醫(yī)保培訓(xùn)

1、醫(yī)保培訓(xùn),醫(yī)保辦2015年11月5日,內(nèi) 容,一、醫(yī)保門急診、住院管理二、醫(yī)保報(bào)銷原則三、單病種管理四、審核與拒付,一、醫(yī)保門急診、住院管理,門診管理,1、掛號(hào)、交費(fèi) 醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，需持社?？⊕焯?hào)和交費(fèi)，并建立《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》。 未持社?？ň歪t(yī)的，當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。,2、接診 醫(yī)生接診時(shí)，要認(rèn)真查看患者的歷史就診記錄，避免重復(fù)開(kāi)藥，所開(kāi)的檢查

2、、治療、藥品要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并按規(guī)定書寫《門急診病歷手冊(cè)》。并對(duì)冒名就醫(yī)者及時(shí)予以制止。,3、開(kāi)具處方 醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷、公費(fèi)醫(yī)療患者，一律使用“醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方”，處方上眉欄項(xiàng)目填寫齊全，診斷及藥名用中文書寫，醫(yī)師簽名字跡應(yīng)清晰。對(duì)于自費(fèi)藥、非適應(yīng)癥用藥、超量用藥等醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷的，單獨(dú)開(kāi)自費(fèi)處方。,4、處方藥量規(guī)定 急性病不得超過(guò)3日量，慢性病不超過(guò)7日量，行動(dòng)不便的可開(kāi)兩周量。

3、患有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的不超過(guò)一個(gè)月量。,5、代開(kāi)藥規(guī)定 對(duì)患有精神疾病或行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床的患者，可由家屬持患者有效身份證明（身份證和社保卡）、確診醫(yī)院的門診病歷（或出院診斷證明）代開(kāi)藥，并登記待查。,6、外購(gòu)藥 醫(yī)?；颊咭蟮蕉c(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，醫(yī)生應(yīng)囑病人持處方到醫(yī)保辦公室加蓋外配處方印章。,7、

4、診斷證明書 醫(yī)?；颊呒痹\就醫(yī)結(jié)束時(shí)，應(yīng)予其開(kāi)具診斷證明書，寫明就診時(shí)間、疾病診斷，外傷患者還需注明傷因、手術(shù)名稱等。因報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)需醫(yī)院提供《診斷證明書》時(shí)，醫(yī)師應(yīng)為病人提供，并注明 “僅供報(bào)銷使用”，到蓋章處審核蓋章。,8、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院 醫(yī)?；颊咭虿∏樾枰D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療時(shí)，由副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，持轉(zhuǎn)診單和社保卡到醫(yī)保辦公室辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，審核蓋章。要求必須在轉(zhuǎn)診前辦理審核手續(xù)，

5、不能事后補(bǔ)辦。,9、門診特殊病 包括： 惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術(shù)及肝移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。 門診特病患者要單獨(dú)建立“特病” 門診病歷，同時(shí)將“特病”審批單放到病歷中留存?zhèn)洳?。每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)先到病案室調(diào)取門診“特病”病歷，醫(yī)生應(yīng)在病歷上詳細(xì)記錄有關(guān)檢查、治療、用藥等情況。對(duì)于“特病”用藥與非“特病”用藥，應(yīng)分別開(kāi)處方。,住院管理,1、辦理住院手續(xù)

6、辦理住院手續(xù)時(shí)患者應(yīng)出示“社保卡”，并留存在住院處，待出院結(jié)帳時(shí)交還患者?；颊咦≡浩陂g“社?？ā辈坏猛饨?，住院期間不得持“社?？ā卑l(fā)生任何門、急診費(fèi)用（包括掛號(hào)），否則住院費(fèi)用不能結(jié)算。 患者應(yīng)按規(guī)定交納一定數(shù)額的預(yù)交金，用以支付醫(yī)療保險(xiǎn)起付金及需要自費(fèi)或個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。,2、住院治療 應(yīng)做好相應(yīng)的醫(yī)療記錄。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)和物價(jià)規(guī)定，合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費(fèi)。凡與病程記錄

