01.外科學(xué)緒論-無菌術(shù)-圍手術(shù)期處理

1、外科學(xué)緒論,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科 張敬成,什么是外科,Surgery（英語）─ Chirurgia（拉丁語） Cheir ergon（希臘 手 工,,,,,外科學(xué)是研究需要手術(shù)治療疾病的臨床及相關(guān)基礎(chǔ)理論的學(xué)科。,外科學(xué)簡史,1、我國古代外科的發(fā)展,以中醫(yī)學(xué)為主 周朝—

2、瘍醫(yī)學(xué)說； 秦漢—《內(nèi)經(jīng)》的癰疽篇； 漢未—華佗麻沸湯，剔除死骨、剖腹術(shù)等； 明朝—外科正宗； 清朝—醫(yī)宗金鑒，總結(jié)正骨療法。,扁鵲 ---- 戰(zhàn)國時(shí)代周游列國， “醫(yī)學(xué)師　　　　　　　　祖" 倉公----首創(chuàng)病歷,精通望診、脈診 華佗----外科鼻祖 張仲景----辨證施治原則，“醫(yī)圣” 孫思邈----千金要方，“藥王” 李

3、時(shí)珍----本草綱目,中國醫(yī)學(xué)一直到18世紀(jì)仍不能解剖尸體, 中醫(yī)缺乏解剖、生理、病理的實(shí)證理論依據(jù)。,西洋醫(yī)學(xué)發(fā)展史,＊希波克拉底: 疾病是一種自然的非鬼神引起的現(xiàn)象. “醫(yī)學(xué)之父”；希波克拉底誓言＊ 亞里斯多德 動(dòng)物的心臟是血管的源頭, 誤認(rèn)為血管中充注空氣.＊格蘭 血管中充滿血液,發(fā)明止血法,現(xiàn)代外科學(xué),１８００年倫敦皇家外科學(xué)院１８４３年英國皇家外科學(xué)院１８００年美國外科協(xié)會(huì)十九世

4、紀(jì)人體解剖學(xué).麻醉.止血和輸血.術(shù)后感染控制.外科手術(shù)基本操作得以發(fā)展,1846年—乙醚全麻（美國）和消毒抗菌觀念（匈牙利）1872年—止血鉗（英國）、止血帶（德國）1901年—發(fā)現(xiàn)血型，開始輸血。1929年—發(fā)現(xiàn)青霉素（美國）19世紀(jì)40年代起，麻醉、傷口感染、止血、輸血逐步完善。,解剖學(xué)：John Hunter (1728-1793),麻醉：Willamt.G. Morton (1819-1868),,抗菌術(shù) ： Jo

5、seph Lister (1827-1912),,輸血： Richard Lewisohn (1875-1961),,Theodor Kocher (1841-1917), 甲狀腺外科， 1909獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng).,Theodor Billroth (1829-1894), 腹部外科,John H. Gibbon (1903-1973), 體外循環(huán),Alexis Carrel (1873-1944), 器官移植、血管吻合， 191

6、2獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng).,60年代 顯微外科發(fā)展。70年代 醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展（超聲、CT等）為外科的診斷和治療解決了許多難題。自此內(nèi)窺鏡治療、各種介入治療技術(shù)、器官移植技術(shù)等迅速發(fā)展并逐漸向生物醫(yī)學(xué)、基因診斷及治療發(fā)展。90年代 微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)生了飛躍。,3、我國外科發(fā)展及成就50年代僅局限在大城市；60年代逐漸波及到中小城市；70年代大、中、小城市均普及；專科設(shè)置二級(jí)到三級(jí)專業(yè)。,目前國內(nèi)外科現(xiàn)狀

7、 普通手術(shù)、顯微手術(shù)、腔鏡外科、介入治療、器官移植。 各專業(yè)手術(shù)現(xiàn)狀,外科學(xué)的范疇,外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分，外科范疇是整個(gè)醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展中逐步形成的，并且不斷更新變化。,(一)外科疾病1.損傷：各種機(jī)械或者暴力原因引起機(jī)體破壞傷，如機(jī)體開放性損傷、閉合性損傷、內(nèi)臟破裂、骨折、血?dú)庑?、出血性休克等。此類傷多需要通過外科手術(shù)治療達(dá)到功能恢復(fù)。2.感染:由細(xì)菌、病毒、寄生蟲等作用人體致病。3.腫瘤: 大多需手術(shù)

