主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵調(diào)節(jié)

1、主動(dòng)脈氣囊反搏機(jī)操作,,顯示屏幕：含所有功能按鍵,球囊氣體連接插座,電力指示燈,電源開關(guān),手柄及置物凹槽,輸出/輸入訊號(hào)插座,記錄器,FLASH CARD插孔MODEM插座,AC電源,外形及前端面板,,,,,,,,,,,,綠燈亮表示交流電已連接,琥珀色燈亮表示蓄電池正在充電,電源插座位置,開機(jī)前步驟,確認(rèn)交流電源是否連接。,,,,,,1。提起控制桿。,冷凝水集水瓶在氦氣瓶后面。提起氦氣瓶可取出。,盡量不要拆卸,2。提起氦氣瓶。3

2、。逆時(shí)針旋出空氦氣瓶。4。順時(shí)針旋入新的氦氣瓶。,,,,,,,,氦氣瓶更換,1。提起控制桿。,冷凝水集水瓶在氦氣瓶后面。提起氦氣瓶可取出。,氦氣瓶更換,,,訊號(hào)輸入,使用Phone-Phone訊號(hào)連接線接收由Bedside Monitor傳輸過(guò)來(lái)的ECG和AP訊號(hào)，波形分別以綠色及紅色顯示于屏幕上第一及第二條波形軌道上。,直接接收由病人身上傳輸過(guò)來(lái)的ECG和AP訊號(hào)，經(jīng)主機(jī)前級(jí)放大器放大后波形分別以綠色及紅色顯示于屏幕上第一及第二條波

3、形軌道上。,,,,,,IAB導(dǎo)管帶顏色標(biāo)記的接頭，插入機(jī)器自動(dòng)測(cè)知不同的球囊容量，杜絕過(guò)度充氣。,,,,,,,球囊連接頭插孔,心電信號(hào)選擇,血壓信號(hào)選擇,操控模式選擇,充氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié),警報(bào)處理,泵開關(guān),打印,充氣量調(diào)節(jié),輔助比率調(diào)節(jié),觸發(fā)模式選擇,心律失常識(shí)別,功能鍵,壓力游標(biāo)調(diào)節(jié),放氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié),屏幕凍結(jié),幫助,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,控 制 功 能 鍵,現(xiàn)用ECG道程,顯示血壓范圍,心率,收縮壓,反搏壓,舒

4、張壓,平均壓,球囊充氣量,氦氣余量,屏 幕 訊 息,警報(bào)信息,幫助和狀態(tài)信息,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,快速上機(jī)“HEART”法則,H-----HELIUM（氦氣） E-----ECG（心電圖） A-----AP（動(dòng)脈血壓） R-----RESET（球囊氣量設(shè)置） RATIO （反搏比率） T-----TRIGGER（觸發(fā)模式） TIMING（充放氣時(shí)機(jī)

5、）,,,,,,,,工作設(shè)置,,工作條件,AUTOPILOT OPERATOR模式控制鍵,,AUTOPILOT工作模式：此模式為機(jī)器內(nèi)設(shè)模式，當(dāng)選擇此模式時(shí)，機(jī)器將自行選擇和改變心電圖和動(dòng)脈壓的信號(hào)來(lái)源、觸發(fā)模式以及充放氣時(shí)機(jī)，以便獲得最佳的反搏效果OPERATOR工作模式：當(dāng)選擇了此模式后，使用者可以控制機(jī)器上的許多功能，包括心電圖和動(dòng)脈壓的信號(hào)來(lái)源、觸發(fā)模式以及充放氣時(shí)機(jī),操作模式選擇,H-----HELIUM（氦氣） E--

6、---ECG（心電圖） A-----AP（動(dòng)脈血壓） R-----RESET（球囊氣量設(shè)置） RATIO （反搏比率） T-----TRIGGER（觸發(fā)模式） TIMING（充放氣時(shí)機(jī)）,機(jī)器自動(dòng)選擇最佳的信號(hào)來(lái)源,機(jī)器自動(dòng)調(diào)整,,,,,,,,,AUTOPILOT模式,,,氦 氣 供 應(yīng),安裝氦氣瓶；打開減壓閥；如左圖屏幕右下方顯示氦氣余量。,H,心電圖是綠色波，以白色部分突

