醫(yī)療保險(xiǎn)(修改后)

1、1第一章第一章緒論緒論1、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念從字面上看，醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)的一種，即為補(bǔ)償因疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩大類，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。具體來說，醫(yī)療保險(xiǎn)是通過國(guó)家立法，強(qiáng)制性由國(guó)家、單位、個(gè)人集資建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因病接受必須的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2、醫(yī)療保險(xiǎn)的分類根據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)的不同根據(jù)保險(xiǎn)性質(zhì)的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者的

2、基本屬性是不同的，其區(qū)別具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：保險(xiǎn)性質(zhì)不同；保險(xiǎn)對(duì)象不同；保險(xiǎn)范圍不同；保險(xiǎn)條件不同；保險(xiǎn)待遇不同；管理體制不同。根據(jù)保險(xiǎn)層次的不同根據(jù)保險(xiǎn)層次的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)對(duì)象的不同根據(jù)保險(xiǎn)對(duì)象的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成職工醫(yī)療保險(xiǎn)和中小學(xué)生、幼兒園兒童醫(yī)療保險(xiǎn)等。根據(jù)保險(xiǎn)范圍的不同根據(jù)保險(xiǎn)范圍的不同，可將醫(yī)療保險(xiǎn)分成綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)和病種醫(yī)療保險(xiǎn)。3、醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則強(qiáng)制性原

3、則全員參保原則費(fèi)用分擔(dān)原則保障性原則公平與效率原則屬地管理原則4、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究方法比較研究調(diào)查研究實(shí)驗(yàn)研究數(shù)理統(tǒng)計(jì)和經(jīng)濟(jì)分析方法社會(huì)保險(xiǎn)的功能保障勞動(dòng)者的基本生活促進(jìn)社會(huì)安定促進(jìn)勞動(dòng)力合理流動(dòng)有利于調(diào)整消費(fèi)結(jié)構(gòu)，積累建設(shè)資金，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展第二章第二章醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（Medicalinsurancesystem）是一個(gè)維持醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的，主要由被保險(xiǎn)人及其單位、醫(yī)療保

4、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)等要素組成的，以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)療費(fèi)用的支付為功能的有機(jī)整體。二、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成醫(yī)生被保險(xiǎn)人圖1.早期醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成形式（一）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)生（醫(yī)院）被保險(xiǎn)人雇主圖2.早期醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成形式（二）3第三章第三章醫(yī)療保險(xiǎn)管理與管理體制（醫(yī)療保險(xiǎn)管理與管理體制（ManagementManagementManagementManagementsystemsystemofofMedicalM

5、edicalInsuranceInsurance）第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍與基本醫(yī)療界定一、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍（packageofmedicalinsurance）（一）醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的概念廣義上，主要是指醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和該人群享受到的醫(yī)療保障程度（醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例以及承保的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目）。狹義上，主要是指醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。通常是通過醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)除外責(zé)任來界定。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的影響因素1、國(guó)家財(cái)政支持能力；2、

6、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平；3、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全程度；4、衛(wèi)生服務(wù)的提供能力（三）確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的原則1、與醫(yī)療保險(xiǎn)目的相一致；2、滿足參保者醫(yī)療保險(xiǎn)需求；3、充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況；4、動(dòng)態(tài)原則（不斷發(fā)展原則：醫(yī)療保險(xiǎn)目的、醫(yī)療保險(xiǎn)需要、醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力、醫(yī)療服務(wù)提供能力的改變）二、基本醫(yī)療界定1.基本醫(yī)療字面含義最起碼的，最應(yīng)該具備的。2.個(gè)體的基本醫(yī)療：生理學(xué)含義—為了維持機(jī)體生存、正常生育和發(fā)展而相應(yīng)采取的所有醫(yī)療措施；經(jīng)濟(jì)學(xué)含義—經(jīng)濟(jì)

7、能力預(yù)算約束下的最希望、最迫切、最需要的醫(yī)療服務(wù)。3.社會(huì)的基本醫(yī)療：生理學(xué)含義—社會(huì)有必要提供的醫(yī)療服務(wù)（根據(jù)健康問題影響范圍的大小、嚴(yán)重性以及可防治性來判斷）；經(jīng)濟(jì)學(xué)含義—能夠充分利用資源、使資源最大限度改善人類健康的措施；保險(xiǎn)學(xué)含義—在一定期間內(nèi)，為達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的目的，根據(jù)國(guó)家財(cái)力、單位和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力，以及衛(wèi)生問題和衛(wèi)生服務(wù)的提供情況，向參保者提供成本低、效果好的醫(yī)療服務(wù)。4我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：基本醫(yī)療是適應(yīng)大多數(shù)參保職

8、工必需的醫(yī)療需求，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠償付的醫(yī)療服務(wù)。5.世界銀行《1993年世界發(fā)展報(bào)告——投資于健康》提出：基本醫(yī)療服務(wù)的選擇應(yīng)根據(jù)各類技術(shù)干預(yù)措施的相對(duì)成本效益，影響人群的衛(wèi)生問題的規(guī)模及分布情況以及各地?fù)碛械馁Y源等情況而定；基本的公共衛(wèi)生服務(wù)所包含的內(nèi)容應(yīng)是一些廉價(jià)但產(chǎn)出巨大健康收益的服務(wù)；基本藥品應(yīng)是醫(yī)療確切、安全可靠、價(jià)格低于同樣療效產(chǎn)品并且人們可以負(fù)擔(dān)得起的一些藥物。第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)管理一、醫(yī)療