7、無(wú)關(guān)的檢查、化驗(yàn)、治療，以及無(wú)報(bào)告單的檢查、化驗(yàn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。,3、病歷要求（1）病歷首頁(yè)填寫重點(diǎn)： a.病歷首頁(yè)填寫完整，以保證上傳信息的完整； b.主要診斷和次要診斷選擇正確、無(wú)遺漏，以保證編碼、死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、 費(fèi)用給付評(píng)估的正確。 c.手術(shù)、操作、檢查項(xiàng)目不得遺漏（胸片、心電圖除外）。（2）病歷書寫規(guī)范，病

8、程記錄中對(duì)病情、診斷、治療等記錄要完整和及時(shí)，以便費(fèi)用審核時(shí)有依據(jù)。（3）醫(yī)囑中所開(kāi)的檢查項(xiàng)目要有相應(yīng)的報(bào)告單。如：各種化驗(yàn)檢查報(bào)告單、X線檢查、CT、 核磁、B超報(bào)告單、病理報(bào)告單等 。,（4）手術(shù)記錄書寫規(guī)范、手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中所用的高值耗材要有描述和條形碼。術(shù)中輸血、使用各種止血膜及凝血藥物等要有相應(yīng)描述和出血量記載。 （5）外傷患者病歷書寫注意事項(xiàng)： a.應(yīng)記錄外傷發(fā)生的時(shí)間； b.外傷發(fā)

9、生的地點(diǎn)：工作中受傷、家庭生活中受傷； c.受傷性質(zhì)：車禍、墜落傷、打傷、燒傷、不慎自傷、自殺等有無(wú)責(zé)任方。 以上內(nèi)容要在病歷、出院診斷證明書中有所反映，以便判定可否醫(yī)保報(bào)銷。 《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》中對(duì)交通事故、打架斗毆、自殺、自殘等情況，列為醫(yī)保基金不予支付范疇。對(duì)屬于工傷性質(zhì)的疾病醫(yī)?；鹨膊挥柚Ц?，應(yīng)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)報(bào)銷。 （6）出院結(jié)算收費(fèi)與醫(yī)囑相一致。,4

10、、自費(fèi)協(xié)議 凡提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、特需服務(wù)、個(gè)人部分負(fù)擔(dān)等項(xiàng)目，醫(yī)保均不予報(bào)銷。 在自費(fèi)使用情況下，醫(yī)師要填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特種檢查、治療、貴重藥品審批表（自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議）》，按項(xiàng)目填寫清楚，告知患者或家屬并簽字，將協(xié)議書保存在病歷中備查。,5、住院期間院外檢查、治療 患者在住院期間因病情需要到外院檢查、治療時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用可先由患者現(xiàn)金墊付，其后持轉(zhuǎn)

11、診單、收據(jù)及明細(xì)清單，及時(shí)到住院處辦理記賬手續(xù)，出院時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。,6、出院帶藥 出院帶藥不超過(guò)7日量，且7日內(nèi)不能在門診再開(kāi)相同藥。出院不允許帶敷料。,二、醫(yī)保報(bào)銷原則,1、使用《醫(yī)保藥品目錄》中注明“需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)”的藥品，如無(wú)特殊標(biāo)注即為個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，余按標(biāo)注執(zhí)行，如個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。2、使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品，但屬預(yù)防性用藥、超適應(yīng)癥用藥、超劑量用藥、改變用藥途徑等，應(yīng)按自費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)。3、使

12、用醫(yī)保報(bào)銷范圍規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)設(shè)施等，個(gè)人全部自負(fù)。4、無(wú)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等靠收費(fèi)，醫(yī)保不予報(bào)銷。,5、使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療時(shí)：?jiǎn)雾?xiàng)費(fèi)用在200元以上（含200元）的，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%。貴重醫(yī)用材料（含一次性醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用材料等），單項(xiàng)費(fèi)用超過(guò)500 元（含500元）的，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。使用人工器官等限額報(bào)銷用品的，超限額部分個(gè)人負(fù)擔(dān)。,人工器官醫(yī)保報(bào)銷限額,6、單病

