picc拔管困難原因及對(duì)策

1、PICC拔管困難的原因及防治對(duì)策,華中科技大學(xué)/同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科李毅清,外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally insertedcentral catheter, PICC)，是指從周圍靜脈導(dǎo)入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈內(nèi)的方法，在臨床廣泛應(yīng)用于危重病人搶救、腫瘤化療、靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液等病人 。,PICC定義,introduction,introduction,穿刺點(diǎn)在外周淺靜脈，直觀下置

2、管，在超聲波下引導(dǎo)下穿刺（也能在X線下）進(jìn)行與鎖骨下靜脈穿刺，頸內(nèi)靜脈穿刺或股靜脈穿刺相比：⑴感染率低⑵無(wú)氣胸⑶操作較深靜脈穿刺簡(jiǎn)單安全，成功率高，創(chuàng)傷小，心理壓力小，并發(fā)癥少，不影響正常生活，容易接受等優(yōu)點(diǎn) 。,PICC開端--1929年德國(guó)醫(yī)生Forssmann在 自己身上將一根長(zhǎng)65cm的導(dǎo)管由肘部靜 脈插入右心房， 1975年由Hoshal第一次描述 (Hoshal VL， et al. Arch surg 1

3、975:110(5):644-646) 80年代后期，PICC在臨床廣泛應(yīng)用 國(guó)內(nèi)上世紀(jì)90年代開始應(yīng)用，我院1998年 應(yīng)用，已有20000余例,歷史,PICC并發(fā)癥：靜脈炎導(dǎo)管內(nèi)堵塞，血栓形成感染破裂或折斷空氣栓塞，拔管困難,introduction,臨床資料（臨床部分）,共收治拔管失敗的患者7例，均為男性， 年齡5-12y； 均因患ALL置管化療，未用抗凝劑， 經(jīng)頭靜脈置管2例，貴要靜脈置管5

4、例， 5例拔管困難（失?。?， 1例拔管時(shí)折 斷， 1例靜脈痙攣 所有患者術(shù)前均經(jīng)X線或彩超明確置管 途徑 ，有無(wú)血栓,手術(shù)方法：采用小切口分段探查，向近端牽拉感知粘連部位；游離粘連的血管內(nèi)壁和導(dǎo)管，完整拔除導(dǎo)管，結(jié)扎近遠(yuǎn)端；,臨床資料,例 1.A. PICC貴要靜脈處折斷,臨床資料,例 1.B.折斷處貴要靜脈,臨床資料,例 2.A. PICC in X-ray,臨床資料,例 2.B. PICC 于貴要靜脈

5、中段粘連處,術(shù)前,步驟 1,步驟 3,步驟 2,臨床資料,例3. PICC粘連處位于貴要靜脈中段,A,C,B,臨床資料,D,F,E,例3. PICC粘連處位于貴要靜脈中段,臨床資料,例4. PICC粘連處位于貴要靜脈中上段粘連處,臨床資料,結(jié)果：1例靜脈痙攣，全麻后拔出；6例手術(shù)完整拔出；術(shù)后無(wú)感染，無(wú)出血，無(wú)血栓形成等肉眼觀： 導(dǎo)管表面灰白色薄層，緊密包饒管，并與血管內(nèi)膜粘連,臨床資料,實(shí)驗(yàn)部分,introduction

6、,內(nèi)皮細(xì)胞是組成血管腔腔面單層扁平上皮的一種細(xì)胞，大多成梭形，核比較突出，排列和血流的方向一致。,血液和組織之間的物質(zhì)交換屏障合成和分泌多種的生物活性物質(zhì)維持正常的心血管功能：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，致血管收縮；eNOS （NO）， 血管舒張內(nèi)皮細(xì)胞脫落及生長(zhǎng)快慢，與血流度、毛細(xì)血管通透性、心血管疾病以及癌細(xì)胞生長(zhǎng)關(guān)系密切。,內(nèi)皮細(xì)胞功能,PICC后病理生理：內(nèi)皮細(xì)胞損傷（機(jī)械性損傷）2. 導(dǎo)管和內(nèi)

7、皮細(xì)胞（在小靜脈腔內(nèi)）密切接觸，局部缺氧。,3. 內(nèi)皮損傷后:內(nèi)皮層通透性增加，白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，觸發(fā)﹑增強(qiáng)血栓形成；炎性細(xì)胞產(chǎn)生組織因子、白介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF) 促使纖維蛋白原沉積,抑制纖溶; 抑制血栓調(diào)節(jié)素表達(dá)，使內(nèi)皮細(xì)胞從抗凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為前凝血狀態(tài)。,TNF-α 作用 誘導(dǎo)內(nèi)皮粘附分子（selectins，PCAM-1，ICAM-1）與血小板，白細(xì)胞上的配體（Leukocyte funct

8、ion-associated antigen-1 和 Very late activated antigen-4）結(jié)合， 增加內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá) 誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞MCP-1表達(dá)。,introduction,MCP-1作用： MCP-1， 一種趨化因子（chemokines）； MCP-1誘導(dǎo)單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞血管內(nèi)粘附和向內(nèi)皮細(xì)胞趨化移動(dòng)。,introduction,introduction,LMWH作用： 激活抗凝

