事故致因理論和危險有害因素辨識

1、,事故致因理論和危險、有害因素的辨識,,主要內(nèi)容 1、事故及其主要影響因素 2、事故的基本特征 3、事故模式理論 4、事故預防的原則,事故：是人們在實現(xiàn)其目的的行動過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動暫時或永遠終止的一種意外事件。如生產(chǎn)事故、交通事故、醫(yī)療事故等。 生產(chǎn)事故：系指企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財物、影響生產(chǎn)正常進行的意外事件。(設備事故、工傷事故、未遂事故）,1、事故及其

2、影響因素,1.1 事故及其分類,工傷事故：企業(yè)的職工為了生產(chǎn)和工作，在生產(chǎn)時間和生產(chǎn)活動區(qū)域內(nèi)，由于受到生產(chǎn)過程中存在的危險因素的影響，或雖然不在生產(chǎn)和工作崗位上，但由于企業(yè)的環(huán)境、設備或勞動條件等不良，致使身體受到傷害，暫時地或長期地喪失勞動能力的事故。,（一）工傷事故構成要素： 工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度這三項要素構成的。 傷害部位包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀

3、干、皮膚、粘膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)等。 傷害種類包括：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息等。,傷害程度包括： 我國分為死亡、重傷、輕傷。 死亡，是指其折算損失工作日為6000日及以上。 重傷，是指其損失工作日為105個工作日以上（含105個工作日），6000工作日以下的失能傷害。 輕傷，是指其損失工作日為1個工作日以上（含1個工作日），105

4、個工作日以下的失能傷害。,（二）工傷事故類別 1、 根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB 6441-1986) ，按照傷害原因和狀況，可將事故分為20類：(1)物體打擊；(2)車輛傷害；(3)機器工具傷害；(4)起重傷害；(5)觸電；(6)淹溺；(7)灼燙；(8)火災；(9)高處墜落；(10)坍塌；(11)冒頂片幫；(12)透水；(13)放炮；(14)火藥爆炸，(15)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)；（16）鍋爐爆炸；（17）容器爆炸；

5、（18）其他爆炸（包括化學爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等）；（19）中毒；（20）其他傷害（扭傷、跌傷、凍傷、咬傷等）。,2、根據(jù)傷害程度進行分類： 《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》 輕傷事故：僅發(fā)生輕傷的事故。 重傷事故：僅發(fā)生重傷的事故。 死亡事故：發(fā)生1-2人的死亡事故。 重大傷亡事故：發(fā)生3-9人的死亡事故。 特大傷亡事故：發(fā)生10人及以上的死亡事故。 特別重大事

6、故：發(fā)生30人及以上的死亡事故災害等級劃分：一般以縣（市）、區(qū)為單位進行， 小災：凡絕收面積在5000畝以下或倒塌房屋100間以下或死亡10人以下。 中災：絕收面積在5000-20000畝或倒塌房屋100-500間或死亡10-20人。 大災或特大災：絕收面積在20000畝以上或倒塌房屋500間以上或死亡20人以上。,1、宏觀上，工傷事故的產(chǎn)生原因：可以分為：主要是由于自然界的因素(如地震、山崩、海嘯、臺風等)造成的和

7、非自然界的因素造成的，也被稱為人為的事故。,1.2 工傷事故的主要影響因素,2、主要影響因素： （1）人的原因（包括操作工人、管理干部、事故現(xiàn)場的在場人員和有關人員等），是事故的重要致因。 人為失誤的表現(xiàn)形式：未經(jīng)許可進行操作，忽視安全，忽視警告；危險作業(yè)或高速操作；人為地使安全裝置失效；使用不安全設備，用手代替工具進行操作或違章作業(yè)；不安全地裝載、堆放、組合物體，注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。 產(chǎn)生不安全行為的原因：缺

8、乏安全知識和經(jīng)驗、注意力不集中、生理缺陷、過度疲勞、醉酒等。,（2）物的原因： 物的不安全狀態(tài)是構成事故的基礎。其構成生產(chǎn)中的隱患和危險源，當它滿足一定條件時轉化為事故。包括：設備和裝置的結構不良，材料強度不夠，零部件磨損和老化；存在危險物和有害物；工作場所的面積狹小或有其它缺陷；安全防護裝置失靈；缺乏防護用具和服裝或有缺陷；物質(zhì)的堆放、整理有缺欠；工藝過程不合理，作業(yè)方法不安全等。,（3）管理的原因： 管理

