根因分析修改后

1、根因分析法 在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用,眼二科 柴鳳婷,主要內(nèi)容,什么是根因分析為什么要做根因分析如何做根因分析(附魚骨圖制作）不良事件案例根因分析,,根本原因分析,什么是根因分析（RCA),定義：是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具。該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。,RCA起源,RCA根本原因分析法起源于美國(guó)海軍核部門。1979年三里導(dǎo)核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國(guó)家實(shí)驗(yàn)室對(duì)核反應(yīng)堆操作研究

2、的審查，促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展，RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，被證明是非常實(shí)用有效的事故分析方法。,進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘…,問題：發(fā)生了什么事? 原因：事情為什么會(huì)進(jìn)行到此地步? 措施：什么辦法能夠阻止問題再 次發(fā)生?,為什么要做根因分析,,為什么要做根因分析,改善傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件做解決，治標(biāo)不治本的缺

3、點(diǎn)。協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)，并采取正確的行動(dòng)。通過同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可先做事前的防范，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解部門缺少哪些資料，從而幫助建立健全醫(yī)療護(hù)理不安全事件資料庫。,,,,怎么 做 根 因 分 析？,根本原因分析法（RCA）解決問題的四個(gè)關(guān)鍵要素D.I.V.E,定義問題調(diào)查問題查證根本原因確保形成一個(gè)預(yù)防錯(cuò)誤的解決方案并加以實(shí)施,第四階段制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃提出改善行動(dòng)

4、/措施,根本原因分析法（RCA）進(jìn)行步驟,第三階段 確定根本原因找出涉及到哪些系統(tǒng) 將根本原因列成表 問：為什么/如何引起,第二階段 找到近端原因?qū)ふ宜泻褪录赡艿脑驕y(cè)量 收集 獲得最可能的影響因素的證據(jù),第一階段 RCA前的準(zhǔn)備證實(shí)發(fā)生了不良事件組織RCA小組定義要解決的問題資料收集,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟一:組織一個(gè)小組(Organize a team）?相關(guān)流程之一線工作人員?審慎考慮是

5、否納入與事件最直接的關(guān)系人?最好不超過十人，必要時(shí)可多加開放?成員的特質(zhì)－具批判性觀點(diǎn)，并有優(yōu)秀的分析技巧??,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟二：情境簡(jiǎn)述幫助小組在分析問題及制訂改善措施時(shí)能清楚的聚焦好的定義問題是要呈現(xiàn)「做錯(cuò)了什么事」及「造成的結(jié)果」，而不是直接放在「為什么會(huì)發(fā)生」。,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備,步驟三：事件相關(guān)信息收集? 作為之后分析的佐證。事件相關(guān)信息最好是能盡快收集，以免重要的細(xì)節(jié)隨著時(shí)間就淡

6、忘了。? 信息收集包括目擊者說明與觀察資料、物證及書面文件證明三大部分,第二階段：找出近端原因,步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生），并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。可藉由畫出時(shí)間線及流程圖，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后，協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。,第三階段：確認(rèn)根本原因,列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類? 人力資源系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)、其

7、他,第四階段：設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃,如何尋找近端原因與根本原因－RCA工具,頭腦風(fēng)暴法因果關(guān)系圖（魚骨圖）因果分析——WHY-WHY圖,什么是頭腦風(fēng)暴？,一群人發(fā)散性地思考問題，圍繞一個(gè)特定的興趣領(lǐng)域產(chǎn)生新觀點(diǎn)的時(shí)候， 這種情境就叫做頭腦風(fēng)暴；頭腦風(fēng)暴是一種運(yùn)用創(chuàng)造性思維解決困難問題的小組活動(dòng)。其目的是誘發(fā)一些新奇的想法，從中找出解決問題的寶貴思想或創(chuàng)意；頭腦風(fēng)暴的核心是發(fā)揮人的創(chuàng)造性思維能力；,頭腦風(fēng)暴法的原則與步驟,收集盡可能

8、多的主意、一次一個(gè)主意、 不批評(píng) 、不討論 、基于其他主意—發(fā)散性思維、記錄主意、按順序依次進(jìn)行—機(jī)會(huì)均等、順利通過明確地定義問題、收集主意（記錄主意、鼓勵(lì)暢所欲言、不進(jìn)行決斷 (贊成或反對(duì))）、闡明和融合（分別闡明每個(gè)主意）、排列優(yōu)先次序（確定最佳的能滿足需要的主意）,魚骨圖的三種類型,整理問題型--各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系。原因型--魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。對(duì)策型--魚頭在左，特性值

9、通常以“如何提高/改善……”來寫。,,,,ICU2月護(hù)理質(zhì)量,,,,,,,,,,,培訓(xùn),基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%,護(hù)理安全,督查,發(fā)生護(hù)理不良事件4件,質(zhì)量管理小組質(zhì)控完成率70%,操作考核5人未考,理論考核合格率80%,護(hù)理文書合格率85%,工作質(zhì)量,整理型魚骨圖,,,,,護(hù)理記錄缺陷的原因,,,,,材料,人員,方法,時(shí)間,,,,,,,,,,,患者病情復(fù)雜,,,心粗,,,,夠不心任責(zé),,,,護(hù)理記錄格式不斷更新,,,簽名較多,,,病

10、人入科時(shí),患者搶救時(shí),,交接班時(shí),夠不心任責(zé),,,急于下班,,新增內(nèi)容多,,,進(jìn)修生、新同事多,,字跡潦草,檢查不全面,監(jiān)管不力,未培訓(xùn),,,自查能力不夠,,原因型魚骨圖,原因型魚骨圖,,如何提高護(hù)理文書書寫合格率,,,,,人員,時(shí)間,培訓(xùn),制定規(guī)范,,,科室及護(hù)理部組織學(xué)習(xí),全院統(tǒng)一書寫格式,,加強(qiáng)責(zé)任心,,下班前自查,,簡(jiǎn)化護(hù)理文書,,加強(qiáng)特殊時(shí)段書寫質(zhì)量,對(duì)策型魚骨圖,步驟一：寫主要問題、畫主骨步驟二：畫大骨、分析大

