補充醫(yī)療保險政策解讀及保險理賠簡介

1、集團公司醫(yī)療保險政策解讀保險項目及理賠服務簡介,主要內(nèi)容,一、集團公司醫(yī)療保險制度體系二、補充醫(yī)療保險政策調(diào)整情況三、團體商業(yè)保險項目四、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案五、補充醫(yī)療保險理賠事宜六、基本醫(yī)療報銷手工報銷事宜七、溝通聯(lián)系及反饋意見,一、集團公司醫(yī)療保險制度體系,三條保障線：基本醫(yī)療社會統(tǒng)籌、企業(yè)補充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助。（一）基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌 屬地參保，執(zhí)行參保地醫(yī)療保險政策。

2、 繳費：企業(yè)和個人分別繳費 管理：各參保地社會統(tǒng)籌管理機構(gòu)（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險 國家政策指導下，企業(yè)根據(jù)經(jīng)濟效益自主建立。 繳費：企業(yè)繳費（4.5%），個人不繳費。 管理：集團統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理基金。（三）大病醫(yī)療救助 集團公司統(tǒng)一政策，統(tǒng)一管理基金。,二、補充醫(yī)療保險政

3、策調(diào)整情況,（一）新政策及保險項目 1、新政策《關(guān)于調(diào)整完善集團公司補充醫(yī)療保險管理有關(guān)事項的通知》（三峽人[2017]15號）《關(guān)于制定補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案通知》（三峽人薪[2017]26號）2、保險項目 報銷型：基本補充醫(yī)療（門診醫(yī)療、住院醫(yī)療）、自費醫(yī)療、大病醫(yī)療救助。 給付型：住院補貼、重大疾病、定期壽險。,二、補充醫(yī)療保險政策調(diào)整情況,（二）補充醫(yī)療保險新舊辦法對比1、覆

4、蓋范圍 原辦法：由各單位根據(jù)企業(yè)經(jīng)濟效益等自主確定。 新辦法：擴大到全體在職員工（含勞務派遣人員）、退休人員。2、保險項目 原辦法：基本補充住院醫(yī)療、自費醫(yī)療 新辦法：基本補充門診及住院醫(yī)療、自費醫(yī)療、住院津貼、重大疾病、定期壽險,二、補充醫(yī)療保險政策調(diào)整情況,3、報銷范圍 原辦法：不報銷門診醫(yī)療費用，不報銷住院起付線以下費用 新辦法：門診醫(yī)療費

5、用納入報銷范圍，住院起付線部分納入報銷范圍。4、報銷比例 原辦法：在職65%、退休70%。 新辦法：統(tǒng)一為90%5、基金管理 原辦法：集團公司社保中心統(tǒng)一管理。 新辦法：投保新華人壽保險產(chǎn)品。,二、補充醫(yī)療保險政策調(diào)整情況,6、醫(yī)療費審核 原辦法：健康中心醫(yī)務人員。 新辦法：新華人壽保險公司。7、保險費用 原辦法：按政策規(guī)定報

6、銷費用，據(jù)實列支，結(jié)余留存集團賬戶。 新辦法：各單位自行提取使用基金，投保新華人壽相應產(chǎn)品。 ①基本補充：鎖定定額保費，保險公司報銷支付醫(yī)療費并自負盈虧。 ②自費醫(yī)療：各單位結(jié)合實際制定實施方案，報集團公司備案后實施。 企業(yè)公共賬戶、虛擬個人賬戶相結(jié)合。,二、補充醫(yī)療保險政策調(diào)整情況,（三）大

7、病醫(yī)療救助新舊辦法對比 1、支付范圍 原辦法：符合三大目錄規(guī)定。 新辦法：個人負擔醫(yī)療費用。增加了三大目錄外醫(yī)療費用。 2、起付條件 原辦法：超過基本醫(yī)療、補充醫(yī)療最高支付限額以上的醫(yī)療費用。 新辦法：罹患重特大疾病參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費用，在所在地基本醫(yī)療保險 社會統(tǒng)籌、集團公司基

