修改后內(nèi)護ns疾病護理李秋平

1、1,腦血管疾病cerebral vascular diseases,CVD,2,學(xué)習(xí)重點,腦血管病的分類、危險因素及其干預(yù)管理TIA的臨床特征及健康指導(dǎo)腦梗死早期溶栓治療的意義與護理配合不同部位腦出血的臨床表現(xiàn)腦疝的觀察與急救出血性卒中與缺血性卒中的鑒別,3,定 義,腦血管疾病是指各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙。腦卒中 是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血

2、。,4,目 錄,腦血管疾病(cerebral vascular diseases,CVD)1.短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）2.腦卒中缺血性卒中（腦 梗 死（cerebral infarction，CI）腦血栓形成腦栓塞出血性卒中腦 出 血（cerebral hemorrhage）蛛網(wǎng)膜下腔出血,5,腦的血液供應(yīng) （復(fù)習(xí) P607）,1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前

3、循環(huán)） 供給大腦半球前部3/5的血液2、椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)） 供給大腦半球后部2/5的血液,6,腦的血液供應(yīng),頸內(nèi)動脈：,椎－基底動脈,眼動脈,后交通動脈,脈絡(luò)膜前交通動脈,大腦前動脈,大腦中動脈,供應(yīng)大腦半球的前3/5血液,供應(yīng)大腦半球的后2/5血液小腦和腦干,大腦后動脈,小腦后下動脈,小腦前下動脈,小腦上動脈,腦橋支、內(nèi)聽動脈,7,,8,9,,10,腦的血液供應(yīng)（續(xù)）,3、腦底動脈環(huán) （Willis環(huán)）

4、 前交通動脈 兩側(cè)大腦前動脈 頸內(nèi)動脈 后交通動脈 大腦后動脈 有豐富的側(cè)支循環(huán),11,,12,13,黃色區(qū)域為腦血栓好發(fā)部位,14,腦血液循環(huán)的生理和病理,成人腦的平均重量約為1400g，占體重的2%～3%腦血流量卻占全身血流量的15%～20%腦組織幾乎無葡萄糖和糖原的儲備，需要血液循環(huán)

5、連續(xù)地供應(yīng)所需的氧和葡萄糖腦缺氧2min細(xì)胞停止活動，5min出現(xiàn)不可逆損傷。,15,腦血管具有自動調(diào)節(jié)功能,腦血液供應(yīng)在平均動脈壓60～160mmHg 范圍內(nèi)發(fā)生改變時仍可維持恒定。自動調(diào)節(jié)功能受損，腦血流隨血壓升降而增減。腦血流量與腦動脈的灌注壓成正比，與腦血管的阻力呈反比。灌注壓約等于平均動脈壓減去靜脈壓的差。影響血管阻力的因素有：血管壁的構(gòu)造及血管張力，顱內(nèi)壓和血液的粘滯度等。,16,,概 述腦血管疾

6、?。?各種血管源性腦部病變引起的腦功能障礙。腦卒中： 是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。 包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。,17,流行病學(xué),高發(fā)病率：年發(fā)病率219/10萬（城市） 185/10萬（農(nóng)村）高死亡率：年死亡率116/10萬（城市） 142/10萬（農(nóng)村）

7、 約占所有疾病的10%高致殘率：存活者中3/4不同程度喪失勞動力 40%重度致殘,18,腦血管疾病的分類,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦卒中缺血性卒中：腦血栓形成、腦栓塞出血性卒中：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,19,腦血管疾病的病因,血管壁病變：以動脈硬化最多見；血液流變學(xué)異常及血液成分改變血液粘滯度增高：高脂、高糖、高蛋白、白血病凝血機制異常等：血小板減少性紫癜、血友病血流動力學(xué)改

8、變：高BP、低BP以及心臟功能障礙等；其他：頸椎病、腫瘤壓迫鄰近大血管影響供血;顱外形成的各種栓子。,20,腦血管疾病的危險因素,無法干預(yù)的因素 年齡、性別、種族、遺傳等可以干預(yù)的因素 如高BP、心臟病、糖尿病為其發(fā)病的最重要危險因素； 高脂血癥、血粘度增高、無癥狀性頸動脈雜音、眼底動脈硬化、吸煙及酗酒、肥胖、口服避孕藥、飲食因素等與腦血管病發(fā)病有關(guān)。,21,腦血管病三級預(yù)防,一級預(yù)防：

