在部分特殊人群中規(guī)范化應(yīng)用抗血小板藥物的探討

1、,在部分特殊人群中規(guī)范化應(yīng)用抗血小板藥物的探討,,中、美2014缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南均指出：要根據(jù)耐受性個(gè)體化選擇抗血小板藥物,抗血小板藥物應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特征基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇（I,C）,AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南20141,中國(guó)缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南20142,不同抗血小板藥物的不良反應(yīng)存在差異,腸溶阿司匹林產(chǎn)品說(shuō)明書 2. 波立維產(chǎn)品說(shuō)明書 3.西洛他唑產(chǎn)品

2、說(shuō)明書 4.雙嘧達(dá)莫產(chǎn)品說(shuō)明書,,此次主要針對(duì)三類人群使用抗血小板藥物進(jìn)行探討,消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,,哮喘患者,,尿酸水平升高的患者,特殊人群一消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,抗血小板藥物有引起上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)1,Hallas J, et al. BMJ. 2006; 333(7571): 726抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270,基于人群的病例對(duì)照研究，以評(píng)估

3、抗栓藥物單用或聯(lián)合治療相關(guān)的嚴(yán)重上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。共納入1443例嚴(yán)重上消化道出血病例以及57720例對(duì)照病例。,,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)（2012）2指出：阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)也可導(dǎo)致患者死亡；其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重。,需要注意的是，阿司匹林導(dǎo)致胃腸道粘膜損傷的機(jī)制與氯吡格雷不同,局部+全身作用,無(wú)直接局部損傷,*正常小腸組織無(wú)

4、P2Y12受體,,1. Fork FT,et al.Scand J Gastroenterol 2000;35(5):464-4692. 抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志 2013;52(3):264-2703. Bhatt DL, et al.Circulation 2008;118(18):1894-1909 4. Endo H,et al.J Gastroenterol 2015;50(

5、4):378-386,阿司匹林對(duì)胃和小腸損傷率高,1. Hsu PI,et al.Curr Pharm Des 2015;21(35):5049-5055 2. Endo H,et al.J Gastroenterol 2015;50(4):378-386,* 阿司匹林易引起小腸各段（十二指腸、空腸、回腸）發(fā)生損傷,低劑量阿司匹林顯著增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是Hp感染患者,Kawasaki K, et al. Dig Dis

6、 Sci. 2015 ;60(4):1010-5. 2. Lanas A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(4):779-786.3. 中國(guó)幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2010; 15(5): 265-270,專家共識(shí)指出：對(duì)于高消化道出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)根除Hp，必要時(shí)使用PPI或H2受體拮抗劑,檢測(cè)HP ,如陽(yáng)性則給予治療,下列≥2項(xiàng)危險(xiǎn)因素：年齡≥ 65歲使用糖皮質(zhì)

7、激素消化不良或胃食管反流病,是,否,HP: 幽門螺桿菌PPI： 質(zhì)子泵抑制劑,,,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270,抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)（2012更新版）,但對(duì)阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷，最佳辦法是停用阿司匹林,專家指出：加用PPI并不能減少阿司匹林對(duì)小腸的損傷防治阿司匹林導(dǎo)致的小腸損傷最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列

8、醇, 干酪乳桿菌, 瑞巴匹特和L-肌肽鋅對(duì)阿司匹林造成的小腸損傷有治療作用，但還需進(jìn)一步研究證實(shí)。,Endo H,et al.J Gastroenterol. 2015;50(4):378-86.,有專家建議，對(duì)于胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，選用氯吡格雷代替阿司匹林可能是更佳的治療方案,Milionis HJ,et al.Arch Med Res. 2011 Aug;42(6):443-50.,氯吡格雷可能更適合胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者：

9、既往胃炎病史既往消化性潰瘍病史既往胃腸道出血病史接受過(guò)HP根除治療,特殊人群二哮喘患者,依據(jù)四種常用抗血小板藥物說(shuō)明書，只有阿司匹林可能會(huì)引發(fā)哮喘,水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的歷史的患者應(yīng)禁用阿司匹林,,,阿司匹林可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其他過(guò)敏反應(yīng)。危險(xiǎn)因素包括支氣管哮喘、花粉熱、鼻息肉，或慢性呼吸道感染。,腸溶阿司匹林產(chǎn)品說(shuō)明書,,在哮喘患者中，阿司匹林不耐受發(fā)生率高1,Jenneck C,et

10、 al .Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99(1):13-21To T, et al. BMC Public Health 2012; 12:204.,世界衛(wèi)生組織（WHO）于2002-2003年間實(shí)施的全球健康調(diào)查（WHS）結(jié)果表明，全球 18~45歲成年人自報(bào)的哮喘（醫(yī)生診斷和/或接受哮喘治療）患病率約為4.5%，其中中國(guó)為1.42%2。,GEDR 2010：阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病占整個(gè)哮喘患

11、者人群的14%,德國(guó)國(guó)家健康電話調(diào)查（GEDA）2010對(duì)22050例?18歲的成人進(jìn)行了訪問(wèn)。其中1136例為哮喘患者。,Steppuhn H, et al. BMC Pulm Med. 2013; 13: 46,阿司匹林引起哮喘發(fā)作的機(jī)制——是NASIDS藥物的類效應(yīng),,Szczeklik A, Stevenson DD. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104(1): 5-13,阿司匹林優(yōu)先阻斷環(huán)氧化