8、,良性腫瘤切除療效良好.,4. 畸形: 先天性需手術(shù)治療;后天性也可通過手術(shù)恢復(fù)功能和改善外觀.5.內(nèi)分泌功能失調(diào):甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn).6. 寄生蟲病: 如肝包蟲病,膽道蛔蟲癥等.7.其他:非感染性炎癥：關(guān)節(jié)腱鞘或筋膜的非感染性炎癥、消化性潰瘍、慢性結(jié)腸炎、胰腺炎等。 梗阻性疾?。耗c梗阻、結(jié)石梗阻。 血管性疾?。簞?dòng)脈瘤、靜脈曲張、血栓疾病等。,(二)外科所屬分科感染、疼痛、出血、休克為外科

9、發(fā)展中四大難題。隨著問題的解決，外科范圍也在擴(kuò)大。分科方法很多： 工作對(duì)象和性質(zhì)：實(shí)驗(yàn)外科、臨床外科； 人體系統(tǒng)：骨科、泌尿、神經(jīng)、血管外科 人體部位：頭頸、心胸、腹部 年齡：小兒外科、老年外科按疾病性質(zhì)、手術(shù)方式、器官功能等分類… …,學(xué)習(xí)外科學(xué)的目的、方法和要求,（一）樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，全心全意為病人解除疾苦： ①做合格醫(yī)生，不能唯手術(shù)論； ②掌握良好的醫(yī)療技術(shù)，膽大心細(xì)、積累經(jīng)驗(yàn)、勇于創(chuàng)新； ③ 努力工作

10、，認(rèn)真對(duì)待疾??； ④認(rèn)真對(duì)待病人，醫(yī)生應(yīng)有整體觀念和人文觀念，目前醫(yī)療糾紛較多，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致，做好每一個(gè)環(huán)節(jié)； ⑤正確做好手術(shù)，掌握好手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，掌握手術(shù)方式、方法，掌握好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理。,（二）必須貫徹理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則：,掌握好理論基礎(chǔ)，外科學(xué)的每一進(jìn)展都體現(xiàn)了理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則，如胃大部切除。外科的靈活性運(yùn)用，不能完全照搬理論、固定的觀念，必須靠自己積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并不斷進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新。,（三

11、）狠抓“三基”教育，打好堅(jiān)實(shí)的外科基礎(chǔ)： 基本知識(shí)、基本技能、基礎(chǔ)理論 基本知識(shí)：包括基礎(chǔ)治療和其它各學(xué)科相關(guān)知識(shí)，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑。 基本技能：病歷書寫、術(shù)前談話、麻醉、體檢、無菌觀念、外科基本功（切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合、換藥、導(dǎo)尿、氣管插管、靜脈切開等） 基本理論：手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、組織排異反應(yīng)、藥物的選擇。,外科是多學(xué)科的綜合學(xué)科，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)外科時(shí)必須掌握

12、其它各種學(xué)科的理論知識(shí)，雖然畢業(yè)后不一定均從事此專業(yè)，但外科的基本功需在校時(shí)掌握。 要做一名真正的外科醫(yī)生，單是在校的學(xué)習(xí)還不夠，還需繼續(xù)深造、?？七M(jìn)修才能成為一名真正的外科醫(yī)生，即使是一名很成熟的外科醫(yī)生也要不斷努力學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)取，不斷創(chuàng)新。,,,,,虎膽Gallbladder of tiger(Bravery ),鷹眼Eyes of eagle,女人手 Hands of women,慈母心 H

13、eart of mother,無 菌 術(shù),概 念,無菌術(shù)(Aseptic technique) 是針對(duì)可能的感染來源和途經(jīng)所采取的有效預(yù)防措施。 滅菌法（asepsis) 無菌術(shù) 消毒法（antisepsis) 操作規(guī)

14、則及管理制度,,滅菌法 指殺滅一切活的微生物的方法。,,消毒法（抗菌法） 指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等），通常應(yīng)用化學(xué)方法。操作規(guī)則及管理制度 為了防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無菌準(zhǔn)備的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染所采取的措施。,一、手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌和消毒法,（一）滅菌的主要方法：高溫.氣體.電離輻射滅菌1. 高