7、出充放氣時(shí)間動(dòng)脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時(shí)間球囊壓是藍(lán)色波,以mmHg為單位,,,,波 形 顯 示,心電圖輸入訊號(hào)選擇鍵,ECG訊號(hào)來(lái)源可由病患身上或是由bedside monitor上傳導(dǎo)過(guò)來(lái)兩種選擇方式，查看在ECG SELECT按鍵上LED燈，亮的是SKIN或是MONITOR即可知現(xiàn)在正使用那一種訊號(hào)來(lái)源。,ECG選擇鍵,,,E,血壓訊號(hào)來(lái)源選擇鍵,AP訊號(hào)來(lái)源可由病患身上經(jīng)壓力傳感器或是由bedside mo

8、nitor上傳導(dǎo)過(guò)來(lái)兩種選擇方式，查看在AP SELECT按鍵上LED燈，亮的是XDUCER或是MONITOR即可知現(xiàn)在正使用那一種訊號(hào)來(lái)源。,AP選擇鍵,,,A,,充氣量調(diào)節(jié),球 囊 充 氣 量,R,1:1， 1:2， 1:4， 1:8,,輔 助 比 率,R,觸發(fā)模式選擇鍵,觸 發(fā) 模 式,,規(guī)范型觸發(fā),峰值觸發(fā),房顫觸發(fā),心室起搏觸發(fā),心房起搏觸發(fā),血壓觸發(fā),內(nèi)置觸發(fā),T,,,,,,,,Pattern,,機(jī)器預(yù)設(shè)的觸發(fā)模式.

9、電腦會(huì)自動(dòng)分析偏正向或偏負(fù)向的QRS復(fù)合波，并根據(jù)其高度、寬度以及斜率計(jì)算出觸發(fā)點(diǎn)。其R波寬度必須介于25-135msec之間。較為寬大的QRS復(fù)合波可能不被識(shí)別。其節(jié)律脈沖波自動(dòng)排出。,觸發(fā)模式,Peak,,電腦會(huì)自動(dòng)分析偏正向或偏負(fù)向的QRS復(fù)合波，并根據(jù)其高度以及斜率計(jì)算出觸發(fā)點(diǎn)。此模式較適合寬大的QRS復(fù)合波，其節(jié)律脈沖波自動(dòng)排出。病患心率較快時(shí)亦適用此模式。,觸發(fā)模式,A-FIB,,電腦以Peak觸發(fā)模式相同的方式分析QRS

10、復(fù)合波。在此模式中操作者無(wú)法控制放氣節(jié)點(diǎn)，電腦偵測(cè)到R波后馬上自動(dòng)排氣。適用于R波到R波間隔不規(guī)則者。節(jié)律脈沖波自動(dòng)排出。,觸發(fā)模式,V Pace,,電腦以心室節(jié)律脈沖波為觸發(fā)訊號(hào)，此模式僅適用于使用100%心室起搏器者。,觸發(fā)模式,A Pace,,電腦以心房節(jié)律脈沖波為觸發(fā)訊號(hào)，此模式僅適用于裝置心房起搏器者。,觸發(fā)模式,AP,,電腦以心臟收縮時(shí)動(dòng)脈壓力波上升斜率為觸發(fā)訊號(hào)。當(dāng)ECG信號(hào)中斷或受到干擾時(shí)可選擇此模式。,觸發(fā)模式,Int

11、ernal,觸發(fā)模式,,球囊的充氣和排氣由電腦預(yù)設(shè)的速率控制，而不以病人心臟活動(dòng)情形為考量。此模式僅適用于無(wú)心臟輸出及無(wú)ECG時(shí)。觸發(fā)頻率設(shè)定在1:1，每分鐘80下心拍方式觸發(fā)球囊運(yùn)作，并可在40－120范圍內(nèi)調(diào)整。此模式需按操作鍵二次方可確定執(zhí)行此功能。,,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?,根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié)（1:2輔助）,充氣時(shí)機(jī)調(diào)節(jié)鍵,放氣時(shí)機(jī) 調(diào)節(jié)鍵,充、放氣調(diào)節(jié)鍵,,,EKG,充氣與排氣時(shí)間,正確的充氣期開

12、始于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)，相當(dāng)于心電圖T波的后半部分，即在主動(dòng)脈壓雙重波的缺口（圖1），如果監(jiān)測(cè)撓動(dòng)脈壓，則充氣點(diǎn)應(yīng)于雙重波前30-40 ms，監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈壓，則充氣點(diǎn)應(yīng)于雙重波前120ms。正確的排氣期應(yīng)在等容收縮期,開始于主動(dòng)脈瓣開放前瞬間，相當(dāng)于心電圖R波時(shí)觸發(fā)。,充放氣時(shí)機(jī)的調(diào)整主要是觀察機(jī)器以1:2比率反搏時(shí)的血壓波形。1。PDP點(diǎn)是否高于PSP點(diǎn)10mmHg的壓力值以上。（虛線①）2。PSP點(diǎn)是否略高于APSP點(diǎn)。（虛線②）