9、 發(fā)病前預(yù)防，即對有卒中傾向、但無卒中病史的個體，干預(yù)可控制的危險因素，預(yù)防腦卒中發(fā)生。是三級預(yù)防中最關(guān)鍵的一環(huán)。二級預(yù)防： 針對已發(fā)生過卒中或有TIA病史的個體早期診斷、早期治療，防止發(fā)展為完全性卒中。三級預(yù)防： 腦卒中發(fā)生后積極治療，防治并發(fā)癥減少致殘，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。,22,短暫性腦缺血發(fā)作transient ischemic attack,TIA,,23,TIA概述(TIA),

10、概念：顱內(nèi)血管病變引起的一過性、或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀一般持續(xù)10-15min，多在30分鐘內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24h，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50～70歲，男性多于女性TIA患病率為180/10萬。頻發(fā)TIA是腦梗塞的特級警報,24,TIA病因和發(fā)病機制,微栓子學(xué)說 粥樣硬化斑塊碎裂形成微栓子之后又被沖散，引起局部缺血血流動力學(xué)障礙學(xué)說 當(dāng)BP↓時因狹

11、窄或閉塞動脈形成的側(cè)枝循環(huán)缺血引起腦血管痙攣學(xué)說 高血壓或微栓子刺激血管發(fā)生痙攣其他：頸部動脈迂曲、扭結(jié)、受壓等,25,TIA臨床表現(xiàn),好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA基本臨床特征 發(fā)作突然 歷時短暫，一般為10-15min，多在1h內(nèi)恢復(fù)，最 長不超過24h； 局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀 癥狀可完全恢復(fù)，一般不留神經(jīng)功能缺損 反復(fù)性，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定的血管供應(yīng)區(qū) 年齡多在50歲以上,

12、26,TIA臨床表現(xiàn) TIA的癥狀,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 一側(cè)面部或單肢無力或麻木.眼動脈缺血:短暫的單眼失明優(yōu)勢半球缺血:可有失語,椎－基底動脈系統(tǒng)：以陣發(fā)性眩暈和平衡障礙、共濟失調(diào)，復(fù)視等為常見癥狀一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙為典型表現(xiàn)。,27,治 療(TIA),病因治療藥物治療： 抗血小板聚集藥：阿司匹林、噻氯吡啶（抵克利得） 氯吡格雷 抗凝藥物：頻

13、繁發(fā)作、發(fā)作持續(xù)時間長、或癥狀逐 漸加重而又無明顯抗凝治療禁忌者可用。 肝素、華法令、低分子肝素鈣 鈣通道阻滯劑：擴血管、防血管痙攣、抑制血小板 凝集。不宜長期使用。如尼莫地平 中醫(yī)藥：丹參、紅花等外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療,28,護理診斷(TIA),潛在并發(fā)癥：腦卒中知識缺乏：缺乏本病防治知識,29,護理措施(TIA),1．安

14、全指導(dǎo)：指導(dǎo)病人合理休息與運動，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o措施發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜太高（15-20度為宜）仰頭或轉(zhuǎn)頭應(yīng)緩慢，動作輕柔，幅度不宜太大。頻繁發(fā)作者避免重體力勞動。如廁、沐浴、外出等要有人陪伴。2．運動指導(dǎo)： 增加或保持適當(dāng)?shù)捏w育運動，注意運動量和運動方式，注 意個體化原則。3．用藥指導(dǎo)：抗凝藥物治療期間，應(yīng)觀察有無出血傾向，及時測定出凝血時間及凝血酶原時間，一旦出現(xiàn)情況及時給予相應(yīng)的處理。堅持按醫(yī)囑服

15、藥，不可隨意停藥或換藥，4. 病情觀察 記錄持續(xù)時間及相關(guān)伴隨癥狀,30,疾病知識指導(dǎo) 1/3飲食指導(dǎo)給予低脂、低膽固醇、低鹽飲食，充足蛋白質(zhì)和豐富維生素，忌刺激性及辛辣食物，避免暴飲暴食，少食糖類和甜食，限制鈉鹽和動物油的攝入，粗細(xì)搭配，葷素搭配，戒煙限酒。保持心態(tài)平衡,健康指導(dǎo)(TIA),31,腦 梗 死cerebral infarctionCI,32,概述（腦 梗 死）,定義： 因腦部血液循