11、要因（人機(jī)物法環(huán)）步驟三：畫中骨、分析中要因步驟四：畫小骨、分析小要因步驟五：（必要時(shí)畫孫骨、再分析要因）步驟六：選要因，并在魚骨圖上用特殊符號(hào)標(biāo)示步驟七：填寫圖表名稱、制作日期、制作者等基本信息,魚骨圖制作步驟,,,步驟一,主要問題,,,步驟二,主要問題,注：大要因：用四方框框起來,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟三,主要問題,注“中要因：不用四方框框起來，圍繞事實(shí),,,中要因

12、,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟四,,小要因,小要因,小要因,小要因,主要問題,注：小要因：圍繞“為什么那樣”,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟五,,小要因,小要因,小要因,小要因,主要問題,孫要因,孫要因,孫要因,孫要因,注：孫要因：圍繞“為什么那樣”,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟六,,小要因,小要

13、因,小要因,小要因,主要問題,孫要因,孫要因,孫要因,孫要因,注：用特殊符號(hào)標(biāo)識(shí)重要因素要點(diǎn),,,,,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,中要因,步驟七,,小要因,小要因,小要因,小要因,主要問題,孫要因,孫要因,孫要因,孫要因,,,,名稱： XXX制圖時(shí)間：X年X月X日制圖人：XXX,一例跌倒不良事件根因分析,第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備 成立RCA小組，確定要解決的問題，收集資料，還原事件經(jīng)過。

14、 小組成員：護(hù)士長(zhǎng)、夜班值班護(hù)士2人、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)士、夜班醫(yī)生。,一例跌倒不良事件根因分析,事件經(jīng)過： 患者女性57歲，主因左眼間斷性脹痛半個(gè)月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院，入院時(shí)視力右眼光感，左眼0.02，自理能力評(píng)分95分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1分，患者既往體健。入院后給予點(diǎn)眼降眼壓治療，健康宣教，安全指導(dǎo)，眼壓控制良好，眼睛脹痛明顯減輕。,一例跌倒不良事件根因分析,事件經(jīng)過： 2.29晚19:0

15、0左右，患者在衛(wèi)生間洗澡時(shí)，不慎跌倒，當(dāng)時(shí)左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人員。 20:00值班護(hù)士楊菲到病房為同室患者點(diǎn)眼，家屬及患者未提及此事。 20:30值班護(hù)士再次進(jìn)病房，發(fā)放口服藥，家屬及患者仍未通知。,一例跌倒不良事件根因分析,22:00：值班護(hù)士進(jìn)病房巡視，看同室三個(gè)病人都在病房，已熄燈，55床并未入睡。 次日晨5:30值班護(hù)士為其測(cè)空腹血糖，患者坐起困難，詢問原因，患者訴昨晚跌倒。查

16、患者左腕部腫脹，坐起困難，腰背部疼痛，平臥時(shí)減輕，局部皮膚無破損及青紫。 6:30中醫(yī)骨科會(huì)診，建議行腰椎CT,左腕部正側(cè)位片。結(jié)果回報(bào)：急性腰扭傷，左腕部關(guān)節(jié)損傷。,一例跌倒不良事件根因分析,相關(guān)資料：患者為中年女性，農(nóng)民，厚道樸實(shí)，視力及平衡功能差。洗澡時(shí)未穿拖鞋，家屬未陪伴值班護(hù)士為N1護(hù)士，按時(shí)巡視病房，觀察患者未入睡，但沒有詢問原因。病房衛(wèi)生間照明良好，警示語標(biāo)識(shí)齊全，未配備防滑地墊。,一例跌倒不良事件根因分析

17、,第二階段：找出近端原因。第三階段：找出根本原因 頭腦風(fēng)暴 繪制魚骨圖 第四階段：制定整改措施，按照PDCA方法進(jìn)一步執(zhí)行。,,患者跌倒魚骨圖原因分析,未及時(shí)攙扶,不夠重視,視力差平衡功能差,未穿拖鞋，防范意識(shí)差,環(huán)境陌生,洗發(fā)水沖洗后，地面濕滑,墻壁無扶手,無防滑地墊,宣教力度不夠,夜間巡視流于形式，與病人溝通少,年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn),根因分析,護(hù)士因素：宣教力度不夠；巡視不仔細(xì)，未與病人充分溝通。環(huán)境因素：地面無防

18、滑墊，墻壁無扶手。病人因素：未穿拖鞋，視力差，對(duì)衛(wèi)生間環(huán)境不熟悉，不能及時(shí)抓扶固定物。家屬因素：對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)重視不夠，未及時(shí)攙扶，未給患者買拖鞋。,整改措施,加強(qiáng)宣教力度，督查宣教效果，細(xì)化宣教內(nèi)容。如“指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋，雙眼視力均差的病人，沐浴時(shí)一定有家屬陪伴，發(fā)生意外情況，一定及時(shí)通知值班人員”，提高患者及家屬的遵醫(yī)性。值班人員在巡視病房過程中，不能流于形式，應(yīng)該查看每一位患者，對(duì)未入睡患者詢問原因給予關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病

19、情變化， 及時(shí)處理。,整改措施,與職能科室反應(yīng)情況，病房衛(wèi)生間配備地墊等防滑設(shè)施。減少不良事件發(fā)生。,,,海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出的一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。 海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心