糖尿病酮癥酸中毒患者評(píng)估與急救

1、糖尿病酮癥酸中毒 DKA,潘菊芳2013-8-17,定義,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏、胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。,,當(dāng)胰島素依賴型糖尿病人胰島素治療中斷或劑量不足，非胰島素依賴型糖尿病人遭受各種應(yīng)激時(shí)，糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加快，酮體生成增多超過(guò)利用而積聚時(shí)，血中酮體堆積，稱為

2、酮血癥，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮體積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)稱為糖尿病酮癥酸中毒。此時(shí)除血糖增高、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性外，血pH值下降，血二氧化碳結(jié)合力小于13.5 mmol/L。,,DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見(jiàn)于2型糖尿病嚴(yán)重發(fā)病者，是臨床上最常見(jiàn)、最重要，但經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。男、女患病之比為1：12。DKA的死亡率在胰島素問(wèn)世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至5—15%；且死亡率隨增齡而增加。,誘發(fā)因素

3、,(1)胰島素依賴型糖尿病 大多由于胰島素中斷、不足或胰島素失效而發(fā)生。,,(2)非胰島素依賴型糖尿病 多在下列應(yīng)激情況下發(fā)生。①各種感染，是最常見(jiàn)的誘因包括全身性感染、敗血癥、肺部感染、化膿性皮膚感染等。②急性心肌梗塞、心力衰竭、外傷、手術(shù)、麻醉、嚴(yán)重精神刺激等。③飲食失調(diào)、胃腸疾患、高熱等，尤其伴嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、厭食、大汗等導(dǎo)致嚴(yán)重失水而進(jìn)食水分或補(bǔ)液不足也可誘發(fā)本癥。,,(3)妊娠期糖尿病或原有糖尿病妊娠和分娩。(4)胰

4、島素耐藥性，由于受體不敏感或胰島素抗體產(chǎn)生。,DKA的發(fā)病機(jī)制,胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足胰島素對(duì)抗性調(diào)節(jié)激素升高,脂肪分解↑,蛋白質(zhì)分解↑,葡萄糖利用↓,游離脂肪酸↑,甘油↑,,氨基酸↑,糖異生↑,高血糖,滲透性利尿,水電解質(zhì)丟失,高滲,脫水,,,,,,,,,,酮體↑,堿儲(chǔ)備↓,酮癥酸中毒,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,不論各種誘因使糖尿病加重時(shí)，由于嚴(yán)重的胰島素缺乏，與胰島素作用相反的激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)代謝

5、的影響就更顯著。使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)氧化產(chǎn)生的酮體大量增加。由于糖異生加強(qiáng)，三羧酸循環(huán)停滯，血糖升高，酮體聚積。當(dāng)酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時(shí)，可以使血酮體濃度達(dá)50-300mg/dl(正常值為1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1g／d，酮癥酸中毒時(shí)最多可排出40g/d。,,在合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機(jī)酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超

6、過(guò)體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動(dòng)脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達(dá)體液總量10－15％。,DKA的病理生理變化（1）,酸中毒：酮體產(chǎn)生超過(guò)肝外組織利用，產(chǎn)生酸中毒。嚴(yán)重脫水：高血糖、高血酮的利尿作用；蛋白質(zhì)及脂肪的分解加速使酸性產(chǎn)物排出增多；厭食、惡心、嘔吐使脫水加重。電解質(zhì)紊亂：大量滲透性利尿使體內(nèi)丟失大量的電解質(zhì)，造成缺鈉、鉀、氯、磷等,但由于治療前血液濃縮，不能顯現(xiàn)。

7、治療過(guò)程中會(huì)顯出低血鉀。,DKA的病理生理變化（2）,攜氧系統(tǒng)功能異常：雙重影響，酸中毒致血紅蛋白氧釋放增多有利于組織供氧；但酸中毒使2,3-DPG（2、3二酸二磷酸干磷酸）降低，又降低氧釋放。周?chē)h(huán)系統(tǒng)衰竭與腎功能衰竭：脫水循環(huán)衰竭、腎灌注不足，腎功能不全。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：脫水、循環(huán)衰竭、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧、腦細(xì)胞水腫，致腦功能障礙。,,癥狀,原糖尿病癥狀加重：肢軟無(wú)力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：D