16、環(huán)障礙缺血、缺氧致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke）占全部腦卒中的60%～80%。發(fā)病率為110/10萬。臨床常見的有腦血栓形成和腦栓塞。,33,腦血栓形成Cerebral thrombosis( CT),34,腦血栓形成,腦血栓形成（CT）： 指顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄，或在狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，以致腦局

17、部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征（如偏癱、失語）。,35,病 因 (腦血栓形成),腦動脈粥樣硬化 最常見高血壓與動脈硬化并存并相互影響，加重病情、高脂血癥、糖尿病等加速動脈硬化的進展。腦動脈炎：如鉤端螺旋體感染少見有結(jié)締組織疾病、先天性血管畸形、巨細(xì)胞動脈炎、腫瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)等。,36,發(fā)病機制(腦血栓形成),睡眠────┐

18、 血管壁病變失水 │ ┌血壓下降 ┐ 　↓休克 ├→│血流緩慢 │→血栓形成→腦梗死心力衰竭 │ │血粘度增加│ │ ↑心律失常 │ └血凝固異常┘ └→栓子脫落→栓塞紅細(xì)胞增多癥┘,37,黃色區(qū)域為腦血栓好發(fā)部位,38,病理改變(腦血栓形成),６h內(nèi)組織改變不明顯，可逆。1

19、２～２４h后腦組織腫脹、變軟、灰白質(zhì)界限不清?！　　　　　　　　?７～１４天后腦組織軟化、壞死并開始液化。３～４周后壞死組織被吞噬、清除，機化修復(fù)。,39,病理改變（續(xù)）,缺血半暗帶(ischemic penumbra) 中心壞死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞已經(jīng)死亡，半暗帶由于部分側(cè)支血液供應(yīng)，其損傷可逆。及時恢復(fù)血流，恢復(fù)半暗帶細(xì)胞的代謝功能是急性腦梗死的治療關(guān)鍵。,40,臨床表現(xiàn)(腦血栓形成),好發(fā)于中老年人，多見于50～60歲以上的

20、動脈硬化、高血壓、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通?？捎星膀?qū)癥狀，如頭昏、頭痛等；約25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多數(shù)在安靜休息時發(fā)病，部分于睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。通常在1～3天內(nèi)病情發(fā)展達(dá)到高峰。常表現(xiàn)為失語、偏癱和偏身感覺障礙。,41,臨床表現(xiàn)(腦血栓形成),頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死（三偏）病灶對側(cè)偏癱 偏盲 偏身感覺障礙失語、失認(rèn)等,42,臨床表現(xiàn)(腦血栓

21、形成),椎-基底動脈系統(tǒng) 眩暈、嘔吐、 共濟失調(diào) 交叉性癱瘓（P591） 吞咽困難 構(gòu)音障礙,43,臨床類型(腦血栓形成),完全型：起病6h內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。進展型：腦缺血癥狀48h內(nèi)逐漸進展，可持續(xù)6數(shù)日，可出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、失語等，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、死亡?？赡嫘匀毖陨窠?jīng)功能缺失： 癥狀和體征持續(xù)時間超過24h，但在1～3周內(nèi)完全恢復(fù)

22、，不留任何后遺癥。,44,實驗室及其他檢查(腦血栓形成),血液檢查 血糖、血脂、血液流變學(xué)、 血常規(guī)檢查等。影像學(xué)檢查CT檢查 24h以后腦梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。MRI： 可在數(shù)小時內(nèi)檢出腦梗死病灶。TCD 經(jīng)顱多普勒放射性核素的檢查DSA,45,實驗室和其他檢查(腦血栓形成),46,實驗室和其他檢查(腦血栓形成),47,診斷要點 (腦血栓形成),中老年病人有高血壓、高血脂、糖尿

23、病等病史，發(fā)病前有TIA史在安靜休息時發(fā)病發(fā)病時意識清醒，偏癱、失語等NS局灶癥狀體征逐漸加重 結(jié)合頭部CT及MRI檢查，可明確診斷,48,治療要點(腦血栓形成),急性期治療1.早期溶栓　發(fā)病后6h內(nèi)采用溶栓治療可使血管再通，減輕腦水腫，縮小梗死灶。常用的溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶、鏈激酶等。2.調(diào)整血壓　急性期的血壓應(yīng)維持在發(fā)病前平時稍高的水平。除非血壓超過220mmHg,一

