情況時，應(yīng)及時向上級醫(yī)師和科主任報告請示，必要時可邀請相關(guān)科室進(jìn)行會診，進(jìn)行多學(xué)科評估。3.12醫(yī)務(wù)科將患者病情評估工作納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核，定期對該項工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。烏海櫻花醫(yī)院住院病人病情再評估表烏海櫻花醫(yī)院住院病人病情再評估表科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號：病情變化時評估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其它：自主能力：正常全癱截癱偏癱其它：體格檢查：TPRBP體

6、重：陽性體征：無有：重要輔助檢查：無有：特殊的陰性體征：無有：觀察病情：及時不及時原因：危急值處理：及時不及時原因：調(diào)整治療方案：正確不正確理由：上級醫(yī)師查看病人：及時不及時原因：執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時原因：輸血：及時不及時原因：醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時原因：病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好欠佳沒有溝通無法溝通其他：對心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：是否原因：會診：否有會診科室：（院內(nèi)院外）轉(zhuǎn)科：否是轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院：評估等級