創(chuàng)傷評估、早期救治和護理要點

1、創(chuàng)傷評估、早期救治和護理要點 吳小慧,學(xué)習(xí)大綱,,,創(chuàng)傷評估---------------------------了解,創(chuàng)傷的早期救治------------------熟悉,創(chuàng)傷的護理要點------------------掌握,創(chuàng)傷評估,創(chuàng)傷定義 機體受到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織

2、結(jié)構(gòu)的破壞,創(chuàng)傷的分類,按傷口是否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴重程度正確的傷情分類有助于及時搶救有生命危險的傷員，進行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運，使傷員獲得妥善處理。,創(chuàng)傷嚴重程度分類,危重傷：創(chuàng)傷嚴重危及生命需要緊急手術(shù)或治療。R﹤10次/分或﹥35次/分；Cap再充盈時間﹥2秒；P≥120次/分或﹤50次/分；意識障礙嚴重。重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時間做術(shù)前準備和檢查，力爭在傷

3、后12小時之內(nèi)急救處理。輕傷：傷員意識清楚，無生命危險，無須特殊處理，手術(shù)可在傷后12小時后處理。,多發(fā)性創(chuàng)傷---多發(fā)傷,是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。臨床特點：多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動力的青壯年，應(yīng)激反應(yīng)嚴重、傷情變化快、死亡率高。病情復(fù)雜，容易誤診、漏診處理復(fù)雜，常容易顧此失彼傷情重、常有嚴重低氧血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高注意應(yīng)與復(fù)

4、合傷相區(qū)別,復(fù)合傷,人體同時或相繼受到不同性質(zhì)的兩個或兩個以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷基本特點: 類型常以一傷為主 放射復(fù)合傷傷情可被掩蓋 燒傷復(fù)合傷多有復(fù)合效應(yīng) 化學(xué)復(fù)合傷,創(chuàng)傷評分法,評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法有CRAMS 、TS評分法和ISS等，其中最簡單一種是CRAMS法, CRAMS分別代表所

5、評分5個部分的首寫字母 C：Circulation—循環(huán)R：Respiration—呼吸A：Abdomen—腹部M：Motor—運動S：Speech—語言 將5部分得分相加，以總分(10分)區(qū)別創(chuàng)傷輕重＜7為重傷，死亡率為62%，≥7為輕傷,死亡率為0.15%,CRAMS 評分法,初步評估-ABCs評估,A、頸椎制動和氣道維持（Airway）B、檢查呼吸和通氣（Breathing）C、檢查循環(huán)、控

6、制出血（Circulation）D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況—意識水平（Disabiling）E、暴露/環(huán)境控制（Exposure/Envioromentel Control）,A．頸部制動—氣道維持評 估：確定氣道是否通暢 異物、舌后墜復(fù) 蘇,心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢、吸氧和通氣休克：靜脈通道，快速補液、晶體：膠體比為2：1其它威脅生命的情況處理 腦疝監(jiān)測：心電監(jiān)護 Bp監(jiān)測 SpO2,頭面部評估,

7、進一步評估和處理,頭面有否撕裂、挫傷、面色 再評估瞳孔、意識水平 檢查耳、鼻、口腔(出血、腦脊液）顱腦損傷應(yīng)注意：,昏迷史：意識狀態(tài)、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）腦疝癥狀：　昏迷加重，瞳孔、呼吸意識障礙伴有休克者：首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。,GCS評分,頸部評估檢查頸椎壓痛，畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫 疑有頸椎骨折：即頸托固定胸部評估,

8、胸部是否挫傷 胸廓呼吸運動是否對稱反常呼吸（連枷胸）外固定：加壓包扎固定內(nèi)固定：氣道內(nèi)：PEEP,,檢查有無壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺呼吸音是否對稱，濕羅音，心音遙遠叩診：高清音—氣胸 、濁音—血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡,,△張力性氣胸特征呼吸困難 氣管偏向健側(cè)聽診：呼吸音（同側(cè)）↓ 叩診：過清音（同側(cè)）頸V怒張肋間隙飽滿,△大量血胸(＞1500ml)特征 