24、般不用降壓藥避免腦血流量減少加重梗塞。血壓低者要補液或用升壓藥。,49,治療要點(腦血栓形成),3.防治腦水腫　發(fā)病48小時到5天為腦水腫高峰期,應(yīng)用藥物控制.常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、清蛋白等。4.抗凝治療 肝素　 主要用于進展型腦梗死病人。有出血傾向或高血壓患者禁用。5.血管擴張劑6.高壓氧治療 無禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用 7.抗血小板聚集治療 阿司匹林48h內(nèi)，可降低死亡和復(fù)發(fā)率。,50,治療要點(腦

25、血栓形成),8.腦保護治療 早期（2h）頭部或全身亞低溫或包二磷膽堿等。 9.中醫(yī)藥治療 活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，丹參、川穹秦10 .血管內(nèi)介入治療 如頸動脈支架放置等 恢復(fù)期治療：目的是促進神經(jīng)功能康復(fù)。,51,腦血栓形成的護理,護理評估 常用護理診斷/問題 護理目標(biāo) 護理措施及依據(jù) 護理評價 健康指導(dǎo),52,護理評估(腦血栓形成),1. 病史評估 起病情況： 如起病的時間、方式、有無明顯的

26、前 驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。 病因和危險因素： 年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，是否遵醫(yī)囑正 確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。,53,護理評估(腦血栓形成),生活方式與飲食習(xí)慣： 注意是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪， 有無煙酒等特殊嗜好，有無家族史。 心理-社會狀況：病人、家屬和照顧者2. 身體評估 意識與精神狀態(tài),54,

27、,頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語，頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，關(guān)節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測： T、P、R、BP。,護理評估(腦血栓形成),55,肌力的評估0級： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級： 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動）2級： 肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：

28、肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級： 肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常。5級： 正常肌力。,護理評估(腦血栓形成),56,57,偏癱步態(tài)(右側(cè)偏癱),58,59,護理評估(腦血栓形成),3. 實驗室及其他檢查血糖、血脂、血液流變學(xué)頭部CT、MRI檢查 SPECT檢查 TCD檢查,60,常用護理診斷/問題(腦血栓形成),軀體移動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關(guān) 吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關(guān) 語言溝通障

29、礙 與語言中樞功能受損有關(guān) 有廢用綜合癥的危險 與意識障礙、偏癱、長 期臥床有關(guān)焦慮 與偏癱、失語有關(guān),61,護理目標(biāo)(腦血栓形成),病人適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式，生活和情感需要得到滿足，情緒穩(wěn)定，舒適感增強。能配合進行語言和肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，掌握恰當(dāng)?shù)倪M食方法，維持正常的營養(yǎng)供給；語言表達(dá)能力和軀體活動能力逐步增強，吞咽功能逐步恢復(fù)正常。能

30、描述可能導(dǎo)致受傷和感染的原因并采取積極應(yīng)對措施，不發(fā)生受傷、誤吸、壓瘡及各種感染。,62,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),1.軀體活動障礙（1）生活護理：臥位（強調(diào)急性期平臥頭低位）皮膚護理、壓瘡預(yù)防、個人衛(wèi)生處置等（2）安全護理： 護欄、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、運動場所防滑、無障礙物，衣服、鞋?；顒訄鏊?、手杖等輔助活動等。,63,病房走道扶手,床欄,64,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（3）康復(fù)護理早期康復(fù)干預(yù)：重要性

31、、開始時間、訓(xùn)練內(nèi)容 卒中單元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的醫(yī)療管理模式，專為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康康復(fù)，提高療效的組織系統(tǒng)。將卒中的急救、治療、護理及康復(fù)有機地融為一體，改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。,65,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),肢體功能康復(fù)重視患側(cè)刺激保持良好的肢體位置（軟枕支持）體位變換（患側(cè)臥位最重要）床上運動訓(xùn)練,66,護理措施及依據(jù)(腦血栓形

32、成),Bobath握手橋式運動關(guān)節(jié)被動運動起坐訓(xùn)練恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移動作、坐位、站立、步行、平衡及日常生活活動訓(xùn)練）綜合康復(fù)治療（針灸、理療、按摩等）,67,Bobath握手,手指伸展與手部背屈運動,68,橋式運動(選擇性伸髖),69,正確的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,輪椅坐姿,70,,床向輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,上下梯級訓(xùn)練,71,墊上運動,72,步行訓(xùn)練用多面扶梯,站立訓(xùn)練,73,手部運動訓(xùn)練,磨砂板,手撐板,木釘板,74