9、上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。包括：勞動組織不合理； 教育培訓不夠，工作人員不懂操作技術知識或經(jīng)驗不足，缺乏安全知識;人員選擇和使用不當?shù)取?(4)環(huán)境的原因： 不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎。它是事故的直接原因，通常指的是：自然環(huán)境的異常和生產(chǎn)環(huán)境不良。,（5）事故的處置情況： （1）對事故前的異常征兆是否能做出正確的判斷和反應。 （2）一旦發(fā)生事故，是否能采取有效的措施，防止

10、事態(tài)惡化和擴大事故。 （3）搶救措施和對負傷人員的急救措施是否妥當。,2、事故的基本特征,事故的特征,,,事故的因果性,事故的偶然性、必然性和規(guī)律性,事故的潛在性、再現(xiàn)性和預測性,,,3、事故模式理論,學習事故模式理論的必要性？,問題出發(fā)型,問題發(fā)現(xiàn)型,對付事故的辦法,,,,為了提高人們的安全認識水平，更好地防止事故的發(fā)生，不僅需要了解對付事故的方法，也需要了解事故模式理論。,,2002年6月20日上午9時45分，雞西礦業(yè)集

11、團城子河煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。,事故模式理論是人們對事故機理所作的邏輯抽象或數(shù)學抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的。,事故模式理論發(fā)展歷程：,1919 年格林伍德提出“有事故傾向的工人”的概念。1926 年紐伯爾德和1939 年的法默等人都曾支持這種夸大工人性格特點在事故中的作用的觀點, 認為一個有事故傾向的工人具有較高的事故發(fā)生概率,

12、而與工作任務、生活環(huán)境無關。這種“具有事故傾向的素質(zhì)論”因受到廣泛的批判,早已被排出事故致因理論的行列。1936 年海因里希(Heinrich) 提出了應用多米諾骨牌原理研究工人受傷害導致事故的五個順序過程,即傷亡事故順序五因素。1953 年巴內(nèi)爾(Barer) 又將上述理論發(fā)展為“事件鏈”, 提出導致事故發(fā)生的諸因素是一系列事件的鏈鎖, 一環(huán)連一環(huán)。它是事故因果理論的基礎。,60 年代初期, 由于火箭技術發(fā)展的需要,西方各國著手開

13、發(fā)系統(tǒng)安全工程。美國在1962年4 月公開發(fā)表了“空軍彈道導彈系統(tǒng)安全工程”的說明書。同年9 月擬定了“武器系統(tǒng)安全標準”。1965 年科羅敦( Kolodner) 在安全性定量化的論文中介紹了故障樹分析( FTA) 。這一系統(tǒng)安全分析方法, 實質(zhì)上也是基本源于事件鏈理論。1970 年帝內(nèi)遜(Driessen) 明確地將事件鏈理論發(fā)展為分支事件過程邏輯理論。FTA 等樹枝圖形,實際上是分支事件過程的解析。1961 年由吉布森( G

14、ibson) 提出的, 并在1966 年由哈頓(Haddon) 引申的“能量轉移理論”, 闡述了傷亡事故與能量及其轉移于人體的模型。,1972 年貝納(Benner) 提出了起因于“擾動”而促成事故的理論, 即P 理論( Perturbation Occurs) ,進而提出“多重線性事件過程圖解法”。1972 年威格爾斯沃思(Wigglesworth) 提出了以人的失誤為主因的事故模型。1974 年勞倫斯(Lawrence) 根據(jù)上

15、述原理,發(fā)展為能適用于復雜的自然條件, 連續(xù)作業(yè)情況下的礦山以人失誤為主因的事故模型, 并在南非金礦作了試點。1975 年約翰遜(Johnson) 研究了管理失誤和危險樹(MORT) , 這是一種系統(tǒng)安全邏輯樹圖的新方法, 也是一種全面理解事故現(xiàn)象的圖表模型。1980 年泰勒斯( Talanch) 在《安全測定》一書中介紹了變化論模型; 1981 年佐藤吉信依MORT又引申出從變化的觀點說明“事故是一個連續(xù)過程”的理論。,（1）連鎖

