艾司洛爾在神經(jīng)外科重癥中的應(yīng)用

1、艾司洛爾在神經(jīng)外科重癥中的應(yīng)用 河南省中醫(yī)院 神經(jīng)外科 鄭慧軍,神經(jīng)外科重癥患者評(píng)價(jià) 格拉斯哥評(píng)分（ GCS ）重 型：8分以下 尤其特重型：3---5分者心律失常尤為常見(jiàn),格拉斯哥評(píng)分（ GCS ）：格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人

2、昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J.Jennett在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。,最早作為顱腦損傷的輕、中、重 特重型的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。后來(lái)，也被借鑒用作其他神經(jīng)重癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)。,,,單純重型顱腦損傷：包括原發(fā)、繼發(fā)的腦干損傷 彌漫性軸索損傷,顱腦損傷合并復(fù)合傷,腦卒中：大面積腦出血 、腦梗塞 、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦腫瘤,顱內(nèi)感染,常見(jiàn)的神經(jīng)外科重癥,神經(jīng)外科

3、圍手術(shù)期,,,急性顱內(nèi)壓增高（ICP）,,,,機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng),神經(jīng)外科重癥患者引起心率失常的原因,1、急性顱內(nèi)壓增高（ICP） ICP↑ 腦水腫可造成腦缺血、缺氧、代謝紊亂加重，通過(guò)局部或彌漫性機(jī)械壓迫作用造成下丘腦、腦干等部位的扭曲和變形，以及原發(fā)性下丘腦、腦干交感神經(jīng)傳出通路受損，從而使上述結(jié)構(gòu)在組織代謝及功能上受到損害，導(dǎo)致腦和血中CA持續(xù)升高。 CA：兒茶酚胺,,2、機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)

4、 嚴(yán)重腦外傷可發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生過(guò)度興奮狀態(tài)，使腦外傷后血中CA含量升高。,神經(jīng)重癥患者為什么會(huì)有快速性心率失常？我們不是常常說(shuō)顱高壓患者兩慢一高嗎？,？,重型顱腦損傷患者中維持正常的腦灌注壓是一重要環(huán)節(jié)，顱內(nèi)壓↑，腦灌注壓↓Cushing反應(yīng)（Cushing response）：Cushing 于1900年曾經(jīng)用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔以造成顱內(nèi)

5、壓增高，當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼而出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床上急性顱腦損傷所見(jiàn)的情況十分相似，顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命指征發(fā)生變化，這種變化稱(chēng)庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)。這種危象多見(jiàn)于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究證據(jù),,,,,,,

6、尸檢：曾有對(duì)因重型顱腦損傷死亡者尸檢的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)其中有心肌包膜下梗塞者達(dá)50%，可見(jiàn)其對(duì)心臟損害的程度。,重型顱腦損傷可引起不同程度的心電圖改變，而病情穩(wěn)定時(shí)，心電圖也恢復(fù)正常。,①,②,交感風(fēng)暴的概念及應(yīng)用交感風(fēng)暴是由于交感神經(jīng)活動(dòng)極不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。交感神經(jīng)起源于延髓，丘腦及脊髓胸腰段側(cè)角，中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是下丘腦及延髓受損時(shí)。根本原因：交感神經(jīng)過(guò)度興奮。,,,,可導(dǎo)致交感風(fēng)暴的各種

7、非心臟疾病,,,,急性出血性腦血管病、急性呼吸衰竭、急性呼吸 窘迫綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、重癥胰腺炎、急性腎衰等；,精神心理障礙：極度憤怒、悲痛、絕望、導(dǎo)致兒 茶酚胺過(guò)度分泌；,醫(yī)源性交感風(fēng)暴：圍手術(shù)期。,快速型心律失常，持續(xù)＞120次/分時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)改變，腦灌注壓↓。,強(qiáng)調(diào)：該類(lèi)病人加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，心肌酶學(xué)的檢查，必要時(shí)心臟彩超、射血分?jǐn)?shù)。,治療上發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑能使血中的E（腎上腺素）濃度減少4

8、8%，NE（去甲腎上腺素）濃度降低28%，由于降低了血循環(huán)中兒茶酚胺濃度，而能夠維持正常的血壓和血液動(dòng)力學(xué)，降低心肌需氧量，避免了心肌缺血性損害，而降低了腦外傷的死亡率。認(rèn)為：用藥應(yīng)在未造成心肌病理性損害之前，起始使用心律≥120次/分。,治療交感風(fēng)暴唯一有效辦法是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑。郭繼鴻，胡大一.中國(guó)心律學(xué)（M）北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：59,艾司洛爾：超短效選擇性腎上腺素β1-受體阻滯劑，主要在心肌競(jìng)爭(zhēng)兒