9、先有低血容量性休克  繼而出現(xiàn)呼吸困難  頸V塌陷 聽診： 呼吸音(同側(cè))↓ 叩診：實音或濁音（同側(cè)）心包填塞：查找三聯(lián)征特征： 低BP，脈壓小 奇脈：吸氣時橈A搏動消失 心音低而遙遠，心搏動減弱 頸V怒張 靜脈壓升高，＞15cmH2o,腹部評估,腹部有否挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽診：腸鳴音叩診：移動性濁音 輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡,骨盆評估,壓痛

10、不穩(wěn)定骨盆骨折—單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%－60%,四肢評估,畸形、腫脹骨擦音活動情況，感覺多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%－90%四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異常活動和骨擦音等，Ⅹ線檢查可明確診斷骨折及時固定：減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷 注意： 閉合性股骨一處骨折失血量可達1000ml,腫脹、壓痛、畸形、肢體的運動和感覺Δ脊髓休克

11、 脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因為脊髓交感神經(jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需縮血管及靜脈補液治療,脊椎評估,創(chuàng)傷早期救治,創(chuàng)傷的早期救治原則,抓住創(chuàng)傷救治“黃金1小時”先救治后診斷或邊救治邊診斷VIPC計劃 保證呼吸道通暢及給氧(V, ventilation) 補液及輸血擴充血容量(I, infusion

12、) 監(jiān)測心泵功能(P, pulsation) 緊急控制出血(C, control bleeding),早期生命支持是創(chuàng)傷救治的關(guān)鍵,,（一）通暢氣道、保障呼吸（二）維持有效循環(huán)血量（三）損傷控制手術(shù)（四）體溫控制與腦保護（五）臟器功能監(jiān)測與支持（六）建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組,創(chuàng)傷的早期處理,一、通暢氣道、保障呼吸,保持呼吸道通暢保證患者有較好的通氣吸氧明顯的氣胸及血氣胸應(yīng)盡快引流高度重視頸

13、椎骨折的可能性,研究乳酸水平與MODS及死亡率的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，乳酸水平24-48小時恢復(fù)正常其死亡率為25%，48小時未恢復(fù)正常的死亡率可達86%，早期持續(xù)高乳酸水平與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān),低血容量休克復(fù)蘇指南,二、維持有效循環(huán)血量1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量,晶體液,0.9%生理鹽水,優(yōu)點,等滲,含有少量的乳酸，含氯高，大量輸注可引起高氯性代酸。,乳酸林格氏液,電解質(zhì)組成接近生理，為輕度低滲,迅速代謝，大量輸注對血乳

14、酸水平有影響,缺點,低血容量休克復(fù)蘇指南,,,,,1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量,1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量,低血容量休克復(fù)蘇指南,由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。低血容量休克時若以大量晶體液進行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。,低血容量休克復(fù)蘇指南,血漿\白蛋白\右旋糖苷\羥乙基淀粉 輸注1L羥乙基淀粉使循環(huán)容量增加700～1000ml，擴容效應(yīng)能維持4～8ｈ

15、,膠體液,1.盡快恢復(fù)（有效）循環(huán)容量,,白蛋白： 價格昂貴 傳播血源性疾病,,羥乙基淀粉： 對腎功能、凝血、過敏反應(yīng)具有一定的劑量相關(guān)性,推薦意見13：應(yīng)用人工膠體進行復(fù)蘇時,應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。推薦意見14：低血容量休克液體復(fù)蘇時選用晶體或膠體液同樣有效。,2.有效控制出血,①常見的大量血液丟失部位：嚴重的外部損傷灶、胸腔、腹腔、腹膜后及嚴重骨折處（股骨、骨盆等）②對軀體穿通傷患者而言，早期有指征的