13、3。PAEDP點(diǎn)是否略高于BAEDP點(diǎn)。（虛線③）,PSP,,PDP,,APSP,,PAEDP,,BAEDP,,,,,,,①,②,③,,此波谷由充氣鍵控制,,此波谷由放氣鍵控制,,,PDP 應(yīng)大于PSP （PDP>PSP）除非:,1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量2. 導(dǎo)管位置太低3. 嚴(yán)重低血容量4. 球囊充氣量太小,,,PSP,,,PDP,,充氣過(guò)早,,血流動(dòng)力學(xué)影響,1.主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉2.每搏量/心輸出

14、量減少3.前負(fù)荷和耗氧量增加 4.存在左向右房或室分流，將加重分流量,充氣過(guò)晚,,血流動(dòng)力學(xué)影響,1.減少了舒張期加壓時(shí)間，使 冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間縮短2.降低了灌注壓,正確放氣時(shí)機(jī): APSP< PSPBAEDP < PAEDP,放氣過(guò)早,,,血流動(dòng)力學(xué)影響,1.排氣過(guò)早，球囊在等容收縮前就開始排 氣 ，形成的壓力突降發(fā)生在生理的舒 張期末的主動(dòng)脈壓最小值到來(lái)之前，二 者在時(shí)間上脫節(jié)，

15、使球囊完全起不到降 低氧耗、減輕后負(fù)荷的作用2.而因球囊排氣，體積減少引起的壓力突降，降低了冠狀動(dòng)脈充盈量和有效灌注時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頸動(dòng)脈和冠脈逆流，引發(fā)心絞痛。,放氣過(guò)晚,,,血流動(dòng)力學(xué)影響,1.排氣過(guò)晚，球囊充氣狀態(tài)維持到射血期， 動(dòng)脈舒張末壓較高，延遲了主動(dòng)脈瓣 開放時(shí)間，延長(zhǎng)了等容收縮時(shí)間2.增加了心臟射血的后負(fù)荷，搏出量大大 減 少，心肌耗氧量增加。,監(jiān)護(hù)及護(hù)理,監(jiān)護(hù)護(hù)理人員的任務(wù),進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)

16、球囊反搏支持治療病人的臨床情況一般都非常危重，隨時(shí)都可能迅速發(fā)生變化，所以需要24小時(shí)不間斷的監(jiān)護(hù)。,監(jiān)護(hù)人員不但要精通基本理論知識(shí)，還要精通在治療過(guò)程中可能發(fā)生的各種問題的觀察和處理方法。,醫(yī)生和護(hù)士非常有必要向病人及其家屬簡(jiǎn)單、概括地解釋主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療相關(guān)的問題，例如治療的目的、反搏的原理、主機(jī)的功能等。這種解釋有助于消除他們對(duì)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的恐懼。心理護(hù)理也非常重要。病人可能因?yàn)樵谧约旱闹鲃?dòng)脈內(nèi)存在一個(gè)治療裝

17、置而感到困惑和不適，還可能為其他問題而焦慮。為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。在條件允許的情況下可以給予一些鎮(zhèn)靜藥。,在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管向主動(dòng)脈送入的過(guò)程中，由于主動(dòng)脈對(duì)迷走神經(jīng)的剌激會(huì)引起心率減慢，并且持續(xù)時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)。,建議：一般應(yīng)用阿托品就可以解決。,插管后管理,當(dāng)球囊反搏開始以后，要注意外周動(dòng)脈搏動(dòng)，并且與治療前的動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行比較，記錄在案。按照無(wú)菌原則對(duì)插管部位進(jìn)行包扎處理，并且將反搏導(dǎo)管固定在病人的大

18、腿上，以防止脫位。強(qiáng)調(diào)病人絕對(duì)臥床。插管側(cè)大腿彎曲不能超過(guò)30°角，更不能坐起來(lái)。,并 發(fā) 癥,主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或撕裂 栓塞 動(dòng)脈血管阻塞 血小板減少癥 局部感染 廣泛感染,對(duì)整個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，記錄測(cè)量病人的血壓、心率、心律和所有臨床表現(xiàn)，盡早地發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。,在一線進(jìn)行監(jiān)護(hù)的醫(yī)護(hù)人員的最主要的任務(wù)之一就是密切觀察病人是否會(huì)出現(xiàn)以上各種情況，以便及時(shí)進(jìn)行處理。,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)病人出現(xiàn)的每一個(gè)臨床表現(xiàn)尤其

