單病種付費(fèi)和臨床路徑管理

1、,,單病種付費(fèi)和臨床路徑管理,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院位于濟(jì)寧市中心，始建于1951年，1987年改為現(xiàn)稱，醫(yī)院目前開(kāi)放床位1813張，一級(jí)監(jiān)護(hù)病床147張，資產(chǎn)總額10.4億元，專業(yè)設(shè)備總值2.82億元，年門診量95余萬(wàn)人次，年出院病人6.4萬(wàn)余人次，年病房手術(shù)2.5萬(wàn)人次。醫(yī)院自2004年實(shí)行臨床路徑管理到2009年底，共收治限價(jià)臨床路徑管理病人31010例。,一、醫(yī)院情況簡(jiǎn)介,1999年5月27日，我院成功完成了山東省首例同種異體原位心

2、臟移植手術(shù),填補(bǔ)了山東省在心臟移植領(lǐng)域的空白，患者術(shù)后結(jié)婚育子，成功存活7年余。,2002年12月13日魯西南地區(qū)首例肝臟移植患者兒科王教授,我院于2002年12月13日完成了魯西南首例同種異體經(jīng)典原位肝臟移植手術(shù)，患者已于2003年4月康復(fù)出院，身體狀況良好，現(xiàn)仍在正常工作。,2009年王教授查房的工作照,醫(yī)院改革工作,我們的指導(dǎo)思想是有學(xué)歷論而不唯學(xué)歷論，重在能力、貢獻(xiàn)?！　?zhí)行和落實(shí)好國(guó)家的按勞分配政策，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，向

3、關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵人員傾斜，貢獻(xiàn)突出的予以重獎(jiǎng)?！　?jiān)持人事制度和分配制度改革。實(shí)行年薪制、績(jī)效制、老工資制等，(人事代理制度從2000年開(kāi)始實(shí)行，2001年開(kāi)始實(shí)行評(píng)聘分開(kāi)。 )　　只動(dòng)增量，不動(dòng)存量，不執(zhí)行提高工資的政策?！　徫粚?shí)行雙向選擇及待崗、停崗制，限期調(diào)出等制度?！　∽鹬刂R(shí)、尊重人才、尊重創(chuàng)造。2002年以來(lái)重獎(jiǎng)科技人才30人次。 不下達(dá)任何工作指標(biāo)，藥品收入不計(jì)入科室收入,信息化建設(shè)工作,

4、1、我院在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)、開(kāi)發(fā)及管理方面起步較早，1992年，研制開(kāi)發(fā)第一代網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)院管理信息系統(tǒng)通過(guò)山東省科委的鑒定，專家評(píng)定為國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。2、根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)歷了三次升級(jí)改造，醫(yī)院信息化建設(shè)已從單一的HIS系統(tǒng)進(jìn)入到以臨床信息為主的CIS系統(tǒng)階段。 目前全院共有子 系統(tǒng)近60多個(gè)， 應(yīng)用幾乎覆蓋了 門診、住院、醫(yī) 療、醫(yī)技、護(hù)理、 行政等全院管理 的方方面面。,電子病歷入院記錄書(shū)寫(xiě)頁(yè)面,3、電子病歷、

5、超聲、病理和全院級(jí)PACS系統(tǒng)實(shí)施后，全院醫(yī)護(hù)工作站使用電子病歷完成各種門診住院醫(yī)療、護(hù)理文書(shū)及電子檢查申請(qǐng)的書(shū)寫(xiě)，并且通過(guò)電子病歷系統(tǒng)將HIS、LIS、PACS、PASS等系統(tǒng)整合在一起，實(shí)現(xiàn)了信息的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。,PACS系統(tǒng)設(shè)備分布圖,三、質(zhì)量和效益管理,（一）質(zhì)量管理（立體質(zhì)量概念）1、全員嚴(yán)格培訓(xùn)、訓(xùn)練2、檢查：隨時(shí)查、定期查，重視投訴3、考核：理論和操作（二）效益管理1、改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)2、加強(qiáng)成本管理3

6、、提高醫(yī)療質(zhì)量4、增加疑難復(fù)雜病人和手術(shù)病人5、增加工作量,二、我院管理終極目標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量和效益。,醫(yī)院收入與每個(gè)病例的診斷直接相關(guān)，而與治療這種疾病的實(shí)際成本（實(shí)際醫(yī)療服務(wù)資源消耗）無(wú)關(guān)。 這是一種付費(fèi)工具，目的在于有效規(guī)范診療行為，提高質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。,（一）DRGsDRGs-PPS的實(shí)質(zhì)就是按診斷收費(fèi),四、實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)和提高績(jī)效的措施,（二） 臨床