8、本補充保險及附加險等報銷后，個人負擔仍然較重， 每一自然年度累計支出超過上年度全國居民人均可支配收入以上的部分。,二、補充醫(yī)療保險政策調(diào)整情況,3、報銷比例 原辦法：參加補充醫(yī)療的：在職90%、退休95%； 未參加補充醫(yī)療保險的：統(tǒng)一為50%。 新辦法：不超過50%。4、審批程序 原辦

9、法：符合支付范圍、起付條件等政策規(guī)定，直接按程序?qū)徍藞箐N。 新辦法：個人申請，單位核實，提交集團公司大病救助委員會審核批準。5、基金管理 原辦法：集團公司統(tǒng)一管理。 新辦法：投保新華人壽保險產(chǎn)品。,二、補充醫(yī)療保險政策調(diào)整情況,6、醫(yī)療待遇：一提二降不確定。 一提：提高醫(yī)療費支付范圍，涵蓋個人負擔的全部醫(yī)療費。 兩降：降低起付門檻，惠及更多群體；降低報銷比例，引導

10、合理消費。 不確定：救助金額不確定，根據(jù)基金收支、申請人數(shù)、疾病程度及困難 大小等因素，由集團公司大病救助委員會總體平衡后給予適當 救助，并將設置救助的最高限額。 特別提示：提請全體參保人員量力而行、理性消費， 以免增加個人及家庭醫(yī)療負擔！,三、團體商業(yè)保險項目

11、,（一）保險項目 1、基本補充醫(yī)療保險：門診醫(yī)療、住院醫(yī)療 2、附加險：自費醫(yī)療、住院津貼、重大疾病、定期壽險 3、意外傷害保險：交通工具意外、其他意外 與在職職工差旅意外傷害保險銜接，與補充醫(yī)療保險一并團購。 原管理部門：財務部門、人力資源部門 （二）

12、保障責任及理賠程序 請新華人壽保險公司王潔瑜講解,四、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案,（一）基本原則 1、嚴格界定范圍，確保?？顚Ｓ?。使用范圍為參保人員及其備案的直系親屬（限為配偶、 子女、父母，不超過5 人）醫(yī)療及相關(guān)費用支出，不得挪做其他用途。 特別提示：只能在本人額度范圍內(nèi)，報銷備案的直系親屬醫(yī)療費用。 退休人員年事

13、漸高，建議結(jié)余額度留存以后自己使用，有備無患。 2、設置虛擬個人賬戶，統(tǒng)一確定封頂線。各單位為參保人員建立虛擬個人賬戶，根據(jù)可 使用資金、人員類別、崗位薪酬水平及年齡等因素，合理設置虛擬個人賬戶額度，集團 公司統(tǒng)一確定封頂線。,四、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案,（一）基本原則 3、兼顧歷史及制度銜接，合理使用企業(yè)公共賬戶。各單位應結(jié)合 實際建立企業(yè)公共賬戶，綜合考慮醫(yī)療保險

14、制度銜接及其他特 殊情況，合理確定使用范圍及支出標準。 4、按照保障醫(yī)療原則，分類處理虛擬個人賬戶余額。集團公司內(nèi)部 流動人員，轉(zhuǎn)移虛擬個人賬戶余額；辭職等與集團解除勞動合同 關(guān)系人員，從停薪之月起停止享受補充醫(yī)療保險待遇，虛擬個人 賬戶余額轉(zhuǎn)入企業(yè)公共賬戶；死亡人員虛擬個人賬戶余額，可由 其生前備案的直系親屬繼承或使用

15、。,三、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案,（二）虛擬個人賬戶設置1、可用資金=（工資總額ⅹ4.5%-758ⅹ參保人數(shù)）ⅹ（1-1%）2、虛擬個人賬戶測算 （1）在職員工：綜合薪酬、年齡等因素測算，集團公司統(tǒng)一設置封頂線。 ①基數(shù)：崗位薪酬標準或上年月平均工資，各單位結(jié)合實際自主確定。 月封頂線（2017年度）：3.6萬元。 ②比例