33、,物理治療,磁療,慢性小腦電刺激,75,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（4）用藥護理：溶栓抗凝藥：嚴(yán)格藥物劑量，監(jiān)測AT和APTT、觀察有無皮膚及消化道出血傾向；觀察有無并發(fā)顱內(nèi)出血和栓子脫落引起的小栓塞。擴血管藥 如尼莫地平等鈣通道阻滯劑時，滴速應(yīng)慢，同時應(yīng)監(jiān)測血壓變化。低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療時，可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克，應(yīng)密切觀察。（5）心理支持,76,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),2.吞咽障礙 (1

34、)評估吞咽障礙的程度 食物種類、有無飲水嗆咳、進食效果等 (2)飲食指導(dǎo) 鼓勵進食，少量多餐；選擇軟飯、半流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；給予充足的進餐時間，如有食物滯留口內(nèi)，應(yīng)鼓勵用舌的運動將食物后送以利吞咽。進食后保持坐立位30—60min。不能進食時給予營養(yǎng)支持或鼻飼。,77,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（3）防止窒息： 進餐前注意休息。保持進餐環(huán)境安靜、減少進餐時的干擾因素（關(guān)閉電視收音

35、機等）掌握正確的進食方法（如吃飯或飲水時抬高床頭，盡量端坐，頭稍前傾）床旁備吸引裝置，必要時安置口咽通氣管和行氣管插管，保持呼吸道通暢吞咽困難的病人不能使用吸管吸水,78,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),（4）留置胃管的護理： 1）飲食原則與內(nèi)容： 進食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右。,79,留置胃管的護理,高能營養(yǎng)液持續(xù)鼻飼,80,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),2）鼻飼方法與注意事

36、項： 洗手，餐具的衛(wèi)生與消毒 鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內(nèi)后灌食 每次200ml左右，每天5～6次，間隔2～3h， 適宜溫度為38℃左右 抬高床頭，防止返流 鼻飼的速度應(yīng)緩慢,81,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),妥善固定胃管保持管道通暢和外端清潔口腔護理注意觀察病人反應(yīng)定時評估病人營養(yǎng)狀態(tài)及時更換,82,護理措施及依據(jù)(腦血栓形成),3.語言溝通障礙心理護理溝通方法指導(dǎo)：提問簡單的問題，借助卡片、

37、筆、本、圖片、表情或手勢溝通，安靜的語言交流環(huán)境，關(guān)心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運動、發(fā)音、復(fù)述、命名訓(xùn)練、刺激法訓(xùn)練等，由少到多、由易到難、由簡單到復(fù)雜原則，循序漸進。,83,語言訓(xùn)練（借助于圖片）,84,鼓腮,吹吸訓(xùn)練,舔舌,語言訓(xùn)練(肌群運動）,85,護理評價 (腦血栓形成),1. 病人能適應(yīng)運動障礙的狀態(tài)和接受醫(yī)務(wù)人員的照顧， 能采取改變后的溝通方式有效溝通，生活需要得到滿 足，情緒穩(wěn)定，

38、舒適感增強。2．配合和堅持語言或肢體康復(fù)訓(xùn)練，掌握正確的進食或 鼻飼方法，吞咽功能逐步恢復(fù)，營養(yǎng)充足，語言和日 常生活活動能力逐步增強。3. 病人和照顧者能敘述引起外傷、壓瘡、窒息、誤吸、 肢體廢用和營養(yǎng)低下的主要原因，掌握相關(guān)的自我護 理措施，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥。,86,其他護理診斷/問題(腦血栓形成),1.焦慮/抑郁 與偏癱、失語或擔(dān)心醫(yī)療費用有關(guān)2.有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所

39、致 長期臥床有關(guān),87,健康指導(dǎo)(腦血栓形成),疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)合理飲食日常生活指導(dǎo)預(yù)防復(fù)發(fā),88,腦 栓 塞 cerebral embolism,89,概 述(腦栓塞),定義： 指各種栓子隨血液循環(huán)進入腦動脈，使急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)缺血、壞死及腦功能障礙。病因：心源性（最常見: 60－75％） 風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫（約占