16、型：認為任何一種可預防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一定順序下所產(chǎn)生的結果。,A1,,,,,A2,A3,A4,常用的事故模式,事故,1) 因果類型,（2）多因致果型：多種各自獨立的原因在同一時間共同導致事故的發(fā)生。,A1,A2,A3,A5,A4,,,,,,事故,（3）復合型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉、復合造成事故。,接近事故后果時間最近的直接原因, 叫一次原因; 造成一次原因的原因,叫二次原因, 依此向下類推為三次、四次、五

17、次等間接原因。從初始原因(離事故后果最遠的原因) 開始向上,五、四、三、二、一次, 直至事故后果, 是事故發(fā)生的因果順序; 追查事故原因時, 則逆向從一次原因查起。這說明因果是繼承性的, 是多層次的。一次原因是二次原因的結果; 二次原因又是三次原因的結果,依此類推。,案例-湖南衡陽特大建筑火災事故【案情】2003年11月3日零晨5時許，湖南省衡陽市一商住樓因底層經(jīng)商戶用硫磺熏烤“八角”，致使“八角”起火而蔓延整棟大樓，在消防官兵奮力搶

18、險中，大樓第3,4兩個單元突然坍塌，將部分消防官兵壓在廢墟下，雖經(jīng)全力搶救，仍造成20名消防官兵壯烈犧牲的重大傷亡事故。經(jīng)濟損失以及在人們心靈深處的創(chuàng)傷更是不可估量。這是新中國成立以來消防官兵撲救火災傷亡最慘重的一次，震驚全國。,一、現(xiàn)場堪察情況 坍塌的商往樓位于該市的珠暉區(qū)，建筑名稱衡州大廈，建筑面積9300平方米，主體建筑高8層，局部9層，建筑格局為“回”字形的四合院，鋼筋混凝土結構。該大廈離周圍建筑物相隔小于6m，尤其距富

19、貴家具城地面間距僅3.1m，空中間距小于2m，西面的消防通道，南頭寬3. 7m，北頭寬僅3m，整棟樓僅配套5只消防栓，其中一個上鎖，一個沒有水壓。,二、事故發(fā)生經(jīng)過 2003年11月3日晚，一趙姓經(jīng)商戶在無人看管的情況下用硫磺熏烤“八角”，在零晨5時許火災從一樓倉庫引起，并迅速向上蔓延。衡陽市消防支隊于11月3日5時30分接警后迅即即調(diào)集4個公安消防支隊，4個專職消防隊16臺消防車，200多名消防官兵先后趕赴現(xiàn)場救火，經(jīng)消防官兵全

20、力搶救，大廈住的94戶412名居民全部安全疏散，無一傷亡。由于建筑物為“回”字形格局，消防車只能從四周向大廈噴水滅火，在外圍火勢被控制后，天井內(nèi)的火焰較猛，為了盡快控制火勢，兩支小分隊往中間挺進滅火，因大廈西面和南面的消防通道堵塞，防火間距不夠，給滅火造成很大困難，官兵們不得不深人到中部去滅火。8時40分左右在沒有發(fā)生任何征兆的情況下大廈的第3, 4兩個單元突然坍塌，將幾十名消防官兵壓在廢墟下，經(jīng)過消防、武警、公安、城建等部門72小時的

21、晝夜搶救，20名消防官兵壯烈犧牲，11名消防官兵光榮負傷，數(shù)名人員重傷。,【問題】根據(jù)上述事故案例案情，分析回答以下問題: 1.試根據(jù)上述事故資料分析這起重大事故發(fā)生的直接原因和間接原因; 2.試用事故致因理論的事故模式分析這起事故; 3.提出防止同類事故發(fā)生措施的建議; 4.談談你對這起重大事故的看法和感受。,1.這起事故的直接原因是: 由于趙姓經(jīng)商戶在無人看管的情況下用硫磺熏烤“八角”，在零晨