16、探查手術(shù)可能比液體復(fù)蘇更重要③對可能的心包填塞應(yīng)予快速診斷或排除④術(shù)前及術(shù)中仍應(yīng)積極擴容以維持循環(huán)容量⑤適當應(yīng)用止血藥物,3.限制性液體復(fù)蘇,背景對于活動性大出血未得到明顯控制者進行充分的液體復(fù)蘇，可能會導(dǎo)致出血量增加和病死率上升原因血壓的快速恢復(fù)解除了保護性血管痙攣并沖掉破損血管的血栓 充分的液體輸入降低了血液粘滯度、稀釋了凝血因子因而加重出血 大量低溫液體輸入加劇了機體的低體溫，進一步影響凝血功能，加重了內(nèi)環(huán)境紊亂,

17、策略容量復(fù)蘇中，將血壓維持在能夠保證重要器官組織灌注和氧供的較低水平，等待徹底止血后再進行充分液體復(fù)蘇收縮壓80-90mmHg、平均動脈壓50-60mmHg同時結(jié)合尿量、乳酸等指標和臨床情況綜合判斷灌注情況 對顱腦損傷的病人，限制性液體復(fù)蘇可能進一步減少腦組織灌注，加重損傷要權(quán)衡利弊選擇治療方案,3.限制性液體復(fù)蘇,對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復(fù)蘇，收縮壓維持在80～90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時

18、止血。出血控制后再進行積極容量復(fù)蘇。 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免延遲復(fù)蘇。,,,低血容量休克復(fù)蘇指南,3.限制性液體復(fù)蘇,（三）損傷控制手術(shù),背景早期控制出血是充分復(fù)蘇恢復(fù)組織灌注的基礎(chǔ)。對危重創(chuàng)傷患者早期實施較長時間和較大范圍的手術(shù)，其結(jié)局往往很差 目的盡早止血、控制污染、解除顱內(nèi)高壓等危及生命的緊急情況，盡可能降低手術(shù)對機體的二次打擊指征嚴重休克、低體溫（≤35℃）、非外科性出血而存

19、在凝血功能障礙、嚴重酸中毒（pH≤7.18）及耗時過長的手術(shù)等,四、體溫控制與腦保護,低體溫(<35℃)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。 低體溫增加創(chuàng)傷患者嚴重出血的危險性，是出血和病死率增加的獨立危險因素。 但是，在合并顱腦損傷的患者控制性降溫和正常體溫相比顯示出一定的積極效果。降低代謝率，減少腦氧耗量，改善細胞能量代謝，減少乳酸 堆積減輕血管源性腦水腫、降低顱內(nèi)壓、提高

20、腦灌注減輕再灌注損傷,（四）體溫控制與腦保護,,推薦意見25：嚴重低血容量休克伴低體溫的患者應(yīng)維持正常體溫推薦意見26：入院GCS評分在4－7分的低血容量休克患者3小時內(nèi) 開始控制性降溫,低血容量休克復(fù)蘇指南,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測手段：HR 、BP、CVP、PICCO等液體治療:藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素消化系統(tǒng)制酸治療粘膜保護腸內(nèi)營養(yǎng)支持,五、臟器功能監(jiān)測與支持,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測每小時尿量、

21、尿常規(guī)、腎功保證腎臟灌注及最低限度的腎小球濾過率清除血中毒物、炎癥介質(zhì)、調(diào)整內(nèi)環(huán)境 CRRT減少腎毒性藥物使用免疫系統(tǒng)激素控制血糖水平,（五）臟器功能監(jiān)測與支持,以ICU為中心。組織、協(xié)調(diào)各?？崎_展重癥創(chuàng)傷救治骨科、燒傷整形科普外、胸外科感染科血液科……,六、建立ICU主導(dǎo)下的多學(xué)科救治小組,創(chuàng)傷的護理要點,40,,顱腦損傷的護理要點,（一）病情觀察,意識：重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識障礙, 可通過對話、呼吸