12、酶，從而抑制前列腺素和血栓素的生成。前列腺素被抑制，5-脂氧合酶生成白三烯量增加，肥大細(xì)胞生成組胺量增加，它們均是強(qiáng)有力的支氣管收縮劑和促分泌素，從而導(dǎo)致或加重哮喘發(fā)生。,NASIDS：非甾體類抗炎藥,阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病的臨床特點(diǎn),早期為鼻塞、嗅覺(jué)消失，進(jìn)展為慢性鼻竇炎伴有術(shù)后反復(fù)生長(zhǎng)的鼻息肉。哮喘和阿司匹林高敏感相繼出現(xiàn)。隨著阿司匹林和NSAIDs藥物的服用，幾分鐘到1～2小時(shí)哮喘急性發(fā)作，常常伴隨流涕、鼻塞、結(jié)膜炎、頭頸部

13、皮疹，有時(shí)可進(jìn)展為急性氣道痙攣、休克、意識(shí)喪失、呼吸停止。阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病與肺功能差及重癥相關(guān) 。,,GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 update),阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病的防治策略,2015年《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》建議：伴阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病的患者應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林、NSAIDs藥物及其他抑制COX-1的藥物，但這

14、不能阻止疾病的進(jìn)展。處方NSAIDs類藥物之前，應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)患者有無(wú)哮喘病史。如果哮喘病情惡化，建議患者停用NSAIDs類藥物。,GINA 2015 哮喘管理和預(yù)防全球策略（更新版）,GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 update),氯吡格雷可用于合并哮喘的缺血性卒中患者的長(zhǎng)期治療,氯吡格雷應(yīng)在以下人群中優(yōu)先使用：消化道潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)患者（包

15、括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者）哮喘或COPD患者已接受阿司匹林一級(jí)預(yù)防（如糖尿病或高?；颊撸?duì)水楊酸過(guò)敏或?qū)Π⑺酒チ钟胁荒褪苁返幕颊?Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450,特殊人群三尿酸水平升高患者,20世紀(jì)80年代以來(lái)， 隨著我國(guó)人民生活水平的不斷提高， 高尿酸血癥（ hyperuricemia, HUA） 的

16、患病率呈逐年上升趨勢(shì)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)， HUA患病率達(dá)5%～23.5%， 接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平HUA與痛風(fēng)之間密不可分， 并且是代謝性疾?。?糖尿病、 代謝綜合征、 高脂血癥等） 、 慢性腎病、心血管疾病、 腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí),我國(guó)高尿酸血癥患病率達(dá)5%～23.5%， 接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平,高尿酸血癥增加卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查2007-2008（NHANES

17、2007-2008）結(jié)果，共納入5707例20歲以上參與者。,Zhu Y, et al. Am J Med. 2012; 125(7): 679-687,,血清尿酸濃度的增加，卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加,1.0(參照),1.20(0.82-1.76),1.20(0.80-1.79),1.13(0.77-1.66),2.05(1.36-3.10),1.90(1.03-3.52),3.98(2.21-7.15),3.09(1.38-6.94),Z

18、hu Y, et al. Am J Med. 2012; 125(7): 679-687,,依據(jù)四種常用抗血小板藥物說(shuō)明書，只有阿司匹林會(huì)誘發(fā)痛風(fēng),低劑量阿司匹林減少尿酸的清除，可誘發(fā)痛風(fēng),腸溶阿司匹林產(chǎn)品說(shuō)明書,,服用阿司匹林2周患者尿尿酸排泄顯著降低, 尿酸潴留增加,對(duì)照研究，納入83例采用低劑量阿司匹林（100mg/d）治療2周的老年患者（56-98歲）以及40例對(duì)照患者。,Segal R, et al. Am J Med.

19、2003; 115(6): 462-466,,阿司匹林停止使用改善患者的尿尿酸排泄率和血尿酸水平,Segal R, et al. Am J Med. 2003; 115(6): 462-466,,阿司匹林通過(guò)影響URAT1引起尿酸潴留影響尿酸的排泄,低劑量 阿司匹林通過(guò)細(xì)胞內(nèi)水楊酸反刺激URAT1引起尿酸潴留，這個(gè)作用是由Na+/陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體驅(qū)導(dǎo)的。,1. Zhang Y, et al. Ann Rheum Dis. 2014; 7

20、3(2): 385-3902. Choi HK, et al. Ann Intern Med. 2005; 143(7) 499-516,阿司匹林還與部分抗痛風(fēng)藥之間存在藥物相互作用,1. 秋水仙堿日本說(shuō)明書； 2. 別嘌醇中國(guó)說(shuō)明書；3. 丙磺舒日本說(shuō)明書； 4. 苯溴馬隆日本說(shuō)明書；5. 非布索坦美國(guó)說(shuō)明書,?：存在藥物相互作用，ND：未提及,但是，臨床對(duì)痛風(fēng)患者的阿司匹林處方量仍逐年升高，值得臨床關(guān)注！,對(duì)1993-2009