22、5時許火災從一樓倉庫引起，并迅速向上蔓延。導致大廈的支撐結構被損壞，在重載下倒塌。,事故的間接原因是: a.消防設施不配套 大廈與四周建筑物間距太小，消防車道不能暢通，局部車道僅為3m寬，偌大一個住宅區(qū)僅配套5只消防栓且不是上鎖就是沒水壓，迫使消防車不得不到遠處裝水，一去一來耽誤了滅火的時間，加速了火焰對建筑物的破壞。 b.管理不到位 物業(yè)管理員以及各經(jīng)商戶安全意識淡薄，物業(yè)管理人員任由經(jīng)商者私自在倉庫內(nèi)

23、發(fā)火，尤其在無人管理的情況下深夜熏烤“八角”，嚴重地違反動火規(guī)定。,c.建筑單位資質(zhì)證明不全 經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組取證原永豐資源開發(fā)建筑衡州大廈時，無建筑工程管理局的資質(zhì)證明、無工程施工許可證、無監(jiān)督和安全監(jiān)督。d.擅改規(guī)劃設計和一樓使用性質(zhì) 開發(fā)商私自更改規(guī)劃設計平面布置圖，將原來三棟平行建筑樓改為“回”字形的四合院，并將原設計的7層樓增至8層，局部增至9層，增大了下部房柱的承載力，擅自改變樓房的使用性質(zhì)，將一樓的商業(yè)網(wǎng)點改

24、為倉庫，增大了火災荷載。,2.該事故是一起典型的“二次災害”事故，符合事故連鎖模型的規(guī)律。 首先事故是一起火災事故，隨著事故的發(fā)展，最終以一起坍塌事故造成重大傷亡。從這一起事故案例中，我們應該吸取深刻的教訓，建立防范事故二次災害的意識，對事故連鎖規(guī)律進行反省。最大限度地避免同類事故發(fā)生。,3.事故防范措施 a.職能部門應嚴格依照程序核定、審批及監(jiān)督各項建筑工程，嚴禁違法、違規(guī)的建筑訊息工期和交付使用，否則追究政府職能部門

25、的管理責任及刑事責任，并且嚴格按《建筑安全檢查標準》審核建筑物的市政、消防設施，嚴禁消防設施如消防車道、安全通道、消防栓、消防水壓配置不符合標準的現(xiàn)象。 b.任何建筑開發(fā)公司或使用人無權更改建筑設計及建筑結構以及房屋使用的性質(zhì)。,c.加強建筑物的安全管理力度，增強物業(yè)管理人員的安全防火意識，普及安全基本知識的教育，提高監(jiān)督管理水平，防患于未然。 d.消防部門在消防工作中應加強對房屋建筑材料、房屋建筑結構等的有關知識，提高

26、對危險源的判別能力。 e.加強科學研究，對火災科學與消防工程、建筑材料與建筑結構工程、熱物理、流體力學、固體力學及結構力學等科學技術理論方法的交冰研究，提高建筑物的消防技術標準和管理手段，從本質(zhì)上杜絕火災坍塌事故的發(fā)生。,4.分析思考要點:事故直接原因的可控性——事故是可避免的;工程質(zhì)量的基礎原因;滅火前的現(xiàn)場評估;滅火方案的設計等。,2)多米諾骨牌理論,認為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一定順序互為因果依次發(fā)生的結果。

27、,M(A1),P(A2),H(A3),D(A4),A(A5),2)多米諾骨牌理論,M(A1),P(A2),H(A3),D(A4),A(A5),這五塊骨牌依次是：M—人體本身（受社會環(huán)境和管理影響）；P—按人的意志進行的動作，指人為失誤；H—人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)引起的危險性；D—發(fā)生事故；A—受到傷害； 該理論的優(yōu)點：正確分析了事故致因的事件鏈這一概念。簡單明了，形象直觀。,利用概率表示

28、： P（A0）=P（A1）·P（A2）·P（A3）·P（A4）·P（A5） 不足之處：把事故致因的事件鏈過于絕對化了。事實上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的，而是隨機的。前面的骨牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。僅有某些事故引起傷害，且僅有某些不安全行為、不安全狀態(tài)會引起事故等等。,其基本思想是：不希望或異常的能量轉移是傷亡事故的致因。即人受傷害的原因只能是某種