22、、給痛覺刺激以及是否睜眼來判斷病人的意識障礙程度、精神狀況及辯識力、記憶力、計算力以及抽象思維能力 。瞳孔：瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗戶。一側(cè)瞳孔進行散大, 對光反射遲鈍或消失、且伴有呼吸深大。脈搏慢而有力, 血壓升高, 提示可能發(fā)生腦疝, 應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250ml; 原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、等圓。生命體征：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢( 二慢一高) 常提示顱內(nèi)壓升高, 血壓下降常提示循環(huán)功能

23、不良, 尤其是中樞受損; 體溫升高則提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。 顱內(nèi)壓的監(jiān)護,（二）持續(xù)心電監(jiān)測 持續(xù)心電監(jiān)護：重型顱腦損傷病情重、病勢急, 通過床邊心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn),心電圖( EKG) 的改變與腦外傷的嚴重程度成正比, 腦外傷越嚴重, 心電圖異常發(fā)生越早, 病死率也越高。早期代償性動脈壓增高、每搏心輸出量增加、心率減慢、脈搏有力, 以提高腦血流量; 晚期失代償性全身血管加壓反應(yīng)喪失, 出現(xiàn)心率加快。急性期受腦水腫、顱

24、內(nèi)壓的影響, 腦血流受阻,直接影響下丘腦的功能, 神經(jīng)體液紊亂影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極化, 引起明顯EKG 異常改變; 加上受傷機體處于應(yīng)激狀態(tài),兒茶酚胺增加及電解質(zhì)紊亂均可導(dǎo)致EKG 不同類型的異常改變 。,,監(jiān)測血糖的動態(tài)變化 ： 腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān), 即傷后血糖值越高, 腦組織損傷重, 預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。應(yīng)對新入院者急查血糖后, 每隔1- 4h 復(fù)查1 次, 以便動態(tài)觀察血

25、糖值, 了解顱腦損傷程度。對血糖明顯增高者用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液加胰島素治療, 控制血糖升高, 以防加重腦損害。,（三）持續(xù)血糖監(jiān)測,,,,,,（四）加強呼吸道護理,（五）脫水治療的護理,用20%甘露醇250ml 加地塞米松10mg, 30min 內(nèi)快速靜脈滴注, 呋塞米20~40mg 靜脈注射, 1 次q6~8h, 交替使用, 脫水治療期間記錄24h 出入量, 腦腫脹高峰期控制輸液量<2000mlqd,傷后3d

26、 內(nèi)保持輕度脫水狀態(tài)。每天查電解質(zhì)、尿素氮、肌酐, 以了解有無電解質(zhì)紊亂和腎功能損害, 有腎功能不全者慎用甘露醇和不用對腎有損害的藥物。要注意保護靜脈, 甘露醇對組織刺激性強, 若滲入皮下, 可致組織壞死。護士要勤觀察, 發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚腫脹, 應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉, 并更換另一肢體靜脈穿刺。,（六）體位及皮膚護理,病人病情不穩(wěn)定或隨時有嘔吐者采取平臥頭偏向健側(cè),病情穩(wěn)定后, 將頭部抬高15- 30°, 以利靜脈

27、回流, 降低顱內(nèi)壓。對去骨瓣減壓者避免骨窗處受壓, 如小腦、腦干腫脹和后顱手術(shù)者, 宜取側(cè)俯臥位, 8h 內(nèi)禁用枕頭, 防止腦干和枕部受壓, 引起枕部受壓, 引起枕骨大孔疝。每2h 翻身1 次, 并按摩皮膚受壓處, 同時保持床單平整、干燥, 防止發(fā)生褥瘡。,（七）亞低溫治療的護理,輕、中度低溫( 35~30℃) 治療能明顯改善腦缺血后神經(jīng)功能障礙, 減輕腦病理組織學(xué)和生化損害程度。降溫越早越好, 須搶在腦水腫發(fā)生前開始, 以阻斷惡性循