40、一半以上） 感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。非心源性 粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。來源不明　約30％腦栓塞不能確定病因。,90,三、病 理(腦栓塞),與腦血栓形成基本相同但具有以下特點　梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；　同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；　腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重； 　合并出血性梗死的機率高（30％左右）。,91,四、臨床表現(xiàn)(腦栓塞),見于各年齡組 無明顯誘因 多于活動中發(fā)病

41、且常無前驅(qū)癥狀 起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰 局限性抽搐、偏盲、偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙嚴(yán)重可繼發(fā)腦疝死亡,92,五、輔助檢查(腦栓塞),頭顱CT 栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液 壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e）；外觀正?；蜓?性（出血性）。心電圖原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。,93,六、診斷要點(腦栓塞),突發(fā)偏癱　　 一過性意識障礙　　 其他部位栓塞史　　 心臟病史,,,,,94,治療及

42、預(yù)后(腦栓塞),治療：針對腦部病變的治療 脫水降顱壓（同腦血栓） 引起栓塞的原發(fā)病的治療。 抗凝治療預(yù)防新的血栓形成。腦部病變的治療與血栓形成相似。主要目的為改善腦循環(huán)，減少梗塞范圍。排除出血性梗塞后可用抗凝治療預(yù)后：死亡率為5－15%，存活者50－60%可復(fù)發(fā)。預(yù)防：防治各種原發(fā)病。,95,腦 出 血 intracerebral hemorrhage (

43、ICH),96,概述（腦出血）,腦出血指原發(fā)性 非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。 占急性腦血管病的20%～30% 年發(fā)病率為60～80/10萬 高病死率（30%～40%）、高致殘率,97,病因（腦出血）,高血壓和動脈粥樣硬化 最常見 顱內(nèi)動脈瘤（主要為先天性動脈瘤） 腦動靜脈畸形 血管壁發(fā)育異常 其他病因：腦動脈炎、moyamoya病、血液病等,98,高血壓,腦微動脈瘤,破裂、出血,,,易出血因素,腦動脈管壁薄弱,大腦

44、中動脈分支豆紋動脈呈直角（基底節(jié)）,易形成微動脈瘤,,,,,,發(fā)病機制(腦出血),基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變,99,,基底節(jié)解剖圖,100,病理生理,基底節(jié) 是大腦半球深部的灰質(zhì)團塊。由尾狀核、豆?fàn)詈耍òず撕蜕n白球）、屏狀核組成丘腦、紅核及黑質(zhì)也包括在內(nèi)。殼核和丘腦是腦出血的常見部位。出血后—血腫—壓迫周圍腦組織—腦水腫—腦組織和腦室移位、變形—腦疝（最常見直接死因）,101,臨床表現(xiàn)(腦出血

45、),1．發(fā)病年齡　50歲以上高血壓病人多見，有年輕化傾向。冬春季易發(fā)2．前驅(qū)癥狀　常無預(yù)感，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等，多在情緒緊張、興奮、排便、用力及氣候變化劇烈時發(fā)病。,102,臨床表現(xiàn)(腦出血),3．起病形式　起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰。4．臨床癥狀　急性期多表現(xiàn)為BP↑↑,突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁，鼾式呼吸或潮式呼吸、不規(guī)則呼吸等。 不同部位腦出血臨床表現(xiàn)不同。,103

46、,臨床表現(xiàn)(腦出血),（1）※殼核出血： 最常見，約占腦出血的50%～60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%）、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。（2）丘腦出血： 占腦出血的15%～24%?？沙霈F(xiàn)對側(cè)偏身感覺障 礙（丘腦性感覺障礙），優(yōu)勢半球出血可有丘腦性失語，丘腦性癡呆和眼球運動障礙（眼球上視麻痹）。,104,,105,（3）腦橋出血 小量出血無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性

47、癱瘓，頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側(cè)腦橋后，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓，頭和雙眼回到正中位置，兩側(cè)瞳孔呈“針尖樣”縮小（腦橋出血的特征性表現(xiàn)）。中樞性高熱，呼吸不規(guī)則。數(shù)分鐘內(nèi)進入深昏迷，多數(shù)在24～ 48h內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn)(腦出血),106,臨床表現(xiàn)(腦出血),（4）小腦出血 占10%，多為一側(cè)半球輕者常開始為一側(cè)后枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟失調(diào)，可有顱神經(jīng)麻痹、眼球震顫、凝視麻痹，無明顯

