成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

1、成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法第一條門診特殊疾病指患病后需長(zhǎng)期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。我院目前能開展門診特殊疾病的病種：1、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3、高血壓4、心臟?。L(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心?。?、糖尿病6、帕金森氏癥第二條門診特殊疾病實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種、定診療項(xiàng)目和藥品范圍的“三定”管理辦法。定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

2、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的作為門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病，應(yīng)首先在門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選定一所作為其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定病種：明確申請(qǐng)門診特殊疾病的病種。參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病的病種應(yīng)符合本辦法規(guī)定的病種和本辦法《附件》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及范圍，一個(gè)審核期內(nèi)申請(qǐng)的病種不得超過(guò)5種。初次申請(qǐng)門診特殊疾病，須提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明。定診

3、療項(xiàng)目和藥品范圍：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項(xiàng)目（含物價(jià)編碼及檢查、治療次數(shù)等）。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病診療項(xiàng)目和藥品必須符合《附件》的規(guī)定。第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受理參保人員的門診特殊疾病申請(qǐng)后，應(yīng)按要求填寫《門診特殊疾病申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時(shí)間后生效。門診特殊疾病每3個(gè)月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個(gè)月辦

4、理一次審核。參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備刷卡條件的，由參保人員持相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。結(jié)算跨年度門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷范圍等發(fā)生變化時(shí)，以核準(zhǔn)的審核期開始時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第九條刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員須向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納預(yù)付金，預(yù)付金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)中屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算；屬于

5、統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。未刷卡辦理的，單位參保人員由單位經(jīng)辦人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)體參保人員由個(gè)人與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。審核期結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)辦理結(jié)算。第十條統(tǒng)籌基金支付的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)時(shí)，須提供以下資料：（一）清算申請(qǐng)單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表

6、》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（三）《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（四）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)、商業(yè)銷售發(fā)票（限定點(diǎn)零售藥店）；（五）患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告。第十二條在本市范圍內(nèi)未刷卡辦理門診特殊疾病的參保人員與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，須提供以下資料：（一）《門診特殊疾病申請(qǐng)表》（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；（二）《門診特殊疾病治療和用藥