15、溫：利用使微生物的蛋白質(zhì)變性、酶失活、新陳代謝發(fā)生障礙而死亡，主要用于手術(shù)器械、物品的滅菌。,(1) 高壓蒸汽法：,下排氣式最為常用，效果可靠。蒸氣壓力為10２.９kPa，溫度121—126℃，維持２０－30分鐘，能殺滅包括細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切細(xì)菌。 另有脈動(dòng)真空壓力蒸氣滅菌器，時(shí)間僅１０分鐘．,高壓蒸氣滅菌的注意事項(xiàng)：① 應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。② 滅菌物品不要包得過大過緊。③ 指示紙帶上出現(xiàn)黑色條紋，表示已達(dá)到滅菌效果。④ 滅菌后的物品

16、應(yīng)標(biāo)明日期，一 般可保留2周。⑤ 易燃、易爆物品禁用高壓滅菌。⑥ 瓶裝液體滅菌也用紗布包扎瓶口；若用橡皮塞，則應(yīng)插針頭排氣,(2) 火燒法,將金屬器械放在金屬或搪瓷盆中，倒人少量95％酒精(Alcohol)，點(diǎn)火燃燒滅菌。對(duì)于乙肝、破傷風(fēng)、氣性壞疽和綠膿桿菌使用的一些物品也可用火燒的辦法銷毀。不宜常用，其對(duì)器械的損害較大，多在急需的情況下應(yīng)用 。,（3）煮沸法,適用于金屬、玻璃及橡膠等耐熱耐濕物品的滅菌。100℃水中，持續(xù)20分

17、鐘，能殺滅一般細(xì)菌，但超過1小時(shí)，連續(xù)３天才能殺滅帶芽胞的細(xì)菌。如水中加人碳酸氫鈉( 2％的堿性溶液)，溫度可提高到 105℃，滅菌時(shí)間可縮短至10分鐘，不僅增強(qiáng)滅菌效果，還有除污防銹的作用。高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，水的沸點(diǎn)可降至85 ℃；海拔增加300m,滅菌時(shí)間應(yīng)延長2分鐘。壓力鍋煮沸滅菌，蒸氣壓力一般為127.5Ka，溫度可達(dá)124℃左右，10分鐘即可滅菌。,煮沸滅菌的注意事項(xiàng),①物品需完全浸于沸水中。②縫線和橡膠的滅菌

18、應(yīng)在水煮沸后放入和計(jì)時(shí)10分鐘。③玻璃應(yīng)在冷水時(shí)放入，玻璃注射器應(yīng)將針芯抽出，均用紗布包裹。④煮沸器應(yīng)蓋上鍋蓋，滅菌時(shí)間從煮沸后算起，中途放入物品應(yīng)重新計(jì)時(shí)。,2.氣體滅菌法,環(huán)氧乙烷臭氧負(fù)離子,3.電離輻射,工業(yè)滅菌法 60C0電離輻射,（二）消毒的主要方法,1.藥物浸泡：用于皮膚的消毒和不耐高溫物品的滅菌，如銳利的金屬器械、內(nèi)腔鏡等的消毒?？咕ǔＳ玫膸追N藥品（1） 2％的中性戊二醛溶液（醛力凈）：浸泡銳刃器械3

19、0分鐘可消毒，滅菌時(shí)間要10小時(shí)，每周更換一次。（2）75％的酒精：能使微生物的蛋白質(zhì)變性、凝固，常用于皮膚的消毒和脫碘，以及銳刃器械的浸泡（30分鐘～1小時(shí)）。,（3）洗必泰溶液的毒性和刺激性小，殺菌能力強(qiáng), 用0.1％溶液浸泡銳刃器械(30分鐘)。 （4）碘伏：是碘與聚乙烯毗咯酮（PVP）的結(jié)合物，含碘1％，用于皮膚、粘膜的消毒，殺菌作用可保持2～4小時(shí)，對(duì)皮膚的暫存和常存細(xì)菌均有效果。（5） 0.5%過氧乙酸溶液:浸泡30分

20、鐘。適用于導(dǎo)管類、塑料類及有機(jī)玻璃類的消毒。,2.氣體熏蒸：,用有蒸格的容器，蒸格下放一量杯，按體積加入高錳酸鉀及40%甲醛溶液，熏蒸1小時(shí)即可達(dá)消毒目的（被服類）,3、紫外線消毒,室內(nèi)空氣及物體表面。,（三）手術(shù)后器械等物品的處理,1、一般無特殊污染的器械應(yīng)經(jīng)洗刷、清污、擦干送滅菌。2、銅綠假單胞菌感染、破傷風(fēng)、氣性壞疽傷口病人的布類、敷料、注射器等盡量一次性物品，用后焚燒；器械沖洗干凈用0.5%過氧乙酸溶液浸泡10~15分鐘或用