29、能量向人體的轉移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫拧?3) 能量轉移論,1. 勢能（Potential energy）；   2. 動能（Kinetic energy）；   3. 熱能（Heat energy）；   4. 化學能（Chemical energy）；   5. 電能（Electric ener

30、gy）；   6. 原子能（Atomic energy）；   7. 輻射能（Radioactive energy）；   8. 聲能（Sound energy）；   9. 生物能（Biological energy）。,能量形式：,1961年吉布森(Gibson)提出：事故是一種不正常的或不希望的能量釋放。

31、 1966年，哈登(Haddon)提出：人受傷害的原因只能是某種能量的轉移。 哈登(Haddon)將能量引起的傷害分為兩大類： 第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產(chǎn)生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。譬如因機械因素或化學因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。,,,,,,,,傷害一般要根據(jù)每一種或每一組織的具體物質(zhì)而定,化 學 能,,細胞和亞細胞成份與功能的

32、破壞,電離輻射,,干擾神經(jīng)—肌肉功能以及凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次,電 能,,炎癥、凝固、燒焦和焚化，傷及身體任何層次,熱 能,,移位、撕裂、破裂和壓擠，主要傷及組織,機 械 能,舉 例 與 注 釋,產(chǎn)生的原發(fā)性損傷,施加的能量類型,,,,,,,,,,,,,,第1類傷害的實例：這些傷害是由于施加了超過局部或全身性傷閾限的能量引起的,,,,,,,,,生理損害、組織或全身死亡,熱 能,,生理損害，組織或全身死亡,氧的利用,舉例與注釋

33、,產(chǎn)生的損傷或障礙的種類,影響能量交換的類型,,,,,,,,,第2類傷害的實例：這些傷害是由于影響了局部的或全身性能量交換引起的,根據(jù)能量意外釋放理論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉移，從而防止事故的發(fā)生。,Haddon認為，在一定條件下某種形式的能量能否產(chǎn)生傷害、造成人員傷亡事故，應取決于：（1）人接觸能量的大??；（2）接觸時間和頻率；（3）力的集中程度，他認為預防能量轉移的安全措施可用屏障樹（防護系統(tǒng)）的理論加以闡明；（4）屏障

34、設置得越早，效果越好。,1.限制能量的系統(tǒng)：如限制能量的速度和大小，規(guī)定極限量和使用低壓測量儀表等等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,2. 用較安全的能源代替危險性大的能源：如用水力采煤代替爆破；應用CO2滅火劑代替CCl4等等。,3. 防止能量蓄積：如控制爆炸性氣體CH4的濃度，應用低高度的位能，應用尖狀工具（防止鈍器積聚熱能）等，控制能量增加的限度。,4. 控制能量釋放：如在貯存能源和實驗時，采用保護性容器（如耐壓氧氣罐、盛裝放

35、射性同位素的專用容器）以及生活區(qū)遠離污染源等等。,,,,,5. 延緩能量釋放：如采用安全閥、逸出閥，以及應用某些器件吸收振動等。,6. 開辟釋放能量的渠道：如接地電線，抽放煤體中的瓦斯等等。,,順層水平鉆孔布置示意圖,7. 在能源上設置屏障：如防沖擊波的消波室，除尖過濾或氫子體的濾清器，消聲器以及原子輻射防護屏等等。,,8. 在人、物與能源之間設屏障：如防護罩、防火門、密閉門、防水閘墻等。,9. 在人與物之間設屏蔽：如安全帽、安全鞋和手

36、套，口罩等個體防護用具等。,10. 提高防護標準：如采用雙重絕緣工具、低電壓回路、連續(xù)監(jiān)測和遠距遙控等等，增強對傷害的抵抗能力（人的選拔，耐高溫、高寒、高強度材料）。,11. 改善效果及防止損失擴大：如改變工藝流程，變不安全流程為安全流程，搞好急救。,12. 修復或恢復：治療、矯正以減輕傷害程度或恢復原有功能。,4) 起因物—施害物事故模型,所謂起因物，是指造成事故現(xiàn)象的起源的機械、裝置、其他物質(zhì)或環(huán)境等而言。 施害物是指直接造