13、種、產(chǎn)科生育險(xiǎn)按定額報(bào)銷。,,[適]1.大面積及嚴(yán)重創(chuàng)傷者；2.外科疾病伴有腸功能障礙者(如腸瘺、短腸綜合癥)；3.危重病人較長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食者。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。費(fèi)用需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。,長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液,奧美拉唑注射液,[適]1.消化性潰瘍；2.胃泌素瘤；3.應(yīng)激性潰瘍。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。費(fèi)用需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。,醫(yī)保限適規(guī)定,辛伐他汀片,[適]1.動(dòng)脈粥樣硬化并高脂血癥；2.家族性高膽固醇血癥。限二級(jí)以上醫(yī)院使用。費(fèi)用需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)。,

14、疝補(bǔ)片,僅限公費(fèi)醫(yī)療和參加離休統(tǒng)籌的人員使用。,1、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，急診除外；2、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的； 3、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；4、因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；5、在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的； 6、按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍,三、單病種管理,單病種付費(fèi)，是采用按規(guī)定病種定額付費(fèi)的結(jié)算方式，

15、不按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付。 單病種費(fèi)用支付額分為醫(yī)?；鹬Ц额~、參保人員自付額兩部分。,（一）單病種費(fèi)用支付包含 住院的標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、檢查治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、一次性醫(yī)用耗材費(fèi)、臨床病理費(fèi)及檢驗(yàn)費(fèi)等全部醫(yī)療費(fèi)用。 除有明確規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何形式向參保人員收取其他醫(yī)療費(fèi)用。,（二）單病種支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)

16、 (二級(jí)（含以下）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)),（三）以下醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不列入單病種費(fèi)用支付額，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付1、參保人員發(fā)生的救護(hù)車使用費(fèi)、病歷費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、陪住 床位費(fèi)、一次性自控疼痛注射裝置（鎮(zhèn)痛泵）等；2、參保人員主動(dòng)要求入住干部病房，超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)的 床位費(fèi)；3、參保人員要求進(jìn)行與本次住院疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療時(shí)發(fā)生的診 療費(fèi)用。,1、在一個(gè)年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超大額醫(yī)療互助資金最

17、高支付額的參保人員；2、參保人員因病情需要，轉(zhuǎn)至其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院進(jìn)行手術(shù)治療的；3、參保人員手術(shù)治療后，因其他疾病需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院住院治療，并符合 中途轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的，其轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院后發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，不執(zhí)行單病種管 理辦法，對(duì)參保人員視為同一次住院，不需重新交納起付標(biāo)準(zhǔn)。4、參保人員在患單病種疾病的同時(shí)，伴有國(guó)家法定的傳染性疾病、惡 性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后服用抗排異藥及腎透析的。,（四）以下情

18、況不列入單病種管理范圍,四、審核與拒付,醫(yī)保拒付原因歸類,（一）違反醫(yī)保規(guī)定1、超醫(yī)保目錄限制2、單次開(kāi)藥超量3、累計(jì)開(kāi)藥超量（包括重復(fù)開(kāi)藥、提前開(kāi)藥）4、超醫(yī)保支付范圍的材料、人工器官、檢查、治療,（二）違反醫(yī)政、藥監(jiān)規(guī)定1、不合理用藥 2、不合理使用材料、檢查、治療,（三）違反物價(jià)規(guī)定1、靠收費(fèi)2、加收費(fèi)有誤3、分解收費(fèi)4、申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際項(xiàng)目不符5、申請(qǐng)數(shù)量有