21、含有效氯2000~5000mg/L的消毒劑浸泡30分鐘。,3、一次性材料，如紗布、手套、一次性注射器等，使用后應(yīng)按醫(yī)用垃圾進(jìn)行無害化處理。,二、手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備,（一）手術(shù)人員的準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備,在手術(shù)室的更衣間，換穿清潔的鞋和衣褲，戴帽子、口罩。剪短指甲，清除甲緣的積垢。 帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩蓋住鼻孔，上衣的下擺放在褲腰內(nèi)。 手術(shù)當(dāng)天，原則上應(yīng)先參加無菌手術(shù)，其次是污染或感染的手術(shù)，最后給感染傷口

22、換藥。 手臂皮膚感染或上呼吸道感染者不應(yīng)參加手術(shù)。,2.手臂消毒法： 只能消除皮膚表面的細(xì)菌，不能完全消滅藏在深層的細(xì)菌；術(shù)中這些細(xì)菌會(huì)逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表面，故消毒后要戴消毒手套、穿無菌手術(shù)衣。,常用的消毒法有： 肥皂刷手法、滅菌王刷手法、碘伏刷手法等,肥皂刷手法：主要有兩個(gè)步驟，一是用肥皂進(jìn)行刷洗(反復(fù)刷洗三遍，總計(jì)10分鐘)，二是用化學(xué)消毒劑浸泡或涂抹。 兩側(cè)向上逐段交替刷洗，重點(diǎn)在甲緣、甲

23、溝和指間。②浸泡常用的浸泡液為 75％酒精或0．1％新潔爾滅，后者浸泡次數(shù)不能超個(gè)40次，浸泡時(shí)間為 5分鐘。浸泡的范圍應(yīng)超過肘上6cm。滅菌王的刷手法：是先清水洗手至肘上 10cm，用消毒刷蘸滅菌王 3～5ml，按上述方法刷洗3分鐘，流水洗凈，無菌毛巾擦干，滅菌王液涂抹手及前臂，皮膚干后穿手術(shù)衣，戴手套。,在緊急的情況下，可用 2.5％～4％碘酒涂抹手及前臂，干后用 75％酒精脫碘。先戴無菌手套，再穿手術(shù)衣。 無菌手術(shù)

24、后繼續(xù)下一手術(shù)，可不重新刷手，僅浸泡酒精5分鐘，也可滅菌王或碘伏擦手和前臂再傳手術(shù)衣；若前一次為污染手術(shù)則需重新刷手。,3.穿無菌衣和戴手套的方法：,（1）穿無菌手術(shù)衣：,提衣領(lǐng)兩端抖開手術(shù)衣,稍拋起兩手插人衣袖內(nèi)，兩臂前伸,由巡回護(hù)士幫助穿上,雙臂交叉提起腰帶后遞，讓護(hù)士系好,注意不要上抬超過雙肩,（2）戴無菌手套：未戴手套的手，只允許接觸手套的里面，已經(jīng)戴手套的手只能接觸手套的外面。用左手捏住手套套口翻折部，右手插入；戴好后右手指

25、插入左手套翻折部，幫左手插入手套，將翻折部翻蓋住手術(shù)衣袖口。,（二）病人手術(shù)區(qū)域的準(zhǔn)備,術(shù)前洗澡、更衣等一般性的清潔衛(wèi)生。術(shù)前手術(shù)區(qū)備皮 術(shù)區(qū)消毒：一般不應(yīng)小于切口周圍15 crn。皮膚消毒常用2.5%-3％碘酊涂擦皮膚一遍，待干后再用75％酒精脫碘兩次。 另一種方法是用0.5%碘伏消毒皮膚2遍。 嬰兒或敏感區(qū)域的皮膚，可0.05%碘伏和0.75%吡咯烷酮碘消毒； 植皮時(shí)，供皮區(qū)70%酒精消毒2-3次。,鋪無

26、菌單，只顯露手術(shù)切口所需最小皮膚區(qū)域，避免和盡量減少術(shù)中污染,三、手術(shù)進(jìn)行中的無菌原則,①肩以上、臍水平以下、背部、手術(shù)臺(tái)邊緣以下均是有菌地帶。 ②不可在手術(shù)者的背后傳遞器械和物品，墜落的物品不可檢回。③發(fā)現(xiàn)手套破裂或被污染，應(yīng) 立即更換；衣袖被污染時(shí)需加戴無菌套袖或更換手術(shù)衣。④ 術(shù)中需要更換位置時(shí)，一人后退一步，轉(zhuǎn)過身背對(duì)背地交換。⑤ 切口邊緣用大紗布?jí)|或手術(shù)巾遮蓋，并巾鉗或縫合固定。⑥切開或縫合皮膚之前，均需要70%酒精