48、癱瘓。重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。,107,臨床表現(xiàn)(腦出血),（5）腦葉出血（略） 約占腦出血的15%，以頂葉多見，以后依次為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。 額葉出血： 前額痛、嘔吐、癇樣發(fā)作。對側(cè)偏癱，精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)運動性失語,108,臨床表現(xiàn)(腦出血),頂葉出血 偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙較重；對側(cè)下象限盲；優(yōu)勢半球出血可

49、出血混合性失語。顳葉出血 對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓。對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢半球出血可有混合性或感覺性失語，可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉出血 對側(cè)同向性偏盲，可有一過性黑矇和視物變形；多無肢體癱瘓。,109,臨床表現(xiàn)(腦出血),（6）腦室出血 占腦出血的3%～5%。 輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀?！≈卣吡⒓椿杳?、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性

50、癱瘓而迅速死亡。,110,輔助檢查(腦出血),血常規(guī)　WBC增高。,尿常規(guī)　蛋白尿及尿糖陽性。血生化　血尿素氮、血糖、血脂　增高等。,111,輔助檢查(腦出血),腦脊液（非常規(guī)檢查）　外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高?！?yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影　動脈瘤、血管畸形征像。,112,輔助檢查(腦出血),頭顱CT或MRI（首選檢查項目）　病后立即出現(xiàn)高密度影像。,113,左上：基地節(jié)區(qū)出血

51、 右上：腦干出血左下：小腦出血 右下：頂葉出血,114,115,診斷要點(腦出血),50歲以上有高血壓史的病人活動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。,116,治療要點(腦出血),治療原則急性期:防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥?；謴?fù)期：促進神經(jīng)機能恢復(fù),117,治療要點(腦出血),一般治

52、療 休息、保持呼吸道通暢、吸氧、鼻飼、預(yù)防感染。控制血壓　隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低?！⊙獕焊哂?20/120mmHg時行降壓處理?！〕Ｓ昧蛩徭V、速尿等（作用緩和）。,應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平（DBP100為宜）急性期血壓驟然下降提示病情危重,118,治療要點(腦出血),控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松、10％白蛋白。注意甘露醇的致腎衰作用激素的的致應(yīng)激性潰瘍作用。,119,治療要點(腦出血)

53、,應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，消化道出血和凝血障礙性疾病所致 必須應(yīng)用。止血環(huán)酸、止血敏、立止血等；并發(fā)消化道出血時，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。,120,治療要點(腦出血),手術(shù)治療　開顱清除血腫或血腫穿刺。小腦出血血腫超過10ml大腦半球出血血腫超過30ml，均可考慮手術(shù)。早期康復(fù)（收入SU治療）。,121,腦出血的護理(腦出血),護理評估常用護理診斷/問題護理目標(biāo)護理措施

54、及依據(jù)護理評價健康指導(dǎo),122,護理評估(腦出血),1．病史評估 起病情況：起病方式、速度及誘因。 病后主要癥狀 治療與用藥情況 既往史和個人史 心理-精神-社會狀況（病人、家屬及照顧者） 2．身體評估 意識、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力， BP、P、R、T、腦膜刺激征等。,1

55、23,護理評估(腦出血),,,,124,護理評估(腦出血),,,,125,護理評估(腦出血),瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等,126,瞳孔檢查,,127,腦膜刺激征檢查,128,護理評估(腦出血),腦疝的觀察: 腦疝(brain herniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時,使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙,壓迫腦干,產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。

56、 腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴(yán)重后果。,129,護理評估(腦出血),1）小腦幕切跡疝 (transtentorial herniation)： 又稱顳葉溝回疝。 2）枕骨大孔疝（Transforamen magna herniation）： 又稱小腦扁桃體疝。,130,護理評估(腦出血),小腦幕切跡疝的臨床特征： 劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、躁動不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命

57、體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進行性意識障礙同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體癱瘓去大腦強直,131,,132,,133,去大腦強直發(fā)作,134,護理評估(腦出血),枕骨大孔疝的臨床特征：進行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項強直或強迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。病人意識障礙表現(xiàn)較晚,個別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應(yīng)。,135,護理評估(腦出血),3

58、．實驗室及其他檢查血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。,136,常用護理診斷/問題(腦出血),1．急性意識障礙　與腦出血、腦水腫有關(guān)。 2．潛在并發(fā)癥　腦疝。3．潛在并發(fā)癥　上消化道出血。,137,護理目標(biāo)(腦出血),1．病人意識障礙程度減輕，或意識恢復(fù)正常。2．不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時識別腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的表現(xiàn)

