邵逸夫醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表

1、Comment[S1]:→口服舌下含化→靜脈肌肉皮下腹腔脊柱注射→靜脈滴注→鼻腔眼部灌腸肛門吸入給藥→其他給藥途徑浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院SirRunRunShawHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)ClinicalTrialInstitution13邵逸夫醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表邵逸夫醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表（該文件無(wú)需打印，僅供填寫正式臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表參考）（該文件無(wú)需打印，

2、僅供填寫正式臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表參考）申請(qǐng)科室：試驗(yàn)項(xiàng)目名稱方案編號(hào)臨床試驗(yàn)批件號(hào)□有□無(wú)試驗(yàn)藥物名稱適應(yīng)癥給藥途徑試驗(yàn)藥物注冊(cè)分類□中藥、天然藥物(類)□化學(xué)藥物（類）□生物制品（類）□放射性藥物□進(jìn)口藥物□其它（請(qǐng)精確勾選并寫明幾類）（請(qǐng)精確勾選并寫明幾類）試驗(yàn)藥物劑型（詳參第（詳參第3頁(yè)附件）頁(yè)附件）試驗(yàn)藥物規(guī)格研究?jī)?nèi)容（可多選）（可多選）□藥學(xué)研究□藥理學(xué)研究□安全性研究□臨床研究Ⅰ□臨床研究Ⅱ□臨床研究Ⅲ□臨床研究Ⅳ□仿制藥一致性評(píng)

3、價(jià)研究□生物等效性研究□人體藥代動(dòng)力學(xué)研究□其它（請(qǐng)務(wù)必精確勾選）（請(qǐng)務(wù)必精確勾選）國(guó)際多中心□是□否試驗(yàn)中心數(shù)試驗(yàn)期限（XXXXXXXX年XXXX月XXXXXXXX年XXXX月）月）方案設(shè)計(jì)總例數(shù)本機(jī)構(gòu)病例數(shù)中心組長(zhǎng)單位□有□無(wú)試驗(yàn)藥物生產(chǎn)廠家(請(qǐng)?zhí)顚懝就暾Q請(qǐng)?zhí)顚懝就暾Q)生物樣本測(cè)定單位(請(qǐng)?zhí)顚懝就暾Q請(qǐng)?zhí)顚懝就暾Q)申辦方(請(qǐng)?zhí)顚懝就暾Q請(qǐng)?zhí)顚懝就暾Q)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話CRO□有(請(qǐng)?zhí)顚懝就暾Q請(qǐng)?zhí)?/p>

4、寫公司完整全稱)□無(wú)監(jiān)查員姓名聯(lián)系電話（手機(jī)號(hào)）（手機(jī)號(hào)）PI（簽名）（簽名）（本人簽名）（本人簽名）PI委托負(fù)責(zé)人（簽名）（簽名）（本人簽名）（本人簽名）其他研究者（簽名）（簽名）（本人簽名）（本人簽名）主要研究者正在開展的和已經(jīng)完成的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目在研項(xiàng)（招募中項(xiàng)）完成項(xiàng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院SirRunRunShawHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)Clinical