37、成事故的加害物質(zhì)。不安全狀態(tài)導致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。,以電焊裝置為起因物，造成連續(xù)發(fā)生事故現(xiàn)象的四例如下：,1.在焊裝作業(yè)中有火花飛濺，引燃了聚胺酯橡膠而起火，火災的高溫物與人接觸，燒傷了人員。這一事故的物系列模型如圖。,2.在焊接作業(yè)中因火花飛濺，先引燃聚胺酯橡膠，燃燒產(chǎn)物使人一氧化碳中毒事故。這一事故的起因物也是電焊裝置，施害物是由火災形成的CO，后果現(xiàn)象是中毒。,3.在電焊熔接作業(yè)中，火花飛散到另一噴漆

38、作業(yè)的場所，引起清漆汽油著火，可燃物燒傷了工人。,4.焊接作業(yè)中火花飛散到汽油缸處，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了鐵片傷人。,將上述四例繪成物系列綜合事故模型。,軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想是：傷害事故是許多互相關聯(lián)的事件順序發(fā)展的結果。,5) 軌跡交叉論,構成傷亡事故的人與物兩大連鎖系列中，人的失誤占絕對地位，縱然傷亡事故完全來自機械或物質(zhì)的危害，但機械還是由人設計和操縱的，物質(zhì)也是由人支配的。當然，自然界的地震

39、、洪水等天然災害又當別論。,在人的連鎖系列中，不安全行動是基于生理、心理、動作幾個方面而產(chǎn)生的，后者又取決于遺傳、社會環(huán)境。其系列展開如下：,機械或物質(zhì)的系列中，從設計開始，經(jīng)過現(xiàn)場的種種加工程序，直到使用的整個過程中，各階段都可能產(chǎn)生不安全狀態(tài)。下述連鎖系列是促成事故發(fā)生的原因：,總之，人的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（a）→（b）→（c）的方向線進行；物質(zhì)或機械的連鎖系列隨時間進程的運動軌跡，按（A）→（B）→（C）的方向線進行

40、。人、物兩系列軌跡相交的時間與地點（時空），就是發(fā)生傷亡事故的“時空”。 若是排除了機械設備或處理危險物質(zhì)過程中的隱患，消除了人為疏忽，則兩個連鎖系列進行的方向變換，事故系列的連鎖中斷，兩系列運動軌跡則不能相交，危險就不會出現(xiàn)，即可達到安全生產(chǎn)。,把人、機械和環(huán)境作為一個系統(tǒng)(整體)，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預防事故的途徑。,6) 系統(tǒng)理論,系統(tǒng):由相互作用和相互依賴的若干組成部分

41、結合而成的具有特定功能的有機整體成為系統(tǒng)。,系統(tǒng)理論研究的主要內(nèi)容： （1）機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常； （2）人的特性(生理、心理、知識技能)如何，是否正常； （3）人對系統(tǒng)中危險信號的感知，認識理解和行為響應如何； （4）機械的特性與人的特性是否相容配； （5）人的行為響應時間與系統(tǒng)允許的響應時間是否相容 系統(tǒng)理論認為：事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性之間的失配或不協(xié)調(diào)，是多因

42、素互相作用的結果。,在事故的發(fā)展過程中，人的決策可以分為3個階段，即人對危險的感覺階段、認識階段和響應階段。,瑟利模型,瑟利模型,,瑟利模型的啟示： （1）為了防止事故，關鍵在于發(fā)現(xiàn)和認識危險。 （2）為了防止事故，應具備及時采取避免危險行為的能力。 A：正確估計危險由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能性。 B：正確估計自己避免危險顯現(xiàn)的技能。,(2)瑟利模型的擴展（操作過程—人的因素模式，安德森模式） 安德