16、：可按年齡分段設置，根據(jù)可使用資金、人員結(jié)構(gòu)等測算確定。 ③可使用額度=基數(shù)ⅹ比例 月封頂線（2017年度）：830元（全年最高不超過1萬元）,四、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案,（2）退休人員：可按年齡分段確定，適當向80周歲以上老人傾斜。 年齡分段及可使用額度，由各單位根據(jù)可使用資金、人員結(jié)構(gòu)測算確定。 月封頂線（2017

17、年度）：830元（全年最高不超過1萬元）3、虛擬個人賬戶建立及使用時間 可按月、按季、按年建立，各單位根據(jù)實際情況自主確定。 虛擬個人賬戶建立以后，方可在額度范圍內(nèi)報銷醫(yī)療費用。,四、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案,4、虛擬個人賬戶用途及使用方式（1）紙質(zhì)申請賠付 基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌、基本補充醫(yī)療及附加險，以及其他保險 不予報銷，由參保人員個

18、人承擔的醫(yī)療及相關(guān)費用，均可憑票報銷。（2）網(wǎng)上直付 在與新華人壽有合作關(guān)系的直付平臺（屬于直付范圍內(nèi)的實體 藥店、牙科診所、健康體檢機構(gòu)、中醫(yī)機構(gòu)、網(wǎng)上藥店）發(fā)生的醫(yī)療 費用，在事先申請鎖定的虛擬個人賬戶額度內(nèi)直付，不需提交票據(jù)報銷。特別提示：微信理賠范圍僅限于單張票面1000元以下的門診醫(yī)療費用理賠， 不

19、支持住院醫(yī)療費用理賠，不支持自費醫(yī)療虛擬個人賬戶理賠。,四、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案,5、虛擬個人賬戶余額處理（1）參保人員：可結(jié)轉(zhuǎn)以后年度繼續(xù)使用，并按年化收益率3.5%計算投資收益。 其中：集團內(nèi)部流動人員：可轉(zhuǎn)移接續(xù)虛擬個人賬戶余額。（2）與集團解除勞動合同人員：停止享受基本醫(yī)療和補充醫(yī)療保險待遇，虛擬 個人賬戶余額劃轉(zhuǎn)所在單位企業(yè)公共賬戶。（3）死亡人員：可其生前備

20、案的直系親屬繼承或使用,四、補充醫(yī)療保險自費醫(yī)療實施方案,6、家庭虛擬個人賬戶 集團內(nèi)同一單位或不同單位的多個參保人員，事先填寫《建立家庭虛擬個人賬戶申請表》，可由新華人壽組建家庭虛擬個人賬戶，將申請的多個參保人員虛擬個人賬戶額度捆綁在一起使用。特別提示： （1）組成家庭虛擬個人賬戶的每個參保人備案的任何連帶被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用，可由任意一個參保人申請在家庭虛擬個人賬戶額度內(nèi)理賠。 （2）家庭虛擬個人

21、賬戶一經(jīng)綁定，不得隨意申請解除。離職人員虛擬個人賬戶余額應劃轉(zhuǎn)企業(yè)公共賬戶部分，根據(jù)其設置的虛擬個人賬戶可使用額度、捆綁在家庭虛擬個人賬戶中的實際使用情況，由新華人壽核實后拆分。,（一）醫(yī)療費用報銷順序 1、基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌報銷 2、集團公司補充醫(yī)療保險報銷賠付 ①基本補充醫(yī)療報銷：門診醫(yī)療、住院醫(yī)療，憑票報銷； ②自費醫(yī)療報銷：在虛擬個人賬戶額度以內(nèi)，憑票報銷。

22、 ③住院津貼：按住院天數(shù)賠付。,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,3、大病醫(yī)療救助報銷①基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌二次報銷 《宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險二次補助辦法》（宜府辦發(fā)〔2010〕120號）在一個年度內(nèi)因病住院治療或嚴重慢性疾病門診治療發(fā)生的符合醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用，對個人負擔部分總額累計超過上年度我市職工平均工資（2016年度我市職工平均工資為43282元）50%的部分實行二次補助。故2016年度宜昌市城鎮(zhèn)職工

