膽道內支架置入術(詳解)

1、1膽道內支架置入術膽道內支架置入術梗阻性黃疸可由于多種原因引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結轉移瘤、肝轉移瘤和術后吻合口狹窄、膽管壁壞死、結石等。目前采用的治療方法主要有，外科手術、介入治療和經(jīng)內窺鏡治療。不少病例由于病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術治療，或因病人一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術治療等原因，選擇內窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內支架等，達到減黃目的，但仍

2、有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進行操作或病人不能承受操作的體位和經(jīng)口的不適感而放棄此項操作。對于較復雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性。且引流導管容易在短期內脫落。肝門區(qū)膽管梗阻和肝內病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療。（一）適應癥（一）適應癥1、不能手術的惡性膽道閉塞。2、經(jīng)反復球囊擴張術治療不能奏效的良性膽道閉塞（二）禁忌癥（二）禁忌癥同PTBD（三）使用器具（三）使用器具膽道支架以自膨式支架為首選。膽道

3、內支架的選擇膽道內支架的選擇（1）塑料內涵管（plasticstent）塑料內涵管常用材料有特氟綸（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料內涵管的優(yōu)點：可以拔除體外引流管，不必每天護理導管，避免置放外引流管引起的其他麻煩，拔出容易，當再次阻塞時可通過內鏡對其進行更換，價格較金屬內支架便宜很多。對于外科手術術前減黃、術中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內涵管為暫

4、時措施，當治療達到目的可輕易取出。其不足塑料內涵管需要相對較大的外徑，保證有效的引流內徑，置放時需12F以上的推送鞘，術中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內徑34mm，膽汁很快在管腔內沉積，內涵管易移位和被膽泥、細胞碎屑、結石等堵塞。塑料內涵管并發(fā)膽管炎該率高，發(fā)生率達20%41%(重新查文獻)：再堵塞率為6%27%，支架移位率為3%6%。由于放置途徑管腔過大，穿肝途徑損傷大，并發(fā)癥多，所以一般在內鏡下置放。一旦內涵管堵塞，可在內鏡或經(jīng)

5、皮穿肝途徑取出，重新植入新的內涵管或金屬支架。（2）可擴張金屬內支架：共同特點是：①置放途徑管徑較??；②具有持久的擴張力，支架埋于組織中不易脫落；③同膽道壁的接觸面積較小，周圍淤滯膽汁不多，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過肝內膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌。可擴張金屬內支架分為兩大類；自張式支架和球擴式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內支架是指放入狹窄部位后可自行擴張。自張式支架可壓縮成很小直徑，裝在套

6、管內，送達狹窄部位后釋放，依靠自身彈性擴張至原定直徑。其內徑可達812mm，長度412cm。常用的有鎳合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不銹鋼絲編織的Wallstent支架。鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放回縮率小、定位精確；徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI相容性等優(yōu)點，目前使用最為廣泛。Wallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內，但3Karnofsky評分≥5

7、0分，（需要很多的幫助，并時常需要醫(yī)護治療）。對評分再2040分的病例，術后預計死亡率高達50%以上，應和家屬認真充分地討論，權衡利弊，達成共識后，方可實施。血清總膽紅素≥60moll(4mgl)在≥140moll（8mgl）必須進行減黃處理。肝內膽管擴張，急性膽管炎。2.采用外引流還是內引流或是內外引流或金屬內支架植入？患者年高體弱時介入治療引進可能縮短手術時間，減少創(chuàng)傷。宜選擇單支膽汁外引流。肝內膽管多發(fā)性梗阻，可采用兩支引流。膽管

8、有炎癥時不主張立即進行金屬內支架植入。3.采用多支引流的時機出現(xiàn)多支肝內膽管梗阻，原則上是進行多支引流。但應根據(jù)病人的承受能力，可首先選擇12支穿刺引流，等病情平穩(wěn)后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。4.經(jīng)膽管內活檢時機不能手術切除的膽管癌常難獲得病理組織學診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內活檢是重要的檢查手段，高年重癥病人，應避免在初次膽汁引流時作此項檢查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時可植入金屬支架。5.哪種情況應放置

9、膽管內金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入，一般認為，支架數(shù)目越多支架內再狹窄出現(xiàn)得越早。應避免放置3只以上的支架。6.引流管不通暢的處理外引流管不暢時，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸。如果引流術已超過4周，可考慮更換引流管。如果時間較短，可用空針抽吸引流管。如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導管(敏感抗生素或慶大霉素等)術后可能出現(xiàn)菌血癥。7.引流后病人腹痛的原因和處理。常見的原因為膽汁內外引流管刺激Oddis括約肌引起痙攣。腫

10、瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者白細胞升高和菌血癥病例常合并膽管感染。8.胰腺炎的處理。胰腺炎是做PTBD內外引流最常見的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為胰淀粉酶一過性增高。腹痛或背痛，可有惡性嘔吐等癥?？山o予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?5天內恢復正常，個別病例病程較長，應做腹部CT檢查了解胰腺有無滲出水腫情況，必要時可放置胃腸減壓。發(fā)生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關。部