19、誤,（四）個(gè)人原因參保人員的違規(guī)行為,申報(bào)費(fèi)用的監(jiān)督管理,（一）申報(bào)費(fèi)用真實(shí) 1.申報(bào)費(fèi)用確系參保人本人當(dāng)次的就醫(yī)費(fèi)用 2.申報(bào)項(xiàng)目與實(shí)際應(yīng)用一致 3.常見(jiàn)違規(guī)情形： 接診環(huán)節(jié)醫(yī)師不查閱社?？?不符合代開(kāi)藥情形允許就診者替他人取藥 允許就診者冒用他人名義就醫(yī) 掛床住院 將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院 申報(bào)項(xiàng)目名

20、稱與實(shí)際應(yīng)用不符 申報(bào)項(xiàng)目數(shù)量與實(shí)際應(yīng)用不符,（二）藥品的審核,1、符合醫(yī)保藥品目錄庫(kù)規(guī)定：使用時(shí)間限制、適應(yīng)證限制、醫(yī)院類別 或級(jí)別限制、險(xiǎn)種限制、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制等,2、按藥品說(shuō)明書使用：說(shuō)明書用法用量、說(shuō)明書適應(yīng)證,3、按處方管理辦法使用：?jiǎn)未伍_(kāi)藥量規(guī)定等,4、合理用藥點(diǎn)評(píng)機(jī)制：《處方管理辦法》第四十四條、第四十五條,5、符合醫(yī)政、物價(jià)、藥監(jiān)的其他規(guī)定,關(guān)注點(diǎn)：,1、急診開(kāi)藥量超3天，門診開(kāi)藥量超7天、30天

21、2、累計(jì)開(kāi)藥超量（當(dāng)日重復(fù)開(kāi)藥、提前開(kāi)藥）3、單筆醫(yī)保內(nèi)藥品處方超2000元4、重點(diǎn)監(jiān)控人員的費(fèi)用,（三）診療項(xiàng)目的審核,1、計(jì)價(jià)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)符合物價(jià)規(guī)定2、治療項(xiàng)目由醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作完成3、符合醫(yī)療操作內(nèi)涵4、符合醫(yī)保診療目錄庫(kù)規(guī)定：醫(yī)院類別或級(jí)別限制、險(xiǎn)種限制、申報(bào) 次數(shù)限制、申報(bào)時(shí)間限制等5、符合醫(yī)療器械注冊(cè)證適用范圍6、口腔、中醫(yī)治療、理療等治療科室應(yīng)建立科室診療記錄或門診日志， 診

22、療記錄或門診日志應(yīng)涵蓋以下必要內(nèi)容：患者信息、疾病診斷情 況、具體操作日期、診療名稱、操作醫(yī)師等7、門診手術(shù)類操作應(yīng)有相應(yīng)的手術(shù)記錄,放射、超聲檢查、半導(dǎo)體激光治療收費(fèi)注意事項(xiàng)：,1、彩色多普勒超聲檢查：多系統(tǒng)檢查不得按幾個(gè)單系統(tǒng)收費(fèi)或一人 收取 多人次費(fèi)用。多個(gè)系統(tǒng)同時(shí)檢查時(shí)，最高限價(jià)135元。2、CT掃描：頭頸平掃180元、全身平掃310元，每日只能收一次費(fèi)。3、數(shù)字化攝影（指DR、CR)：多部位的數(shù)字化攝影檢

23、查，不得收取 多次數(shù)字化攝影的費(fèi)用（應(yīng)按人次收費(fèi)）。4、半導(dǎo)體激光照射（>500mW）: 分鐘/光斑 10元 醫(yī)保限適規(guī)定：使用半導(dǎo)體激光進(jìn)行組織切割、光凝止血、熱凝固。,1、依據(jù)病情需要合理化驗(yàn)檢查，禁過(guò)度醫(yī)療。2、查閱患者近期在本院的化驗(yàn)檢查結(jié)果，禁短期內(nèi)重復(fù)檢查3、需動(dòng)態(tài)觀察的單項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目，禁重復(fù)“大組合套”檢查。,醫(yī)療咨詢費(fèi)、各種體格檢查費(fèi)不予報(bào)銷。,化驗(yàn)檢查注意事項(xiàng),如：司機(jī)體檢、入職體檢、健康體