彌散性血管內(nèi)凝血disseminateddiffusedintravascular

1、彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation,Waterhouse-Friderichsen syndrome,凝血與抗凝血的平衡,止血的過(guò)程,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),Ⅻ因子激活方式：,外源性凝血系統(tǒng)： 主要作用,組織損傷可釋放出組織因子（ Ⅲ因子），組織因子在Ca2+的協(xié)助下于血漿中的凝血因子Ⅻ結(jié)合，形成復(fù)合物Ⅻa- Ⅲ,并進(jìn)一步激活凝血因子Ⅹ，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。,外源性凝血系統(tǒng)：

2、 主要作用,組織因子(tissue factor, TF) 為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達(dá) 腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)TF。 組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放 血液中存在組織因子途徑抑制物（ TFPI）,組織因子的活性,組 織   

3、;           組織因子活性（µ/mg） ?      肝臟                 

4、60;   10 ?      肌肉                     20 ?      腦 

5、                      50 ?      肺臟        

6、0;            50 ?      胎盤蛻膜              2000,Ⅻ,,Ⅻa,膠原,,Ⅻf,,激肽釋放酶原,

7、,激肽釋放酶,,,Ⅺ,,Ⅺa,,Ⅸ,Ca 2+,,Ⅸa-Ca 2+-Ⅷ,,血小板磷脂,,,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),組織損傷釋放,,組織因子Ⅶ Ca 2+,,,Ⅶ- Ca 2+,,血小板磷脂,,,外源性凝血系統(tǒng),血液凝固過(guò)程,,,,抗凝系統(tǒng),血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),為單鏈糖蛋白,由肝細(xì)胞

8、和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶肝素可加強(qiáng)這種結(jié)合,使滅活速度加大2000倍。,蛋白質(zhì)C系統(tǒng),蛋白質(zhì)C (Protein C， PC)：,肝合成,抗凝作用：,(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進(jìn)纖溶；使纖溶酶原激活物釋放， 纖溶酶原激活物抑制物滅活,,組織因子途徑抑制物,內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白,(tissue factor

9、 pathway inhibitor ，TFPI),作用過(guò)程,TFPI結(jié)合Ⅹa,,TFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結(jié)合,,抑制Ⅶa/TF活性,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物抑制物(PAI),,血液,,(血管內(nèi)),(血管外),,,,(正常),(異常),,凝固,,止血,,不凝,,循環(huán),,凝固,(血栓性疾病),,DIC,,不凝,(血友病),,出血,,消耗性凝血障礙,,血液凝固和不凝的雙向性質(zhì),DIC的概念,病因,

10、,凝血因子和血小板激活,,促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑,,微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成,,凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶,,出血休克器官功能障礙溶血性貧血,凝血功能失常,DIC: 在某些致病因素作用下,由于凝血因子和血小板被活化,大量促凝物質(zhì)入血, 微血管內(nèi)有廣泛的微血栓形成,而引發(fā)的以凝血功能障礙為主要特征的全身性病理過(guò)程。 DIC 屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。簡(jiǎn)單回顧：,DIC凝血

11、與抗凝的變化過(guò)程,一、DIC的原因和發(fā)病機(jī)制,,,DIC的發(fā)病機(jī)制,外源性凝血系統(tǒng)激活 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 血細(xì)胞大量破壞，血小板激活 其它促凝物質(zhì)入血,(一) 、外源性凝血系統(tǒng)激活,嚴(yán)重組織損傷,,外科大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外惡性腫瘤實(shí)質(zhì)臟器壞死,,組織因子釋放入血,,TF-Ca2+-VII,,Ⅹ,,凝血酶,(+),(+),(二） 、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活,細(xì)菌、病毒、螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原-抗體復(fù)合物內(nèi)毒素

12、,,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,,膠原暴露,,(+),Ⅻ,,TF釋放,外,激肽釋放酶,,,,內(nèi),,（三） 、血細(xì)胞破壞,血細(xì)胞破壞,血小板激活,（四） 、其他促凝物質(zhì)入血,胰蛋白酶,,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,,(+),V因子,鋸磷蝰蛇毒,,(+),凝血酶,,DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動(dòng)并不斷放大,二、DIC的發(fā)生、發(fā)展的影響因素,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙 肝功能障礙 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙,吞噬、清除血液中的凝血酶

13、，纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，F(xiàn)DP，內(nèi)毒素、壞死組織，細(xì)菌等“封閉”其功能,（一）、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,,清除促凝物質(zhì)及毒物功能,,,易發(fā)生DIC,（二）、肝功能嚴(yán)重障礙,,DIC,,已激活凝血因子滅活不足,（三）、血液高凝狀態(tài),妊娠 促凝物質(zhì)?，抗凝物質(zhì)?，PAI ?,（四）、微循環(huán)障礙,休克,,血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒內(nèi)皮損傷,,低血容量,,肝腎功能障礙,,三、DIC的分期和

14、分型,（一）、DIC的分期,（二）、DIC的分型,按臨床經(jīng)過(guò)：,（二）、DIC的分型,按機(jī)體代償：,四、DIC的主要臨床表現(xiàn),出血 休克 器官功能障礙 微血管病性溶血性貧血,皮膚瘀斑，紫癜 嘔血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和生殖道出血,,（一）、出血,出血,凝血物質(zhì)消耗而減少,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),FDP的形成,代償不足,凝血、激肽系統(tǒng)的激活,內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放PA,富含PA的器官缺血壞死,,,纖溶酶,FX,FY+

15、FD,FD+FE,,,,,,FDP,Fbn(Fbg),“3P”試驗(yàn)——魚精蛋白副凝血試驗(yàn) 魚精蛋白與FDP結(jié)合，使原本與FDP結(jié)合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”試驗(yàn)陽(yáng)性。,FDP在DIC診斷中的意義,凝血酶,Fbg,Fbn,,,,,纖溶酶,,纖維蛋白多聚體,D-二聚體,反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo),D-二聚體檢查,,（二）、休克,（三）、器官功能障礙,DIC,,微血栓形成,,器官缺血,腎：急性腎功衰肺

16、：呼吸衰竭肝：黃疸：肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎上腺：華佛綜合征垂體：席漢綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭,腎皮質(zhì)壞死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehan’s syndrome,,（四）、微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia),微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic

17、anemia),是DIC伴發(fā)的一種特殊類型的貧血。由于微血管腔內(nèi)存在纖維蛋白絲形成的細(xì)網(wǎng)，血流中的紅細(xì)胞流過(guò)網(wǎng)孔時(shí)，紅細(xì)胞被切割、擠壓而引起破裂，外周血涂片中可見各種裂體細(xì)胞。裂體細(xì)胞脆性高，容易發(fā)生溶血，繼而導(dǎo)致貧血。,微血管病性溶血性貧血,紅細(xì)胞碎片,,紅細(xì)胞通過(guò)纖維蛋白網(wǎng),裂體細(xì)胞,五、DIC防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),1、防治原發(fā)病2、改善微循環(huán)（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡 抗凝治療