9、血酶III， 使凝血酶和因子Ⅹa失活，預(yù)防凝血塊的形成和延伸； 通過(guò)路易斯寡糖抗原 （Sialy Lewis antigen）阻斷粘附分子的作用；,方法：內(nèi)皮細(xì)胞﹑單核細(xì)胞培養(yǎng)免疫印跡細(xì)胞粘附試驗(yàn)細(xì)胞遷移試驗(yàn)動(dòng)物試驗(yàn),炎癥血管,正常血管,炎癥血管,正常血管,TNF-α,MCP-1,β-actin,β-actin,與正常靜脈壁相比，炎性靜脈壁表達(dá)高水平TNF-α和MCP-1,結(jié)果,置管+低分子肝素,未置管+低分子肝素,

10、置管,未置管,TNF-α,MCP-1,β-actin,β-actin,在體內(nèi)LMWH抑制炎性靜脈壁TNF-α和MCP-1 高水平表達(dá),結(jié)果,低分子肝素,TNF-α,MCP-1,β-actin,＋,－,－,－,＋,－,＋,＋,在體外內(nèi)皮細(xì)胞LMWH抑制TNF-α誘導(dǎo)的MCP-1表達(dá),結(jié)果,在體外LMWH抑制TNF-α和MCP-1誘導(dǎo)的單核細(xì)胞粘附（到內(nèi)皮細(xì)胞）,1,,,,,0,5,10,15,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,M

11、CP-1,LMWH,TNF-α,＋,－,－,－,－,－,－,－,＋,＋,＋,－,－,－,－,＋,＋,＋,單核細(xì)胞粘附數(shù)/well(x100),結(jié)果,在體外LMWH抑制TNF-α和MCP-1誘導(dǎo)的單核細(xì)胞經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞遷移,,,,,,,,0,50,100,150,200,250,300,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,MCP-1,LMWH,TNF-α,＋,－,－,－,－,－,－,－,＋,＋,＋,－,－,－,－,＋,＋,＋,單核細(xì)胞

12、經(jīng)內(nèi)皮細(xì)胞遷移數(shù)/孔,結(jié)果,討 論,頭靜脈,,,貴要靜脈,肘正中靜脈,,頭靜脈,貴要靜脈,,,肱靜脈,鎖骨下靜脈,肩胛上靜脈,,,,,,1. 血管解剖：靜脈走向，直徑，瓣膜。,討論---原因,,2. 置管后導(dǎo)管表面迅速形成一個(gè)蛋白層(纖維蛋白鞘），約100nm厚，主要有纖維蛋白原，伽瑪球蛋白，白蛋白，脂蛋白和凝血因子。,討論---原因,纖維蛋白原強(qiáng)烈吸引血小板聚集使之釋 放促血栓形成化學(xué)物質(zhì)；伽瑪球蛋白促進(jìn)白細(xì)胞粘

13、附使之釋放凝 血物質(zhì)，炎癥因子和纖維蛋白降解因子；白蛋白通過(guò)降低血小板和白細(xì)胞粘附對(duì)抗上述反應(yīng)；凝血因子Ⅺ，Ⅻ，激肽釋放酶源和激肽源等參與并加重上述反應(yīng)。,討論---原因,3. 置管致機(jī)誡性內(nèi)皮細(xì)胞損傷,討論---原因,4. 炎性反應(yīng)和血栓導(dǎo)管和內(nèi)皮細(xì)胞（在小靜脈腔內(nèi)）密切接觸，局部缺氧—炎性反應(yīng)導(dǎo)管位置 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí)較少形成血栓，位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈時(shí)易形成血栓導(dǎo)管直徑 3F以下導(dǎo)管不易形成血栓，

14、隨著導(dǎo)管直徑的增加，血栓形成的幾率明顯升高,討論---原因,5. PICC后誘導(dǎo)TNF-α和 MCP-1作用表達(dá)，加重炎性反應(yīng),討論---原因,血液一導(dǎo)管 相互作用： 血清蛋白粘附 血小板粘附 內(nèi)源性凝血機(jī)制激活 炎癥反應(yīng)血栓形成,討論---原因,低分子肝素：炎性靜脈壁高水平表達(dá)TNF-α和MCP-1 抑制TNF-α和MCP-1表達(dá)；抑制單核細(xì)胞粘附和遷移抑制腫瘤生長(zhǎng)。,討論---低分子肝素,導(dǎo)管拔管困難預(yù)防：

15、淺靜脈炎---無(wú)菌操作，防止藥物滲漏； 止痛，外用藥； 血栓形成---抗凝，溶栓； 感染---無(wú)菌操作，外用藥，理療，抗 生素。,討論,處理： 局部熱敷，穩(wěn)定情緒，避免強(qiáng)力拔出，以免折斷； 外科手術(shù)治療； 介入治療（血管捕獲器，snare catheter）,結(jié)論 PICC拔管困難很少見； 纖維蛋白鞘形成，淺靜脈炎和血栓形成是拔管困難形成的重要因素 局部炎癥反應(yīng)可能與拔管困難有關(guān)， TNF-α和M