28、環(huán), 保護腦細胞。應(yīng)保持較低的室溫( 18~20℃) , 降溫前先行人工冬眠, 待病人反射消失、進入冬眠狀態(tài)后再開始降溫。降溫速度以每小時1℃為宜, 降溫標準以肛溫32~35℃為宜, 一般持續(xù)3~7d。冬眠降溫期間嚴密觀察病情, 監(jiān)測生命體征, 防止冬眠所致低血壓發(fā)生, 防止降溫所致局部凍傷。做好基礎(chǔ)護理。,（八）加強營養(yǎng)支持療法（九）預(yù)防尿路感染（十）強恢復(fù)期功能鍛煉及心理護理,,一、并發(fā)癥護理1、呼吸系統(tǒng)：呼吸道感染、頸部血腫

29、、喉頭水腫、睡眠呼吸暫停綜合征。2、循環(huán)系統(tǒng)：血壓下降及心率減慢，高熱。3、消化系統(tǒng)：消化道出血、腹瀉便秘4、泌尿系統(tǒng)、電解質(zhì)紊亂、喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)損傷、腦脊液漏。5、深靜脈血栓、壓瘡,,頸脊髓損傷的護理要點,觀察要點1.生命體征、神志、瞳孔，有無反常呼吸,心包填塞。2.全身狀況：是否合并皮下氣腫、骨折、腦部損傷及腹腔臟器的損傷。3.潛在并發(fā)癥：骨折移位導(dǎo)致心臟、肝、脾、腎、大血管、神經(jīng)繼發(fā)性損傷，血氣胸，肺不張，膈疝，

30、感染，休克病情觀察：①嚴密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔的變化、肢體活動情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴密觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸模式、胸廓活動情況、氣管有無移位，口唇粘膜有無紫紺，雙肺呼吸音是否對稱，有無痰鳴音等。嚴重缺氧及呼衰患者行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸。③對肺損傷、肺水腫患者，嚴格控制輸液滴速及輸液量。,,,3.,病情觀察：①嚴密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔,的變化、肢體活動情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴

31、密觀,,3.,病情觀察：①嚴密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔,的變化、肢體活動情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴密觀,,3.,病情觀察：①嚴密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔,的變化、肢體活動情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴密觀,,3.,病情觀察：①嚴密觀察并記錄生命體征、神志、瞳孔,的變化、肢體活動情況，觀察復(fù)合傷的癥狀變化。②嚴密觀,胸部損傷的護理要點,4. 并發(fā)癥的處理：①對多發(fā)性肋骨骨折及有反常呼吸患者，采用加壓包扎固定

32、法。②張力性氣胸患者緊急情況下在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺做暫時排氣。配合醫(yī)生及時行胸腔閉式引流術(shù)。③開放性損傷患者致胸腔感染者，配合醫(yī)生清創(chuàng)、縫合、包扎傷口或行胸腔閉式引流術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素，并按胸腔閉式引流術(shù)后護理常規(guī)。④如有休克癥狀按休克護理常規(guī)，若需要開胸止血應(yīng)立即做好術(shù)前準備，備好搶救器械。⑤肺不張患者按胸部手術(shù)后護理常規(guī)。 術(shù)后護理1. 按普胸外科手術(shù)后護理常規(guī),,腹部創(chuàng)傷病人的護理

33、 腹部創(chuàng)傷在平時和戰(zhàn)時都比較多見，平時發(fā)病率僅次于頭、胸部而占第三位。腹部創(chuàng)傷的傷情輕重不等，主要取決于是否合并內(nèi)臟損傷，有內(nèi)臟損傷者病情嚴重，死亡率可高達10％以上；合并頭、胸部創(chuàng)傷時病情更為危重，因此對腹部創(chuàng)傷必須盡早診斷、及時治療。,嚴密觀察：,①每15－30分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓；②腹部體征檢查，每半小時進行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；③每30－60分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血