27、再一次消毒皮膚。⑦切開空腔臟器前，先用紗布保護(hù)周圍組織，防止污染。 ⑧參觀的人員需換好清潔鞋帽、衣褲和口罩；參觀人數(shù)不宜超過2人，不可太靠近手術(shù)人員 ,不能站得太高和過多走動(dòng)。⑨ 手術(shù)室應(yīng)用良好的通風(fēng)裝置。,圍手術(shù)期處理,按照疾病的輕重緩急，外科手術(shù)可分為三種：（1）急癥手術(shù)（例如腸破裂，肝破裂，腹腔大出血）（2）限期手術(shù)（例如惡性腫瘤的根治性手術(shù)）（3）擇期手術(shù)（如一般的良性腫瘤切除，疝修補(bǔ)術(shù)）,一. 術(shù)前準(zhǔn)備,（一）、

28、一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備　 病人術(shù)前難免有恐懼、緊張、焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有顧慮。醫(yī)生應(yīng)從關(guān)懷鼓勵(lì)病人出發(fā)，就病情，實(shí)行手術(shù)的必要性及可能取得的效果，手術(shù)的危險(xiǎn)性及可能的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，向病人耐心細(xì)致的解釋清楚，使病人以積極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療。向家屬和單位負(fù)責(zé)人詳細(xì)介紹病情，取得他們的同意和信任，并嚴(yán)格認(rèn)真的履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)志愿書，麻醉志愿書，由本人或委托家屬簽署。,2、生理準(zhǔn)備 （

29、1）為手術(shù)后變化適應(yīng)性鍛煉：如練習(xí)床上大小便，在術(shù)前教會(huì)病人正確咳嗽咳痰方法。吸煙者術(shù)前兩周停止吸煙。（2）輸血補(bǔ)液：施行大手術(shù)做好血型和交叉配合試驗(yàn)。有水電失衡應(yīng)予矯正。（3）：預(yù)防感染：如及時(shí)處理齲齒或已發(fā)生的感染灶，避免和感冒病人接觸，據(jù)情況術(shù)前用抗菌素。,(4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充：手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前后的飲食限制，機(jī)體消耗增加，如攝入不足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合。因此，通過口服或靜脈途徑提供。（5）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1

30、2小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，1～2日開始，流質(zhì)低渣飲食，口服抗菌藥3天，術(shù)前一日用肥皂水灌腸。如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在手前一日及手術(shù)當(dāng)日晨行清潔洗腸。（6）手術(shù)前夜用鎮(zhèn)靜劑，避免經(jīng)期手術(shù)。術(shù)前排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長或盆腔手術(shù)還要行留置導(dǎo)尿，據(jù)需要要放置胃管。術(shù)前取下病人的義齒。,特殊準(zhǔn)備： 1、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良常出現(xiàn)低蛋白，如果蛋白測定值在30～35g/l，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。如蛋白低于30g/l,通過輸血漿，人

31、體白蛋白，以糾正低蛋白血癥。 2、腦血管病：圍手術(shù)期腦卒中不常見（一般＜1%，心臟手術(shù)為2～5%近期腦卒中者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。 3、心血管?。翰∪搜獕?60mmHg/100mmHg以下不必特殊處理。血壓過高者，做降壓處理后再行手術(shù)。 對(duì)伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。Goldman提出心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)CRIS。具體分級(jí)：1級(jí)0---5分，2級(jí)6---12分，

32、3級(jí)13---25分，4級(jí)≥26分。如果為4級(jí)，提示禁忌進(jìn)行擇期手術(shù)。,4、肺功能障礙 術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。有肺病史或預(yù)期行肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤切除術(shù)者，術(shù)前尤應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估。危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。無效咳嗽和呼吸道反射減弱，會(huì)造成術(shù)后分泌物貯留，增加細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。紅細(xì)胞增多癥可能提示慢性低氧血癥；PaO26.0

33、kPa(45mmHg),圍手術(shù)期肺并發(fā)癥可能增加，作相應(yīng)的處理再實(shí)施手術(shù)。,術(shù)前措施1. 停止吸煙2周,鍛煉深呼吸、咳嗽等；2. 用麻黃素、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎霧化吸入等；3. 哮喘者，口服地塞米松，減輕黏膜水腫；4.麻醉前給藥量要少，避免呼吸抑制和咳痰困難。,5、腎疾病　　麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。 腎功能損害程度

34、腎功能不良者，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時(shí)，都應(yīng)特別慎重。,,,6、糖尿病 　糖尿病人實(shí)施手術(shù)，其并發(fā)癥和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。(1)僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。 (2)口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上如果服長效降糖藥如氯磺丙脲，應(yīng)在術(shù)前2－3日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.