43、森等人曾在分析60件工業(yè)事故中應用瑟利模型，發(fā)現(xiàn)了瑟利模型沒有探究何以會產(chǎn)生潛在危險，沒有涉及機械及其周圍環(huán)境的運行過程等問題。 通過在瑟利模型上增加一組提前步驟，即構成危險的來源及可察覺性，運行系統(tǒng)內(nèi)部波動（變異性），控制此波動使之與操作波動相一致。,安德森模型,系統(tǒng)理論的作用（指導意義） 系統(tǒng)理論對改進事故調(diào)查、事故預防，對有關事故的基本研究均指明了方向。 A 對事故調(diào)查的指導： 系統(tǒng)理論要求對運

44、行系統(tǒng)的正常情況和反常情況都應了解，尤其是要知道系統(tǒng)不常發(fā)生的運行特性。,B 對事故預防的指導： 系統(tǒng)理論從機械和操作者兩個方面提出了對事故預防的指導。 對于機械：系統(tǒng)理論主張增進其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。 對于操作者：系統(tǒng)理論所關注的是如何提高他們對危險的識別，反應能力。 C 對基本研究的指導(人機環(huán)境之間如何協(xié)調(diào))：系統(tǒng)理論從許多方面對有關事故的基本研究指出了方向，例如：改善和發(fā)展觀察、記

45、錄系統(tǒng)運行的方法和確定危險線索所用的方法。,7) 綜合論的事故模型,綜合論認為，事故的發(fā)生絕不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、間接原因和基礎原因。事故乃是社會因素、管理因素和生產(chǎn)中的危險因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結果。可用下列公式表達:,生產(chǎn)中的危險因素+觸發(fā)因素=事故,綜合論的事故模型,1、根據(jù)事故致因理論，可以得出事故發(fā)生的基本規(guī)律 (1)工傷事故的發(fā)生是偶然的，隨機的現(xiàn)象，但是又有其

46、一定的規(guī)律性。 (2)由于產(chǎn)生事故的原因是多層次的，所以不能把事故原因簡單地歸咎為“違章”二字。,4、事故模式理論的應用,,(3)事故致因的多種因素的組合，可以歸結為人和物兩大因素。 (4)人和物的運動都是在一定的環(huán)境(自然環(huán)境和社會環(huán)境)中進行的，因此追蹤人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)應該和對環(huán)境的分析研究結合起來進行。 (5)人、物、環(huán)境(環(huán)境也可包含在物中)都是受管理因素支配的。,2、根據(jù)事故致因理論，可

47、以得出防止事故發(fā)生的原則 防止發(fā)生事故的基本原理就是使人和物的運動軌跡中斷，使二者不能交叉。 （1）消除人的不安全行為：可采取的措施包括：職業(yè)適應性檢查，人員的合理選拔和調(diào)配，安全知識教育，安全態(tài)度教育，安全技能培訓等。 （2）消除物的不安全狀態(tài)：可采取的措施主要是提高技術裝備的安全化水平，大力推行本質(zhì)安全技術。,（3）改善作業(yè)環(huán)境，使人物環(huán)境相匹配：可采取的措施是：進行系統(tǒng)安全分析、危險性評價、事故預測，進行

48、人機工程分析，采用安全裝置，采用警告裝置，預防性試驗等。 （4）加強安全管理：可采取的措施是：對安全管理的狀況進行全面系統(tǒng)的調(diào)查分析，找出管理上存在的薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎上確定從管理上預防事故的措施。,事故法則即事故的統(tǒng)計規(guī)律，又稱1∶29∶300法則。即，在每330次事故中，會造成死亡重傷事故1次，輕傷、微傷事故29次，無傷事故300次。,事故法則（事故三角形）,從中得出的啟示：要消除一次死亡重傷事故以及29次輕傷事故，必須首先消除

49、300次無傷事故。安全工作必須從基礎抓起，如果基礎安全工作做得不好，小事故不斷，就很難避免大事故發(fā)生。,Engineering—工程技術：運用工程技術手段消除不安全因素，實現(xiàn)生產(chǎn)工藝、機械設備等生產(chǎn)條件的安全。 Education—教育：利用各種形式的教育和訓練，使職工樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產(chǎn)所必須知識和技術。 Enforcement—強制：借助于規(guī)章制度、法規(guī)等必要的行政、乃至法律的手段約束人們的行為。,3