氣管導管拔管的專家共識

1、氣管導管拔管的專家共識（2014）2015021107:18來源：編輯：麻曉點擊:534氣管導管拔管的專家共識馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負責人），劉進，張富軍、易杰、姜虹、高學（執(zhí)筆人）、鮑紅光、薛張綱氣管導管的拔管是麻醉過程中一個非常關鍵的階段，盡管拔管相關并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過去20余年，由于各國困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插

2、管相關并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時期氣管拔管相關嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率并無明顯改變。由于詢證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對滯后。與困難氣管插管的識別和處理相比，麻醉醫(yī)生對氣管拔管重要性的認識常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對氣管拔管的困難程度和風險評估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關并發(fā)癥的常見原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥，提高的安全性。一、初步計劃氣管拔管主要包括四個階段：

3、①初步計劃；②拔管準備；③實施拔管；④拔管后處理（圖1）。初步拔管計劃應該在麻醉誘導前制定，并于拔管前時刻保持關注。該計劃包括對氣道和危險因素的評估。大體上氣管拔管分為“低風險”和“高風險”兩大類。1.氣道拔管危險因素的評估（1）氣道危險因素A.困難氣道病人：誘導期間已預料的和未預料的，以及手術過程中可能會加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。B.圍術期氣道惡化：插管時氣道正常，但在圍手術期發(fā)生變化。例如，

4、解剖結(jié)構的改變、出血、血腫、手術或創(chuàng)傷導致的水腫以及其他非手術因素。甲狀腺手術、頸動脈剝離術、口腔頜面外科手術、頸深部感染、頸椎手術、血管性水腫、后顱窩手術、氣管切除術以及長期氣管插管的病人需要特別注意，因為拔管后再次氣管插管往往比第一次插管更加困難，且常常合并面罩通氣困難。C.氣道操作受限制：插管時氣道在可操作范圍內(nèi)，術后因為各種固定裝置導致氣道操作困難或無法進行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸

5、椎固定等）。（2）一般危險因素：病人的整體情況也需要引起關注，它們可能使拔管過程變得復雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。（3）手術的特殊要求：部分手術要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動?？人院驮陝涌梢允轨o脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術的效果甚至造成手術失??；心血管系統(tǒng)的改變可導致嚴重的心肌缺血。（4）人為

6、因素：工具準備不充分、缺乏經(jīng)驗或助手以及與病人溝通障礙等。2.氣管拔管的分類根據(jù)氣管拔管危險因素的評估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風險”和“高風險”拔管。取，同時可以為進一步氣道處理爭取時間。（2）體位：尚無證據(jù)表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會引起軟組織損傷，理想情況應該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那

7、些口咽部存在分泌物、血液及手術碎片污染的病人。對于氣道內(nèi)存在血液的病人，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時應更加小心。進行下呼吸道吸引時，可使用細的支氣管內(nèi)吸痰管。（4）肺復張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復張措施可暫時性地減少肺不張的發(fā)生，但對術后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時放松氣管導管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導管可產(chǎn)生一個正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。（5）牙墊：

8、牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導管導致氣道梗阻。在氣管導管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導管周圍流出，避免了氣道內(nèi)極度負壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。（6）拔管時機：根據(jù)拔管時機可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來說更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動力學的波動，但是可增加上呼吸道梗阻的機率。深麻醉拔管是一

9、種更高級的技術，常應用于氣道容易管理且誤吸風險較低的病人。2.“低風險”拔管：盡管所有的拔管都有風險，但是對于那些二次插管沒有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管?！暗惋L險”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。3.“高風險”拔管：“高風險”拔管主要用于已證實存在氣道或全身危險因素，以致無法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。“高風險”拔管的關鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級技術可以克服絕大多數(shù)困難；

10、如果考慮無法安全拔管，則應延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_。任何技術都可能存在風險，熟練程度和經(jīng)驗至關重要。（1）相對安全拔管A.清醒拔管：“高風險”病人的清醒拔管在技術上同“低風險”病人沒有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風險”病人，例如有誤吸風險、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術可能對病人更有利。B.瑞芬太尼輸注技術：氣管導管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動以及血流動力學的波動。對于顱腦手術、頜面手術、整形手術以及嚴重

11、心腦血管疾病的病人，應避免這些反應的發(fā)生。輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應，并能使病人在耐管的情況下，意識完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術中繼續(xù)使用或拔管時即刻使用。成功的關鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。C.喉罩替換技術：使用喉罩替換氣管導管，可以建立一個生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來自口腔的分泌物和血