7、路徑(Clinical Pathways，CP)　　1、 是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，由一組人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的按時(shí)間順序圖表式的或表格式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。　　2、實(shí)施臨床路徑的作用、目的和目標(biāo)：　 （1）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為；　 （2）尋找高質(zhì)量、高效率并符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式（適量DRGS-PPS） ；　 （3）合理使用醫(yī)療成本、掌控醫(yī)療費(fèi)用；　 （4）

8、加快患者康復(fù)過(guò)程，縮短患者住院天數(shù) 。,最基本的工作（含管理）其實(shí)是最重要的工作，但是，又是最難做好的工作，因?yàn)樗钊菀妆蝗藗冚p視。,（三） 循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine,EBM)　即：遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),專業(yè)技術(shù)水平和成熟經(jīng)驗(yàn),1、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用示意圖:,慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)（最佳可得證據(jù)）,完美、正確、有效治療方案的產(chǎn)生示意圖,2、 循證醫(yī)學(xué)的作用：　 （1）促進(jìn)物有所值醫(yī)療措施

9、的利用，防止無(wú)效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐；　 （2）淘汰現(xiàn)行使用的無(wú)效措施，限制使用昂貴低效措施等；　 （3）不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益；　 （4）使寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮應(yīng)有的作用?！　“l(fā)展和落實(shí)循證醫(yī)學(xué)將是世界各國(guó)擺脫目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所面臨的困境，并不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率的必要策略之一。,,,綜合ICU一區(qū),DRGs、CP、EBM的關(guān)系,五、我院實(shí)施臨床路徑管理和單病種付費(fèi)背景（一）投訴,

10、（二）規(guī)范診療行為，尋求提高醫(yī)療質(zhì)量和效益的措施,（一）學(xué)習(xí)DRGs、CP及EBM的基本理論和使用方法 1. 健全組織和教育；崇高的職業(yè)道德教育和遵守規(guī)章制度的思想教育；宣傳動(dòng)員（組織及宣傳）; 2. 病例調(diào)研工作; 3.制定臨床路徑; 4.測(cè)試成本及定價(jià); 5.制訂相關(guān)文件及實(shí)施方案（人事制度和分配制度）; 6. 試行。,六、我院實(shí)施臨

11、床路徑管理和單病種付費(fèi)案例,,（二）跟蹤管理，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲 1.對(duì)出院病人全程監(jiān)控、檢查； 2.動(dòng)態(tài)觀察統(tǒng)計(jì)藥品應(yīng)用情況，隨時(shí)處理異常現(xiàn)象； 3.確定醫(yī)院的用藥目錄。,綜合ICU二區(qū),（三）保障措施：1、完善系統(tǒng)的基礎(chǔ)建設(shè)及規(guī)范的制度管理2、符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的人事制度和分配制度，確保按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，向關(guān)鍵崗位傾斜，兼顧公平。3、制定醫(yī)院用藥目錄（1140種左右） a、常用藥700種左

12、右； b、耗材等要開(kāi)放采購(gòu)； 嚴(yán)禁一個(gè)醫(yī)生或一個(gè)科室只采購(gòu)自己選定的品牌，排斥其他品牌競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象,（四）我院遇到的問(wèn)題及解決方案 1.科主任擔(dān)心影響科室人員獎(jiǎng)金，抵觸、不支持，用各種借口干擾、阻礙、拖延這項(xiàng)工作。 解決方案：管理人員與其談話、討論病例，指出其中存在的問(wèn)題，闡明實(shí)行臨床路徑將對(duì)科室及醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)的益處。對(duì)于依然我行我素的科主任、護(hù)士長(zhǎng)，醫(yī)院采取組織措施。,2.醫(yī)生擔(dān)心實(shí)施臨床路

13、徑后會(huì)束縛住自己的手腳，無(wú)法開(kāi)具可能存在回扣的藥品或特殊檢查，損害了個(gè)人的利益。 解決方案：對(duì)執(zhí)行臨床路徑的醫(yī)生從績(jī)效分配中給予獎(jiǎng)勵(lì)，使醫(yī)生原來(lái)的灰色收入變?yōu)殛?yáng)光收入，醫(yī)生更樂(lè)于接受。 3.醫(yī)生擔(dān)心費(fèi)用花超了要自己負(fù)擔(dān) 解決方案：向醫(yī)生承諾，如果嚴(yán)格執(zhí)行了臨床路徑，是因?yàn)椴∪藗€(gè)體差異造成的費(fèi)用超出，這部分錢由醫(yī)院承擔(dān)。,4.病人擔(dān)心費(fèi)用降低了質(zhì)量是否有保證 解決方案：與病人簽訂《單病種限價(jià)知情同意書(shū)》，明