19、是疼痛有所警覺。例如，突然的后背部疼痛、側(cè)肋部疼痛、睪丸疼痛（男性）均提示主動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，應(yīng)當(dāng)馬上引起懷疑，立即停止放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管并且做進(jìn)一步的檢查。,某些心律失常的存在也會(huì)影響反搏支持的效果，例如心房纖顫、室上性心動(dòng)過(guò)速以及其他一些混亂無(wú)序的心律失常，這些心律失常都必須得到一定的控制才能使主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的效果達(dá)到滿意的程度。竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)心室率110次/分時(shí)同樣也不能獲得滿意的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏效果。,腎功能的保護(hù),

20、球囊反搏支持后腎功能可能會(huì)有所改善，這是心排血量改善所產(chǎn)生的結(jié)果。但也可能造成腎功能損害，例如腎臟血栓栓塞、主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管進(jìn)入腎動(dòng)脈或者腎動(dòng)脈阻塞。 因此在每日的監(jiān)護(hù)中應(yīng)當(dāng)包括檢查尿常規(guī)、有關(guān)的腎功能測(cè)試。當(dāng)尿潛血或者血尿素氮和肌酐升高，活動(dòng)性出血或者貧血，均應(yīng)當(dāng)警惕。,主動(dòng)脈血管并發(fā)癥的預(yù)防,在插管完畢以后一定要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血管遠(yuǎn)端的體征和癥狀，檢查判斷是否出現(xiàn)外周動(dòng)脈血管栓塞。 如果發(fā)生球囊破裂應(yīng)當(dāng)立即停止進(jìn)行主動(dòng)

21、脈內(nèi)球囊反搏支持治療，直到將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管拔出。,預(yù)防出血、血腫和血小板減少癥,預(yù)防出血、血腫和血小板減少癥也是監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)。當(dāng)球囊反搏導(dǎo)管插管完成以后，立即在插管部位加壓包扎，每24小時(shí)更換一次敷料，或者在必要時(shí)隨時(shí)更換。如果從一開始就進(jìn)行抗凝治療，則要警惕出血。定期做凝血方面的化驗(yàn)。病人的部分凝血激酶時(shí)間一般被控制在正常時(shí)間的1.5-2倍。血小板計(jì)數(shù)同樣也應(yīng)當(dāng)受到密切監(jiān)測(cè)，一般不低于150×109/L。病人每日應(yīng)當(dāng)

22、檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。,預(yù) 防 感 染,在與病人接觸前常規(guī)洗手是基本原則。按照無(wú)菌原則進(jìn)行傷口換藥。常規(guī)給予抗生素治療，包括預(yù)防性用藥。密切注意病人的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高。反搏導(dǎo)管插管處每日應(yīng)當(dāng)換藥，當(dāng)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、壓痛和有分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮感染可能。,預(yù)防反搏導(dǎo)管移位和連接脫落,球囊反搏導(dǎo)管和主機(jī)與病人相連接以后要保持一定的松馳程度，以免造成連接斷開。如發(fā)生，應(yīng)當(dāng)立即清潔消毒，并重新連接。病人插管部位以下的部分

23、必須稍微限制一下。在病人翻身時(shí)監(jiān)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助病人保持插管部位腿的姿勢(shì)與球囊反搏導(dǎo)管保持平行，以避免發(fā)生導(dǎo)管打折。防止球囊反搏導(dǎo)管移位，病人床頭抬高不要超過(guò)30°，因?yàn)椴∪讼虿骞懿课磺胺角扒苿?dòng)就有可能造成主動(dòng)脈內(nèi)球囊導(dǎo)管打折。對(duì)于不能安靜的病人可以給予鎮(zhèn)靜藥物治療。,治療過(guò)程中反搏效果的判斷,注意球囊反搏的充放氣時(shí)機(jī)與病人自身血流動(dòng)力學(xué)之間的協(xié)調(diào)。這種協(xié)調(diào)可以通過(guò)對(duì)主動(dòng)脈壓力波形變化來(lái)判斷。主動(dòng)脈壓力波形反映真正