34、細胞比容和白細胞計數(shù)的變化；④每30－60分鐘作一次B超掃查；⑤必要時可重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進行CT、血管造影等檢查。,重要數(shù)據(jù)：,腹腔積血50ml，腹腔鏡檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。腹腔積血>100ml，診斷性腹穿可陽性。腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動性濁音。腹腔內(nèi)氣體>50ml, X線片可陽性。出血量>1ml/min，放射性核素掃描可陽性。診斷性腹穿陽性率可達90%，抽出>

35、0.1ml不凝血即陽性。B超診斷肝脾腎等實質(zhì)臟器損傷的陽性率90%，1cm液平段=腹腔積液500ml。,觀察時做到：,①禁食：以防胃腸穿孔而加重腹腔污染。 ②禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情。 ③禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,55,腹部創(chuàng)傷護理監(jiān)測及對策系統(tǒng)的臨床應(yīng)用中華護理雜志2000年5月第35卷第5期,56,57,腹部創(chuàng)傷護理監(jiān)測及對策系統(tǒng)的臨床意義,“系統(tǒng)”增強了護理工作的主動性及時做好術(shù)前準備,為病人爭取

36、搶救時機分清輕重緩急,加強重癥病人的監(jiān)測指標量化,能反映質(zhì)的程度變化,（一）出血性休克一、臨床表現(xiàn)骨盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆骨折易引起嚴重出血，短時間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克 休克是最常見、最緊急、最嚴重的并發(fā)癥。護理方法： 迅速建立靜脈通路有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴充血容量 建議選擇上肢或頸外靜脈，不宜在下肢。2早、足、快地補充血容量及氧

37、氣吸入根據(jù)補液原則有計劃按時按量補充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時進行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢。,骨盆骨折患者護理要點,3、嚴密監(jiān)測患者的生命體征 根據(jù)病情每5—30分鐘測量一次P、R、BP或應(yīng)用多功能監(jiān)護儀持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察并記錄心率、P、R、BP、血氧飽和度等變化，及時向醫(yī)生提供準確的信息，隨時調(diào)整治療方案。4、監(jiān)測尿量骨盆骨折常規(guī)留置尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準確記錄尿量以指導(dǎo)抗休克

38、治療，嚴密觀察有無血尿。5、精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤的觀察 精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標志 。應(yīng)嚴密觀察，隨時評估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說明休克情況仍存在，協(xié)助醫(yī)生進一步處理 。,,（二）后腹膜血腫 一、臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，腰背部可見大片淤斑，叩診濁實音，腹腔

39、穿刺可抽出不凝血。繼續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致腸梗阻。 二、護理要點 1.禁食，胃腸減壓 2.密切觀察病情，注意有無腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音變化及腹膜刺激征，必要時腹腔穿刺以辨別有無腹腔臟器損傷。3、腹脹的患者，遵醫(yī)囑給予肛管排氣。（三）、尿道損傷 一、臨床表現(xiàn) 患者出現(xiàn)會陰、陰莖及陰囊腫脹、呈青紫色, 膀胱充盈, 排尿困難, 尿道口有血液滴出提示有尿道損傷,

40、0;因此早期進行導(dǎo)尿并留置尿管不僅有利于診斷, 并且有利于損傷尿道的修復(fù)。,,（五）、直腸損傷 患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴重感染。 （六）、神經(jīng)損傷 一、臨床表現(xiàn) 1.坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運動喪失，足下垂，小腿外側(cè)、后側(cè)及全足感覺消失。 2.股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同

41、可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙。下肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙。 3.閉孔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為股內(nèi)收無力，大腿內(nèi)側(cè)中部小塊皮膚感覺障礙。 二、護理要點：及早鼓勵并指導(dǎo)患者做抗阻力肌肉鍛煉，定時按摩、針灸，促進局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮；伴有足下垂時，保持踝關(guān)節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形。,護理措施,（一）一般護理,1、加強基礎(chǔ)護理，臥硬板床，提供營養(yǎng)豐富易消化飲食，多吃水果蔬菜，適量纖維及多飲水防止便秘及泌尿系感染。