8、KA時(shí)胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐，部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH<7.2時(shí)可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋(píng)果的氣味。,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個(gè)體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA

9、常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn),輔助檢查,血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。 血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)時(shí)

10、為高酮血癥。尿酮陽(yáng)性。 尿糖：強(qiáng)陽(yáng)性。,,,血酸度： 酸中毒代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH<7.35。碳酸氫鹽降低。陰離子間隙：正常8~16， DKA時(shí)增大，屬陰離子間隙性酸中毒。 公式：陰離子間隙=（鈉 + 鉀） -（氯 + 碳酸氫鹽）,,血漿滲透壓：一般在正?；蜉p度升高。但如失水嚴(yán)重可明顯升高。有效滲透壓可>320 mmol/L 。 公式：血漿滲透壓=2（鈉 + 鉀）+ 血糖 (mmol/L)

11、+ 尿素氮（mmol/L）血脂：游離脂肪酸（FFA）常很早顯著增高，約高于正常4倍。繼以TG、CHO也增高。外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無(wú)感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。,,血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。血鉀：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒嚴(yán)重可升高。血磷、鎂：亦可降至正常以下。,電解質(zhì),診斷標(biāo)準(zhǔn),DKA

12、的診斷并不困難，對(duì)臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽(yáng)性的同時(shí)血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無(wú)論既往有無(wú)糖尿病史即可診斷。,,首先尋找DKA的臨床癥狀及體征，了解有無(wú)誘因，同時(shí)抽血，留尿檢查，若尿酮陽(yáng)性，血糖高于14mmol/L，血酮高于4mmol/L，可診斷糖尿病酮癥，然后查血?dú)夥治?，若有PH<7.35，碳酸氫鹽降低，二氧化碳結(jié)合力降低，陰離子間隙增加等酸中毒表現(xiàn),可確診為DKA。,D

13、KA分級(jí),鑒別診斷,,糖尿病高滲性昏迷：多見(jiàn)于老年糖尿病人未經(jīng)妥善控制病情而大量失水者，亦可見(jiàn)于少數(shù)1型糖尿病。特征：血糖>33.3mmol/L；血漿滲透壓>350mmol/L，血鈉>145mmol/L；血酮正?；蚱?，尿酮（－）或弱陽(yáng)性；CO2CP正?；蚱停谎猵H7.35左右或正常。體征方面多有神經(jīng)系征象，尤其是局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失常，血壓上升，有時(shí)伴有腦卒中，有時(shí)和DKA并存，需鑒別。,,糖尿病乳酸性酸中毒：常見(jiàn)于糖

14、尿病人并發(fā)各種休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧、肝腎功能衰竭時(shí)。特征：血乳酸>5mmol/L；血pH<7.35；碳酸氫鹽降低。,與其它酮癥酸中毒鑒別,饑餓性：因進(jìn)食不足造成，病人脂肪分解，血酮呈陽(yáng)性，但尿糖陰性，血糖多不高。酒精性：有酗酒習(xí)慣，多在大量飲酒后發(fā)病，病人因劇吐致血β－羥丁酸升高，血酮可出現(xiàn)陽(yáng)性，但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時(shí)，其滲透壓亦升高。此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無(wú)糖尿病史，經(jīng)補(bǔ)GS或GNS后酮癥酸中毒較易糾

15、正。,,急性胰腺炎 半數(shù)以上糖尿病酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大。因此不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對(duì)淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來(lái)考慮。對(duì)起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺

16、炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島B細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島B細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。,治療,治療目的,降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過(guò)度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。,治療原則,立即補(bǔ)充胰島素；立即補(bǔ)液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補(bǔ)鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。,胰島素治療,胰島素劑型：一律采用短效胰島素

17、。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍： 1 ~10 u / h (平均5 ~ 6 u / h為常用有效劑量)；或0.05~0.1 u / kg /h 。給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。,第一階段,如血糖>16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。 注意：胰島素劑量按小時(shí)計(jì)算，同時(shí)結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率。 可先按4~6u/h給予。然后依據(jù)血糖下降情況進(jìn)行劑量調(diào)整： （