24、的心動(dòng)周期，而床旁監(jiān)測(cè)的橈動(dòng)脈壓力波形反應(yīng)延遲,不太合適的反搏也可能與心電圖描記不清有關(guān)，或者是因?yàn)榍蚰曳床珜?dǎo)管內(nèi)阻塞和進(jìn)氣?？赏ㄟ^(guò)更換胸部心電圖電極片、電纜線或者改變導(dǎo)聯(lián)來(lái)加以糾正。導(dǎo)管的阻塞可以通過(guò)推注鹽水或者更換導(dǎo)管解決。在導(dǎo)管內(nèi)任何氣體均應(yīng)當(dāng)及時(shí)排除。每隔2-4小時(shí)檢查一次主機(jī)內(nèi)氣體的狀態(tài)。不斷沖洗導(dǎo)管。當(dāng)病人心率超過(guò)130次/分時(shí)，反搏壓的增加可以通過(guò)減少反搏輔助比例來(lái)達(dá)到（從1:1減到1:2）。,通過(guò)球囊反搏中主動(dòng)脈壓力

25、波形的變化可判斷病人的心室功能狀態(tài)。當(dāng)病人心臟功能好，僅僅是因?yàn)轭B固性的心絞痛而進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療時(shí)，病人的收縮壓力波峰就有可能比反搏壓力波峰高。如果自主的壓力波峰小，同時(shí)伴有高大的反搏波峰，說(shuō)明心臟自主的每搏心排量明顯低于球囊的容積，也就是說(shuō)此時(shí)左心室功能差。,脫 機(jī),指標(biāo)： 病人在很低的輔助條件下 肺毛細(xì)血管楔入壓小于18mmHg， 心臟指數(shù)大于2.2L/(min.m2)， 主動(dòng)脈的收縮壓應(yīng)

26、當(dāng)大于90 mmHg。,方法1：逐步地、有秩序地減少反搏的輔助比例，從1:1減少到1:2最終到1:4。這種按照輔助比例進(jìn)行脫離的方法可以降低球囊表面形成凝血塊的發(fā)生率。如果在1:4比例輔助下病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管的指征。,方法2：逐漸減少球囊的容積，而不是減少反搏比例。采用這種方法的醫(yī)生認(rèn)為這樣更加接近生理要求，心臟逐漸地恢復(fù)它的循環(huán)做功負(fù)擔(dān)。注意不能把球囊的容積減到很低，一般減至20ml就可

27、以考慮拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管。,應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療的病人經(jīng)常還同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥和呼吸機(jī)。在實(shí)際工作中一般建議在情況允許的條件下將這些藥物減少到比較低的水平，或者調(diào)整到開始能夠替代球囊反搏治療的水平，一旦在拔出球囊反搏導(dǎo)管的過(guò)程中及其以后病人的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)不平穩(wěn)，醫(yī)生還可以利用這些藥物進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)救，例如逐漸增加硝普鈉或者腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的用量，以減輕后負(fù)荷。,逐漸減少抗凝劑的應(yīng)用，在拔出主動(dòng)脈內(nèi)球囊

28、反搏導(dǎo)管前4小時(shí)停止用肝素，這樣可以將出血的危險(xiǎn)性減少到最小。,對(duì)于呼吸機(jī)的問題，一般建議在病人循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)、血?dú)夥治稣l件下，先拔出氣管插管。因?yàn)樵趯?shí)際工作中發(fā)現(xiàn)病人對(duì)拔出氣管插管感受到非常懼怕，反應(yīng)強(qiáng)烈，這時(shí)病人容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的波動(dòng)，球囊反搏可以作為一種支持手段。另外，球囊反搏導(dǎo)管的拔出過(guò)程比氣管插管的拔出過(guò)程平靜和穩(wěn)定。,病人不能耐受脫離球囊反搏治療的表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、肺毛細(xì)血管楔入壓升高、心排血量下降

29、、動(dòng)脈血氧分壓或者血氧飽和度降低、尿量減少、意識(shí)模糊、心前區(qū)疼痛、心電圖ST段或者T波改變、出現(xiàn)新的心律失常、四肢皮膚濕冷等。監(jiān)護(hù)人員應(yīng)該立即將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比例轉(zhuǎn)到1:1，或者增加主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的容積，并且恢復(fù)原有的治療。這種情況一般常見于內(nèi)科治療尚沒有解決缺血問題時(shí)。,停機(jī)以后按照無(wú)菌要求操作，剪開固定線，將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管和血管鞘一同拔出。拔出后不急于壓迫止血，先讓血液從孔洞向外排出3-4個(gè)心動(dòng)周期，將可能存在的血塊沖