第七節(jié) 胸腔積液

1、第七節(jié) 胸腔積液,胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，胸膜腔和其中的液體并非處于靜止?fàn)顟B(tài)。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusions，簡(jiǎn)稱胸水）。,一、病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加

2、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙,人類胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O),壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜,,,,,,靜水壓3.0,胸腔內(nèi)負(fù)壓0.5,,膠體滲透壓﹢ 34,膠體滲透壓0.8,,,3.4,1.1,,,0.5+0.8+3.0-3.4=0.9,3.4-(0.5+0.8+1.1)=1.0,,二、臨床表現(xiàn),體

3、征與積液量有關(guān) 少量積液：可無(wú)明顯體征，或可觸及胸膜磨擦感及聞及胸膜磨擦音。中~大量積液 視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。 觸診：患側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，氣管向健側(cè)移位。 叩診：患側(cè)避部診濁音。 聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱,,三、輔 助 檢 查,診斷性胸腔穿刺和胸水檢查X線檢查超聲檢查胸膜活檢胸腔鏡或開(kāi)胸活檢支氣管纖維鏡檢查,X線檢查,游離性胸腔積液極小量時(shí)胸部

4、X線僅見(jiàn)肋膈角度純；積液量增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣的積液影；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱膈推向健側(cè)。包裹性胸腔積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間。 CT檢查可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷,右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影,,影像診斷X線,,,超聲檢查,超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨

5、床用于估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位。“B”超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。,胸膜活檢,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。,四、診斷與鑒別診斷,確定有無(wú)胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,,,三步驟：,滲出液與漏出液的鑒別要點(diǎn)--------------------------------------

6、---------------------------------------------------- 鑒別要點(diǎn) 滲出液 漏出液------------------------------------------------------------------------------------------ 原因

7、 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、理化刺激 外觀 淡黃、漿液性 不定，可為血性、膿性、乳糜性透明度 透明或混濁 多混濁比重 低于1.018 高于1.018 凝固 不自凝

8、 能自凝粘蛋白定性 陰性 陽(yáng)性蛋白定量 小于25g/L 大于30g/L 葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù) 常 500X106/L 細(xì)胞分類 以淋巴細(xì)胞、 根據(jù)不同病因分

9、別以中性粒細(xì)胞 間皮細(xì)胞為主 或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌檢查 陰性 可找到病原菌---------------------------------------------------------------------------------------------,五、治療1、結(jié)核性胸膜炎一

10、般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。,抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可能降壓迫癥狀，改善呼吸，使肺功能受損傷，有助于使被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超過(guò)700ml，以后每次抽液量不應(yīng)超過(guò)1000ml。,抗結(jié)核治療初治涂陰常用化療方案為ZHRZ/4HR初治涂陽(yáng)常用化療方案為ZHRZE/4HR糖皮質(zhì)激素療效不肯定，