18、1）血糖下降幅度超過(guò)胰島素使用前30%，或平均每小時(shí)下降3.9~5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。 （2）如血糖未下降或下降速度過(guò)慢（5.6mmol/L），減少胰島素的輸入速度。 B如血糖已<5.6mmol/L 或有低血糖反應(yīng)，可適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液 + 胰島素，因胰島素在血中的半衰期極短，可很快被代謝掉。注意：血糖下降速度以4.2 ~5.5mmol/L/h為宜,第二階段,當(dāng)血糖下

19、降至13.9mmol/L開(kāi)始此階段治療。主要有2點(diǎn)變化： （1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過(guò)快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進(jìn)一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時(shí)滴注有助于胰島素依賴性組織對(duì)葡萄糖利用的恢復(fù)。 （2） 胰島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)葡萄糖：胰島素之比，一般為 2~4 ：1（即每2~4g葡萄糖 + 1 u胰島素）。此

20、階段需依據(jù)病人血糖變化及時(shí)調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右 ，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）。,第三階段,酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜點(diǎn)胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導(dǎo)致酮癥再發(fā)。為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前30~60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4~ 10u，注射后進(jìn)餐少許。如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患者因某種原因不能進(jìn)食，不可皮下注射胰島素。此時(shí)應(yīng)依據(jù)

21、血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢復(fù)進(jìn)食。,補(bǔ)液,補(bǔ)液量： A. 按體重的10%估計(jì)DKA時(shí)的失水量； B. 根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計(jì)失水量； C.按血漿滲透壓計(jì)算失水量。公式： 血漿滲透壓 -300（正常血漿滲透壓）失水量（L） = ——————————————— X 體重（kg）X 0.6

22、 300,補(bǔ)液種類,治療第一階段用生理鹽水。如血鈉>155mmol/L，或血漿有效滲透壓>350mmol/L時(shí)可考慮使用0.45%鹽水。 使用低滲鹽水時(shí)滴速不可過(guò)快，量不宜超過(guò)2000ml/d，以防引起溶血。待血鈉降至160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右時(shí)，可用 2.5%的GS。第二階段用5%GS

23、或5%GNS。休克者酌情補(bǔ)代血漿。,補(bǔ)液速率,先快后慢為原則。推薦開(kāi)始500ml/h，共4小時(shí)；其后4小時(shí)250ml/h。有研究表明，非極度失水，低速補(bǔ)液的結(jié)果是代謝改善更快，且電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)更少。由于個(gè)體差異和臨床情況各異，對(duì)老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度?？蓪⒀a(bǔ)液量的1/3~1/2經(jīng)口服補(bǔ)充，昏迷者可鼻飼。如補(bǔ)液量充足，尿量可達(dá)30~60ml/h。,補(bǔ)鉀,DKA時(shí)失鉀嚴(yán)重，即使就診時(shí)血鉀在4.0mm

24、ol/L左右雖屬正常，但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1~4小時(shí)后發(fā)生低鉀。補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：如開(kāi)始血鉀在正常范圍（4.5~5.5mmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀。尿量少于30ml/h不補(bǔ)；血鉀高于 5.5mmol/L不補(bǔ)。補(bǔ)鉀量：補(bǔ)鉀量不應(yīng)超過(guò)1g氯化鉀/h。第1日內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀4.5~ 9g。補(bǔ)鉀2~ 6 小時(shí)后必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)。補(bǔ)鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護(hù)。待

25、病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補(bǔ)鉀需進(jìn)行5~7天才能糾正鉀代謝紊亂。,糾正酸中毒,目前明確認(rèn)為DKA治療時(shí)補(bǔ)堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過(guò)多，非碳酸氫鹽損失過(guò)多。通過(guò)胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進(jìn)酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時(shí)的酸中毒自然會(huì)被糾正。,補(bǔ)堿指征,血pH6.5mmol/L）；對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓；治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒；乳酸