23、二次補助起付標準為21641元，即對個人負擔部分總額累計超過21641元的部分補助50%，但最高不超過8萬元。②集團公司大病醫(yī)療救助 罹患重特大疾病參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費用，在所在地基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌、集團公司基本補充保險及附加險等報銷后，個人負擔仍然較重，每一自然年度累計支出超過上年度全國居民人均可支配收入（2016年度為23821元）以上的部分，經(jīng)個人申請，單位核實，提交集團公司大病救助委員會審核批準后，可給予

24、大病醫(yī)療救助，救助比例不超過50%。,（二）特殊情況申請理賠 1、重大疾?。?5種重大疾病，不含既往史） 初次確診罹患重大疾病符合條件的，根據(jù)實際情況提供資料，實時申請理賠。特別提示: （1）初次確診罹患重大疾病給付20萬元賠償后，保險責任終止。當年再罹患其他重大疾病的不再給予賠償，以后年度作為既往病史也不再賠償。 在以后的保險年度罹患其他原發(fā)性重大疾病的，可以申請賠付。

25、（2）重大疾?。禾刂感氯A人壽保險合同列舉的45種重大疾病。不同于各參保地基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌政策特指的特殊病種、門診慢性（重癥）疾病。,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,（二）特殊情況申請理賠 2、定期壽險 參保人員在保險合同期內(nèi)死亡的，根據(jù)情況提供資料，實時申請理賠。 請各單位積極協(xié)助參保人員及其家屬，及時聯(lián)系新華人壽專員申請理賠。,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,（三）理賠安排

26、1、綜合集團公司各單位意見，根據(jù)參保人員分布情況，協(xié)商新華人壽在參保人數(shù)較多 的區(qū)域，相對集中設置了固定駐場服務地點16個（其中：北京市5個，宜昌市5個， 武漢市、成都市、樂山市、昆明市、上海市、呼和浩特市各1個），定期上門收單 理賠，具體上門時間及頻次，可根據(jù)運行后的理賠情況適時調(diào)整。 2、其他無固定駐場服務點區(qū)域，可就近提交附近城市駐場服務地點，或郵寄新華人壽

27、 北京分公司王宇。 郵政編碼：100007 郵寄地址：北京市東城區(qū)東四十條68號平安發(fā)展大廈東區(qū)七層健康保險部六分部 電子郵箱：sxjt@newchinalife.com,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,1、北京市（5個）（1）定期駐點1 總部大樓三層醫(yī)保工作室（財務公司前臺旁）：每周2次（周三、周四） 聯(lián)系人： 新華

28、人壽保險公司 王 宇: 13911096934 三峽保險經(jīng)紀公司： 王夢佶：010-57081441，13651329260 孫向東：010-57081384，13911772588,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,（2）定期駐

29、點2 金融大街19號富凱大廈B座2001號：每月1次（每月第二周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽：王 宇，13911096934 三峽國際：劉慧濤，010-58688590，13910995672 （3）定期駐點3： 西城區(qū)六鋪炕街1號：每季度1次

30、聯(lián)系人： 新華人壽：王 宇，13911096934 中水電 ：李長山，010-62010981，13811890017,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,（4）定期駐點4 宣武區(qū)白廣路二條12號：每季度1次 聯(lián)系人： 新華人壽

31、 ：王 宇， 13911096934 三峽新能源：程思嘉，010-58689587，15272128311 （5）定期駐點5： 豐臺區(qū)菜戶營甲230號：每季度1次 聯(lián)系人： 新華人壽：王 宇， 13911096934 資產(chǎn)中心：蔡東諺，010

32、-58062379，15712868900,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,2、宜昌市（5個）（1）常駐點 宜昌市建設路1號長江電力活動中心2樓醫(yī)保辦：每個工作日 聯(lián)系人： 新華人壽：原 敏，18618228849 健康中心：張濤霞，0717-6953094，1388668681