42、 2、抬高患肢或功能位，注意局部腫脹、疼痛情況。早期冷敷減少血液循環(huán)減輕水腫止痛并防止出血，晚期熱敷促進血液循環(huán)消除水腫止痛。 3、觀察肢體遠端血循活動情況。,肢端血循障礙表現(xiàn),皮膚顏色改變：青紫，蒼白。 皮膚溫度改變：皮溫降低，冰涼。 疼痛。 腫脹。 感覺異常：遲鈍，麻木。 運動障礙：被動活動疼痛，主動活動 障礙。 遠端動脈搏動減弱或消失。,指導(dǎo)功能鍛煉骨折早期 患肢肌肉舒縮活動 骨折中期 增強患肢肌肉舒縮

43、，活動骨折上下關(guān)節(jié)，增加活動范圍和力量。骨折后期 加強患肢關(guān)節(jié)主動活動和負重鍛煉,（二）小夾板固定的護理,——準備合適的夾板及襯墊?！獖A板外用3-4條綁帶，綁扎松緊合適，以綁帶能容易地上下移動1cm為宜。——抬高患肢，利于靜脈回流，減輕水腫?！^察肢端血循活動情況?！卺t(yī)生指導(dǎo)下進行功能鍛煉。,5、保持石膏清潔。6、觀察出血情況，除了觀察石膏表面外，還要檢查石膏邊緣及床單位有無血跡。7、注意有無并發(fā)癥發(fā)生：關(guān)節(jié)僵硬

44、，化膿性皮炎，石膏綜合癥等。8、功能鍛煉。固定范圍外的部分加強鍛煉，范圍內(nèi)的肌肉等長收縮鍛煉。9、拆石膏。下肢石膏出現(xiàn)廢用性水腫的可能。因血循已適應(yīng)堅固的外固定，突然拆除，可形成水腫，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢。所以拆除石膏后可穿彈力襪或纏彈力繃帶，逐漸放松使肢體適應(yīng)。,（四）下肢牽引的護理,1、抬高患肢。2、觀察肢端血循活動情況。3、保持有效牽引 ①抬高床尾，以產(chǎn)生反牽引力。 ②牽引力的方向應(yīng)和股骨干縱軸成一直

45、線，牽引繩應(yīng)在滑輪內(nèi)，上面不能壓蓋被子、衣物等，滑輪要靈活，牽引錘不能觸地，也不能緊靠床尾，要懸空。 ③患足勿蹬在床欄上，如蹬住床欄，應(yīng)用健足蹬床，雙手拉住床頭向上移動。,4、對牽引患者，應(yīng)進行交接班，各班應(yīng)嚴密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況，維持牽引于正常狀態(tài)。 5、告訴患者及家屬，不能擅自改變體位，不能自己增減重量，以免造成牽引失敗，影響治療效果。 6、應(yīng)經(jīng)常巡視病房，有高度的責任心，發(fā)現(xiàn)病人牽引異常，應(yīng)及時給予糾

46、正。 7、功能鍛煉。股四頭肌等長收縮、踝泵運動等。,并發(fā)癥的預(yù)防,a.防止發(fā)生墜積性肺炎  長期臥床者應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸，用力咳嗽，定時拍打背部，用拉手練習(xí)起坐等。 b. 防止發(fā)生褥瘡  在骨突起部位如肩背部、骶尾部、雙側(cè)髂嵴、踝關(guān)節(jié)、足后跟等處放置軟毛巾、棉墊、水墊等，并定時抬臀、按摩，保持床鋪干燥、清潔。 c. 防止便秘  鼓勵患者每日多飲水，多吃粗纖維食物、水果、蔬菜。指導(dǎo)患者每日按摩腹