35、6～11.2mmol/L）較為適宜。(3)平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。 (4)伴有酮酸中毒的病人，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖，靜脈滴注胰島素控制血糖。,,,7、凝血障礙常規(guī)凝血試驗(yàn)陽性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。,,,二、術(shù)后處理（一）監(jiān)護(hù)1、術(shù)后醫(yī)囑　　包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和

36、治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。2、主要監(jiān)測生命體征，記錄出入量。有心肺或心梗危險(xiǎn)的病人應(yīng)予無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓。3、其它監(jiān)護(hù)4、體液平衡,,,（二）臥位和起床　　 全麻病人尚未清醒，平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防吸入氣管，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，去枕平臥12小時(shí)，防止腦脊液外滲致頭痛。休克病人應(yīng)取下肢抬高15°～20°，頭部和軀干抬高20&#

37、176;～30°的特殊體位。,原則上應(yīng)早期床上活動(dòng)，可減少肺部并發(fā)癥 術(shù)后1-2天下床活動(dòng)，改善全身血液循環(huán)和腸道蠕動(dòng)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。,,,（三）飲食和輸液：1、非腹部手術(shù) 視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)而定。2、腹部手術(shù) 待胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)2-3天可進(jìn)水、全流、半流質(zhì)飲食，7-9天可恢復(fù)普食。3. 靜脈輸液　　腸道手術(shù)病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多晶體。但過量又可導(dǎo)致肺水腫，估計(jì)恰當(dāng)?shù)妮斠毫渴种匾?/p>

38、。,（四）引流的管理 引流管多用于滲液較多者，視具體決定拔除時(shí)間。,（五）縫線拆除,頭面頸部4-5天，下腹會(huì)陰部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，根據(jù)病人的具體情況靈活掌握。 切口愈合分三類：（1）清潔切口為I類切口（2）可能污染切口為II類切口（3）污染切口為III類切口 切口的愈合也可分三級(jí)用甲級(jí)愈合、乙級(jí)愈合、丙級(jí)愈合表示。,（六）各種不適的處理,1、疼痛　疼痛會(huì)使病人不愿活動(dòng)

39、，呼吸表淺，易發(fā)生肺膨脹不全，妨礙肺分泌物的排除。疼痛也可致心動(dòng)過速和血壓升高，增加心臟負(fù)荷，促成心臟并發(fā)癥。常用的藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼。2、惡心、嘔吐　　常見原因是麻醉反應(yīng)，對(duì)胃腸及顱腦手術(shù)所引起的應(yīng)查明原因作針對(duì)性治療。,,,3 、腹脹　術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動(dòng)受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排除所致。如數(shù)日后仍未排氣無腸鳴音，可能是腸麻痹所致，需作進(jìn)一步檢查及處理。如腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，出現(xiàn)氣過水聲或金屬音者，是早

40、期腸粘連或其它原因引起的機(jī)械性腸梗阻，需進(jìn)一步檢查和處理。 4、呃逆 術(shù)后多為暫時(shí)性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手術(shù)后如出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染所致，需及時(shí)處理。 5、尿潴留 術(shù)后多見。,,,三、術(shù)后并發(fā)癥的處理（一）、術(shù)后出血：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，接扎線脫落，凝血障礙等，都是造成術(shù)后出血的原因。出血可發(fā)生在手術(shù)切口，空腔臟器及體腔

41、內(nèi)。（二）、術(shù)后發(fā)熱與低體溫： １、發(fā)熱　　是術(shù)后常見的癥狀。 2、低體溫　也是術(shù)后常見的癥狀。,,,（三）、術(shù)后感染1、傷口感染:表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛和觸痛，有分泌物，可伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理原則：根據(jù)情況做相應(yīng)處理。 2、肺不張，肺炎:老年人多見。3、腹腔膿腫和腹膜炎:表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。4、尿路感染:尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因。5、真菌感染:常發(fā)生在長期應(yīng)用廣