哮喘

1、支氣管哮喘 Asthma,楊曦玥,金夢(mèng),定義,氣道的慢性非特異性炎癥疾病，呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)包括在時(shí)限和強(qiáng)度上可變的喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽，并伴有可變的氣流受限。是異質(zhì)性疾病。,診斷,典型癥狀：氣短、喘鳴、胸悶、咳嗽 是否有反復(fù)的喘鳴？ 是否有夜間咳嗽？ 是否運(yùn)動(dòng)后喘鳴或咳嗽？ 是否接觸過(guò)敏原后有喘鳴、胸悶或咳嗽？

2、 患者是否感冒累及肺部或10天以上才能康復(fù)？ 癥狀是否能為抗哮喘治療緩解？ 體征：廣泛哮鳴音,,可變的氣流受限 肺功能的測(cè)定：阻塞性通氣功能障礙 + 可逆試驗(yàn)（+） FEV1下降、FEV1/FVC降低、PEF下降 激發(fā)試驗(yàn)、舒張?jiān)囼?yàn)、PEF變異率過(guò)敏狀態(tài) 皮膚劃痕

3、試驗(yàn) 血清總IgE水平 過(guò)敏性鼻炎?,支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2. 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征

4、）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1較前改善≥12%，且絕對(duì)值改善≥200 ml）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20 %。,符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,肺功能,,評(píng)估氣道反應(yīng)性,,評(píng)估氣流受限可逆性,,臨床診斷與監(jiān)測(cè),留永健，韓江娜. 中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志. 2014;8(1):3-9,哮喘的特殊類型,咳嗽變異型哮喘ACEI類藥物相關(guān)哮喘胃食

5、管返流阿司匹林哮喘運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘,評(píng)估-嚴(yán)重程度分級(jí),評(píng)估-根據(jù)控制水平分級(jí)升降階梯,控制藥：需要每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持的藥物，這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制緩解藥：在有癥狀時(shí)按需使用，通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀藥物作用途徑：吸入（MDI和DPI）、口服和胃腸外（皮下、肌肉和靜脈）途徑,治療：哮喘藥物的分類,吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）倍氯米松（必可酮）布地奈德（普米克都保）氟替卡松（輔舒酮）長(zhǎng)效

6、?2 激動(dòng)劑 （LABA）沙美特羅（舒立迭）福莫特羅（奧克斯都保）其它：長(zhǎng)效抗膽堿藥（LAMA）（ 噻托溴胺 tiotropium）白三烯受體拮抗劑（順爾寧）緩釋茶堿色甘酸鈉 全身性激素,短效吸入 ?2 激動(dòng)劑 ：萬(wàn)托林（沙丁胺醇）、喘康速短效口服 ?2 激動(dòng)劑：美喘清 短效抗膽堿藥（SAMA）：異丙托溴胺短效茶堿全身性激素,緩解藥物,控制藥物,哮喘的藥物分類,按需 短效?2-激動(dòng)劑 (SABA),按需SABA

7、 或低劑量 ICS/福莫特羅*,,,,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,STEP 5,低劑量 ICS,考慮低劑量ICS,白三烯受體調(diào)節(jié)劑(LTRA)低劑量茶堿,中/高劑量 ICS低劑量ICS + LTRA/+茶堿),加Tio高劑量 ICS + LTRA(or + 茶堿),加Tio加用低劑量OCS,低劑量ICS/LABA,中/高劑量ICS/LABA,推薦按需加用e.g. 抗-IgE,首選控制藥物,

8、其他控制藥物,緩解藥物,*對(duì)于使用布地奈德/福莫特羅或二丙酸倍氯米松/福莫特羅的患者,Tio: Tiotropium噻托溴銨www.ginasthma.org,階梯式哮喘治療,治療,長(zhǎng)期目標(biāo)：癥狀控制+減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)用藥原則：“就高不就低” 治療2-3個(gè)月復(fù)查治療效果 癥狀控制至少3個(gè)月，可考慮減量

9、 癥狀發(fā)作時(shí)盡早使用支氣管舒張劑 （減輕癥狀，不能減少炎癥）,急性加重,哮喘急性加重Asthma Exacerbation,哮喘急性加重: 癥狀惡化和肺功能下降肺功能下降: FEV1和PEF肺功能下降是哮喘加重的客觀指標(biāo)癥狀惡化則更為敏感,哮喘急性發(fā)作治療模式,,早期或輕度加重,晚期或重度加重,,,增加緩解藥盡早增加控制藥評(píng)估治療反應(yīng),如果PEF或FEV1<60%個(gè)人

10、最佳值,或48小時(shí)治療反應(yīng)不好繼續(xù)緩解藥繼續(xù)用控制藥加潑尼松龍40-50mg/d 5-7d,*緩解藥SABA: 4-10噴,q20min, 1小時(shí),重癥哮喘急性發(fā)作的定義（status asthmatics）,雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（>1000?g）和應(yīng)用長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑，癥狀仍然惡化；哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，短時(shí)間進(jìn)入危重狀態(tài)乃至呼吸衰竭甚至死亡。滿足1個(gè)或以上下述條件：1.輔助肌肉活動(dòng)2.矛盾脈搏?25mmHg3

11、.心率>110次/分4.言語(yǔ)受限5.PEFR或FEV1<50%預(yù)計(jì)值6.SaO2?91-92% PEF或FEV1<35%預(yù)計(jì)值預(yù)示發(fā)生了危及生命的哮喘,重癥哮喘急性發(fā)作的臨床表現(xiàn),癥狀：喘息、咳嗽、呼吸困難和頻率增加，甚至危及生命的呼吸疲勞征象體格檢查：呼吸疲勞的體征……”寂靜肺”,重癥哮喘急性發(fā)作的原因,1. 哮喘誘發(fā)因素的持續(xù)存在2. 呼吸道感染3. 糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)4. 水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