59、，并采取積極措施搶救腦疝和上消化道出血。3．病人與家屬能理解絕對臥床的重要性，病人清潔舒適，基本生活需要得到滿足。不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥。,138,護理措施及依據(jù)(腦出血),1．急性意識障礙 (1) 休息與安全： 急性期絕對臥床休息2-4周，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。,139,護理措施及依據(jù)(腦出血),

60、躁動的護理 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)約束注射時需防斷針防抓傷防皮膚擦傷,約束帶的使用,140,護理措施及依據(jù)(腦出血),(2) 生活護理： 禁食24-48小時，發(fā)病3天后意識仍不清楚、不能自口進食者，應(yīng)予鼻飼流汁。 營養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食；協(xié)助翻身 1次/2-3h協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等 保持大便通暢和肢體功能位置,141,護理措施及依據(jù)(腦出血),(3)保持呼吸道通暢：側(cè)

61、臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動性假牙，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。 (4)病情監(jiān)測： 意識、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。,142,護理措施及依據(jù)(腦出血),2．潛在并發(fā)癥　腦疝 評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)： 腦疝是指顱內(nèi)疾病引起的顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高加劇的一種嚴(yán)重危象。表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳

62、孔散大、意識障礙加重等。配合搶救： 輸液、輸氧，快速脫水（15-30分內(nèi)），監(jiān)護，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。,143,護理措施及依據(jù)(腦出血),3．潛在并發(fā)癥　上消化道出血 觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛嘔血（胃管抽出咖啡樣物）、柏油樣大便外周循環(huán)衰竭表現(xiàn) 蒼白、紫紺、煩躁、尿量減少、血壓下降等心理支持: 解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護理: 禁食或清淡流食。防止損

63、傷胃粘膜用藥護理 遵醫(yī)囑給予止血藥及胃粘膜保護藥及制酸劑。,144,護理評價(腦出血),1．病人意識障礙無加重或意識清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成 功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應(yīng)長期臥床的狀態(tài)，生活需 要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用 等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。,145,其他護理診斷/問題(腦出血),1．生活自理缺陷　與意識障礙、偏癱或 醫(yī)源性限制（絕對臥床）有

64、關(guān)。2．有失用綜合征的危險　與意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)。,146,健康指導(dǎo)(腦出血),飲食指導(dǎo)避免誘因防止BP驟升或驟降，避免情緒激動和不良心理，保持大便通暢，避免突然用力和過度疲勞等 康復(fù)指導(dǎo)定期體檢照顧者指導(dǎo),147,腦出血和腦梗塞的鑒別要點 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史

65、 多無 常有3.起病狀態(tài) 活動中 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速度 急(分、時) 較緩(時、日)5.血壓 明顯增高 正常或增高6.全腦癥狀 明顯 多無7.意識障礙 較重 較輕或無8.頸強直 可有

66、 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明其中最重要的是2、3.兩條。,148,蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid emorrhage SAH,149,概述(蛛網(wǎng)膜下腔出血),概念：是腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的5-10%，

67、發(fā)病率5-20/10萬。,150,病因和發(fā)病機制(蛛網(wǎng)膜下腔出血),病因先天性動脈瘤（最常見50-85%）其次為腦血管畸形、高血壓動脈粥樣硬化，腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya病）、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。,151,病因和發(fā)病機制(蛛網(wǎng)膜下腔出血),發(fā)病機制　動脈瘤和動靜脈畸形　　　　　　　　管壁薄弱　　　　　 　　　　　　　 　　　　血管破裂　　　　　　　　蛛網(wǎng)膜下腔

68、,,,,血　液,血壓驟升和飲酒,誘因,152,各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見。女性多于男性。起病急驟，多有激動、用力或排便等誘因，血壓急驟上升。典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈全頭痛（數(shù)分鐘數(shù)小時達(dá)到高峰），可持續(xù)數(shù)日不變，2周后緩慢減輕，頭痛再發(fā)常提示再次出血。可伴有嘔吐、面色蒼白、出冷汗，半數(shù)病人有不同程度的意識障礙。,臨床表現(xiàn)(蛛網(wǎng)膜下腔出血),153,腦膜刺激征 最具有特征性的體征。短暫性或持久的局限性神經(jīng)體征 如偏癱、偏