諾頓評(píng)分的評(píng)估和使用

1、諾頓評(píng)分的評(píng)估和使用,神經(jīng)外科 宋軍芳,學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,評(píng)估目的評(píng)估工具介紹評(píng)估周期評(píng)估方法,壓瘡可以預(yù)防嗎,美國(guó)臨床研究顯示,使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及采取相應(yīng)的預(yù)防措施,壓瘡發(fā)生率下降50%--60%,可以節(jié)省國(guó)家醫(yī)療開(kāi)支，減輕護(hù)理活動(dòng),早期干預(yù)是關(guān)鍵，一旦發(fā)生皮膚問(wèn)題，要解決它是極其困難的,適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

2、NORTON評(píng)分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表---- NORTON評(píng)分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表---- NORTON評(píng)分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表---- NORTON評(píng)分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表----

3、 NORTON評(píng)分,適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表---- NORTON評(píng)分,適用于神經(jīng)科的壓瘡評(píng)估表---- NORTON評(píng)分,,,過(guò)敏性皮損,皮膚表皮細(xì)薄、表皮層鎖水功能差、天生敏感、皮膚抵抗力下降、長(zhǎng)期服用刺激性藥物,天氣變化、情緒緊張、接觸或食用不適應(yīng)物質(zhì)引起,皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛、癢，脫皮膚、脫水現(xiàn)象,

4、過(guò)敏癥,敏感,成因,,過(guò)敏性皮膚,干燥皮膚,,健 康,,,,,,,較強(qiáng)的身體活動(dòng)能力及勞動(dòng)能力,能夠適應(yīng)環(huán)境變化各種生理刺激以及致病因素對(duì)身體的作用,軀體健康,抵抗力強(qiáng),臟器無(wú)疾病身體發(fā)育良好體形均勻,,,,,,狀,養(yǎng),態(tài),VEGETATIVE STATE,營(yíng),營(yíng)養(yǎng)良好：黏膜紅潤(rùn)、皮膚光澤、彈性良好，肌肉結(jié)實(shí)，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中。,營(yíng)養(yǎng)中等：介于兩者之間,營(yíng)養(yǎng)不良：皮膚黏膜干燥、彈性、降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無(wú)力，肋間隙、

5、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。,,定向力,指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。前者稱為對(duì)周圍環(huán)境的定向力，后者稱為自我定向力。,,,是對(duì)外界刺激缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，即使對(duì)自己有密切利害關(guān)系的事情也是如此?；颊邔?duì)周圍發(fā)生的事漠不關(guān)心、無(wú)動(dòng)于衷，面部表情呆板，內(nèi)心體驗(yàn)貧乏。,淡漠,,定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，注意力渙散，常有豐富的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，形象生動(dòng)逼真的錯(cuò)覺(jué)可引起恐懼、外逃或傷人行為，夜間加重。,譫

6、妄,昏迷,,意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。,,睡眠狀態(tài)延長(zhǎng)，呼喚或推動(dòng)患者可醒，能正確回答問(wèn)題，刺激消失再次入睡,嗜睡,,格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分(GCS),,,,什么是依從性？,也稱順從性、順應(yīng)性,指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為,習(xí) 慣稱病人“合作”;反之則稱為非依從性。,,動(dòng) 脈 栓 塞,原因：栓子形成：（血栓、動(dòng)脈硬化斑塊、細(xì)菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、

7、異物（如彈片）、折斷的導(dǎo)絲、導(dǎo)管、羊水和脂肪等）。,臨床表現(xiàn)：早期癥狀為間歇性跛行、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位肢體慢性缺血時(shí)，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠(yuǎn)端壞疽和潰瘍。,,多 發(fā) 性 硬 化,原因：是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病。,臨床表現(xiàn)：肢體無(wú)力

8、 感覺(jué)異常,,評(píng) 估 方 法,患者年齡、其原發(fā)病持續(xù)時(shí)間、治療效 果，詢問(wèn)日常飲食結(jié)構(gòu)、每日二便排泄情況,1問(wèn),觀察患者意識(shí)、皮膚情況，觀察二便控制情況,2視,檢查患者皮膚彈性、潮濕情況、及肢體在平面 上的移動(dòng)及活動(dòng)能力,3查,分析討論患者的主要問(wèn)題及其NORTON分 值；并判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性（低、中、高）,4論,結(jié) 果 判 斷,13分以下,評(píng)分14-18,評(píng)分19-23,評(píng)分24-25，,NORTON量

9、表總分36分，最低9分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越高,提示有風(fēng)險(xiǎn),中等風(fēng)險(xiǎn),較高風(fēng)險(xiǎn),很高風(fēng)險(xiǎn),風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估,使用NORTON評(píng)分的意義不只是給個(gè)評(píng)分記錄一下，而是行動(dòng)的號(hào)角,根據(jù)評(píng)分采取針對(duì)性的預(yù)防措施才是目標(biāo)所在,參考評(píng)分說(shuō)明認(rèn)真評(píng)分,高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知,,,護(hù)士及時(shí)將壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知患者及其家屬/做好宣教/簽名,量表的評(píng)估周期,入院后2h內(nèi)進(jìn)行,,適合的評(píng)估對(duì)象,,根據(jù)量表要求進(jìn)行評(píng)估,,病情變化時(shí)評(píng)估,,收治患者的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作,2

10、4-25分，每周三評(píng)估 19-23分，每周三、六評(píng)估 14-18分，每日評(píng)估 ≤13分，每班評(píng)估,臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、手術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、病危病重、意識(shí)不清等患者,病情加重或好轉(zhuǎn)時(shí),危險(xiǎn)評(píng)估的建議,病 例 分 析,病 例 分 析,總分17分,,提示較高風(fēng)險(xiǎn)，每日評(píng)估一次,,根據(jù)壓瘡護(hù)理指南給予相應(yīng)的護(hù)理,此病人采取的具體護(hù)理措施,有人做過(guò)這樣的調(diào)查,,,,如果存在壓瘡危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%發(fā)生

11、PU,采取措施的病人只有38.2%病人會(huì)發(fā)生PU,通過(guò)培訓(xùn)、宣教、病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的指南指導(dǎo)使用，PU發(fā)生率可降至11.5%,評(píng)估表只是一種輔助工具，它可能適用于大多數(shù)情況下，但不一定適用于每個(gè)病人，護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合壓瘡評(píng)分并考慮病人自身的個(gè)體情況及自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。,,,,A,護(hù)理人員應(yīng)掌握相應(yīng)的知識(shí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，否則不同護(hù)士對(duì)同一病人評(píng)估的分?jǐn)?shù)相差甚遠(yuǎn)，就不能為病人提供一致的連續(xù)性服務(wù)。,,,,B,在評(píng)估過(guò)

12、程中，如果病人在同一評(píng)分項(xiàng)目中有兩種以上的得分，這種情況下，按最低得分計(jì)算。,,,,C,對(duì)高危病人及時(shí)告知患者、家屬并簽名，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，由護(hù)工或家屬執(zhí)行的生活照料，護(hù)士必須每日督導(dǎo)、檢查，不正確的及時(shí)糾正。,,,,D,注 意 事 項(xiàng),住院期間病情加重者2h內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)計(jì)分進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。,,,,E,從ICU轉(zhuǎn)至普通病房等轉(zhuǎn)科時(shí)，當(dāng)班護(hù)士之間需要交接記錄，NORTON計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。,,,,F,沒(méi)有一種評(píng)估表是完