33、6（2）定期駐點1： 宜昌市西陵區(qū)東山大道80號財務公司三層辦公室：每周1次（周三） 聯(lián)系人： 新華人壽：原 敏，18618228849 經(jīng)紀公司：劉 昶，0717-6767372，13986833459,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,（3）定期駐點2：

34、 宜昌市西陵區(qū)東山大道95號清江大廈辦公樓： 每月1次（每月第二周的周四） 聯(lián)系人： 新華人壽：原 敏，18618228849 清江公司：李永紅， 0717-6319005，13972608031（4）定期駐點3： 宜昌市西陵

35、區(qū)沿江大道5號葛洲壩老年活動中心： 每月1次（每月第三周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽 ：原 敏，18618228849 中華鱘研究所：吳玉萍，0717-6713481，13997685508,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,（5）定期駐點4

36、： 宜昌市夷陵區(qū)三峽壩區(qū)壩河口樞紐管理局辦公樓： 每月1次（每月第二周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽：原 敏，18618228849 社保中心：尤 穎， 0717-6764811，15072538826,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,3、武漢市（1

37、個） 武漢市洪山區(qū)徐東大街137號湖北能源集團辦公室： 每月1次（每月第二周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽 陳 ?。?5115866872 湖北能源 李 梅：027-86606057，15607137528,五、補充醫(yī)療保

38、險理賠事宜,4、成都市（1個） 成都市高新區(qū)府城大道東段288號三峽大廈A座901室： 每月2次（每月第二周、第四周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽 楊理國: 15307389368 建設公司 王文杰：028-6293368

39、2, 15997590723,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,5、昆明市（1個） 昆明市盤龍區(qū)北京路1079號欣都龍城1棟28樓： 每月1次（每月第二周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽 蔣文達：15873857277 云川公司

40、 汪 毅：0871-65770016，13888532553,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,6、上海市（1個） 上海市虹口區(qū)逸仙路388號上海院辦公室： 每月1次（每月第二周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽 夏慧均：17600188267

41、 上海院 俞天佑：021-65427100-1717，13764228274,五、補充醫(yī)療保險理賠事宜,7、呼和浩特市（1個） 呼和浩特市成吉思汗東街中國三峽辦公樓四樓403室： 每月1次（每月第二周的周二） 聯(lián)系人： 新華人壽 張

42、翔：18911926664 呼蓄公司 王 彬：0471-3258403，13171413366,六、基本醫(yī)療保險手工報銷事宜,（一）醫(yī)療費用結(jié)算 1、屬地就醫(yī)人員：持卡就醫(yī)，實施結(jié)算，繳納個人應負擔的醫(yī)療費用。提供發(fā)票及其他報銷所需資料，提交新華人壽在補充醫(yī)療保險理賠支付。 2、異地就醫(yī)人員：全額墊支醫(yī)療

43、費用，提交發(fā)票及其他報銷所需相關(guān)資料，提交參保地醫(yī)療保險管理機構(gòu)手工報銷后，再提交新華人壽在補充醫(yī)療保險理賠支付。,六、基本醫(yī)療保險手工報銷事宜,（二）異地醫(yī)療人員手工申報醫(yī)療費業(yè)務 1、參保北京人員 在京工作或居住人員：直接提交新華人壽代理北京市各區(qū)域手工報銷業(yè)務。 京外工作或居住人員：提交健康中心初審匯總，轉(zhuǎn)交新華人壽代理手工報銷業(yè)務。 2、參保宜昌人員

44、 提交健康中心初審匯總后，集中提交宜昌市醫(yī)保局辦理手工報銷業(yè)務后。 3、基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌報銷結(jié)束后，再由新華人壽在基本補充醫(yī)療保險及 附加險中報銷支付。,未盡事宜或?qū)嶋H運行中存在的問題，可通過以下方式咨詢或反饋意見：方式一：各駐場地點新華人壽、保險經(jīng)紀、健康中心服務團隊成員， 各單位人力資源部門指定的業(yè)務負責人。方式二：新華人壽服務人員：王宇，139110969