9、茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制β1-受體，其分布半衰期僅2min，消除半衰期約9min，起效迅速，半衰期短，毒副作用小，無(wú)蓄積作用，在停藥10-20min后藥物全部被消除，作用消失。這一特點(diǎn)使該藥的使用更安全，即使出現(xiàn)了不良反應(yīng)，及時(shí)停藥后也很快消除。,使用方法： 給予負(fù)荷劑量0.5mg/kg/min，1min后起效，當(dāng)臨床病情需要維持治療作用時(shí)，可給0.05-0.2mg/kg/min，持續(xù)靜脈泵入。,靜脈給藥后目標(biāo)心率：

10、目標(biāo)值≤100次/分 當(dāng)≤80次/分時(shí)停用,綜合使用：,當(dāng)血壓仍然較高時(shí)，建議加用利血平，可以降低血中NE（去甲腎上腺素）和5-羥色胺；煩躁病人：建議氯丙嗪，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與DA（多巴胺）相似，對(duì)DA受體起競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，而NE與DA結(jié)構(gòu)相似，氯丙嗪對(duì)DA和NE產(chǎn)生重疊的抑制作用。在綜合性治療中最為重要的是應(yīng)用β受體阻滯劑，以使心臟免受高濃度、持續(xù)的兒茶酚胺的影響。,注意反跳現(xiàn)象，如果突然停藥，會(huì)造成血中NE濃度再次升高而

11、產(chǎn)生一系列反跳現(xiàn)象。,艾司洛爾在治療中未增加心衰、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率。早期、足量靜脈應(yīng)用，超短效的β-受體阻滯劑是安全的。----游凱,嚴(yán)曉偉,任洪智,等.靜脈艾司洛爾治療快速室上性心律失常臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中華心血管病雜志,2006,;24(6):404-7.,病例1,,男性 32歲 車(chē)禍致重型顱腦損傷 急診一小時(shí)入院。,,,術(shù)后16小時(shí)復(fù)查CT，開(kāi)始心率逐漸加快，交感風(fēng)暴？腦干反應(yīng)？,患者現(xiàn)術(shù)后兩

12、月余，神志清楚，能自行下床活動(dòng)。高級(jí)智能系統(tǒng)略差，恢復(fù)中……,,病例2,患者男性 38歲 車(chē)禍致重型顱腦損傷 急診一小時(shí)入院 入院時(shí)右側(cè)瞳孔5mm，左側(cè)3.5mm，均對(duì)光反應(yīng)消失。（轉(zhuǎn)入前1小時(shí)，已有右側(cè)瞳孔散大。）,,患者首次術(shù)后12小時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值高，復(fù)查CT顯示硬膜外遲發(fā)性血腫，遂行二次手術(shù)，術(shù)后血腫清除滿意。患者左側(cè)內(nèi)踝、后踝粉碎性骨折，腫脹嚴(yán)重，外固定，術(shù)后煩躁。鎮(zhèn)靜藥物使用。鎮(zhèn)痛藥物使用,,,,,患者

13、經(jīng)治療，隨著顱腦傷情恢復(fù)，情況逐漸好轉(zhuǎn),,圍手術(shù)期高血壓或心動(dòng)過(guò)速 （1）即刻控制劑量為：1mg/kg 30秒內(nèi)靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點(diǎn)，最大維持量為0.3mg/kg/min。【藥物過(guò)量】 一次用量達(dá)12～50mg/kg 即可致命。藥物過(guò)量時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟停搏、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、電機(jī)械分離、意識(shí)喪失。本品半衰期短，故首先應(yīng)立即停藥，觀察臨床效果。心動(dòng)過(guò)緩可給予阿托品靜推；哮喘可予β2受體激動(dòng)劑或茶堿類(lèi)治療；心功能

14、不全患者可予利尿劑及洋地黃類(lèi)治療；休克者可予多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、氨力農(nóng)等治療?！静涣挤磻?yīng)】大多數(shù)不良反應(yīng)為輕度、一過(guò)性。最重要的不良反應(yīng)是低血壓。有報(bào)道使用艾司洛爾單純控制心室率發(fā)生死亡。  【注意事項(xiàng)】   1．高濃度給藥（>10mg/ml）會(huì)造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)，包括血栓性靜脈炎，20mg/ml的濃度在血管外可造成嚴(yán)重的局部反應(yīng)，甚至壞死，故應(yīng)盡量經(jīng)大靜脈給藥。  

15、 2．本品酸性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎消除，半衰期（t1/2β）約3.7小時(shí)，腎病患者則約為正常的10倍，故腎衰患者使用本品需注意監(jiān)測(cè)。   ——《鹽酸艾司洛爾注射液說(shuō)明書(shū)》的摘抄,,急性腦血管病引起的交感風(fēng)暴 （腦心反應(yīng)）,,病例3,,病例4,,,,,病例5,,,病例6,,,病例7,,謝 謝 各