14、確告知病人費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、住院的大致時(shí)間、治療效果等，打消病人的顧慮。如果疾病沒(méi)有治愈，病人不會(huì)同意出院的。同時(shí)醫(yī)院實(shí)施全方位質(zhì)量控制，有計(jì)劃的進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)督，建立出院病人回訪制度，保證醫(yī)療質(zhì)量的提高。,,,金額,,,工作量,,收入線,,,盈虧平衡點(diǎn),虧損,盈利,,,,,,,,,,,,固定成本（間接成本）,線性盈虧平衡分析圖,七、效益管理點(diǎn)示意圖,,,,,變動(dòng)成本（直接成本，包括檢查、藥品、耗材等）,,結(jié)余,成本線,金額,,,

15、工作量,收入線,,,盈虧平衡點(diǎn),虧損,盈利,,,,固定成本（25%，房屋、設(shè)備折舊等）,（一）收入不變，變動(dòng)成本增加，結(jié)余減少；（二）收入不變，變動(dòng)成本減少，結(jié)余增加,,變動(dòng)成本（70%,其中藥品50%，耗材10%、檢查5%，其他5%）,結(jié)余（5%）,成本線,,,,,,,,,,金額,,,,,,,收入線,,,,結(jié)余（30%）,固定成本(25%),變動(dòng)成本（45%，其中藥品30%，耗材7.5%、檢查2.5%、其他5%）,,盈虧平衡點(diǎn),

16、工作量,盈利,虧損,成本線,,,400。,300。,,,節(jié)余＝收入－支出 ＝（每出院病人費(fèi)用х出院病人數(shù)）＋（每門診病人費(fèi)用х門診病人數(shù)）－支出 節(jié)余率＝節(jié)余/收入х100% 如果每出院病人費(fèi)用降低10%，并且保持醫(yī)院節(jié)余不變，有以下三種渠道： 　　(1)出院病人數(shù)增加，增長(zhǎng)11%左右。 (2)減少支出（主要指日常管理費(fèi)用支出），每降低1.3%左右，節(jié)余率提高約3%?！　?3)出院病人結(jié)構(gòu)變化。高技術(shù)

17、含量的病人增加，收入不會(huì)降低。如：手術(shù)病人增長(zhǎng)3%左右，即可彌補(bǔ)。,1.增加節(jié)余的措施,2. 心臟外科臨床路徑管理前后效益對(duì)比,3. 支付方式對(duì)比表,八、實(shí)施臨床路徑和單病種付費(fèi)管理取得了顯著成效 首先，醫(yī)院自2004年正式實(shí)行臨床路徑管理到2009年底，已收治限價(jià)臨床路徑管理病人31010例，并且開(kāi)展臨床路徑管理的病人沒(méi)有一例因質(zhì)量和費(fèi)用問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療糾紛。同樣的病人，同樣的質(zhì)量和效果，節(jié)約了一大筆醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗，提

18、高了醫(yī)院結(jié)余率。這為在全國(guó)范圍內(nèi)提高醫(yī)療質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源，建設(shè)節(jié)約型社會(huì)起到重大的作用，并帶來(lái)巨大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。,其次，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，醫(yī)療質(zhì)量顯著提高。實(shí)行臨床路徑管理，既要保證醫(yī)療資源的合理節(jié)約使用，又要使患者在有限的“路徑”里得到有效地治療，在某種程度上也叫“打包治療”，實(shí)際上形成了一種非常嚴(yán)格的責(zé)任制，促使醫(yī)護(hù)人員全身心地投入到提高技術(shù)水平、保證醫(yī)療質(zhì)量、增加業(yè)務(wù)量和節(jié)約衛(wèi)生資源上來(lái)。醫(yī)務(wù)人員遵照臨床路徑，在具體操作

19、時(shí)特別精心，都是有針對(duì)性地用藥和使用耗材，醫(yī)療行為更加規(guī)范。,我院2009年主要質(zhì)量指標(biāo)：1、一類切口感染率為0.06%（衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)≤0.5%）； 2、醫(yī)院感染率1.18%（衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)≤10%）； 3、抗菌藥物術(shù)前半小時(shí)使用率75%，術(shù)前兩小時(shí)使用率100%；4、壓瘡發(fā)生率為零。,再次，我們從用藥目錄著手，清理所謂“新特藥”，嚴(yán)把藥品進(jìn)院“入口”，使全院藥品總量控制在1140種左右，中成藥注射劑除價(jià)格便宜、療效明確、使用安全的幾

20、種之外，其余堅(jiān)決抵制，一律不得進(jìn)入醫(yī)院。醫(yī)院藥占比（醫(yī)藥收入占醫(yī)院總收入比例）持續(xù)下降，臨床路徑管理病種的藥占比控制在10%左右；全院藥占比已連續(xù)十余年控制在35%左右，今年30%，這比目前全國(guó)50%的平均水平降低了20個(gè)百分點(diǎn)，逐步從“粗放管理”“以藥養(yǎng)醫(yī)”型模式向“精細(xì)管理”“質(zhì)量效益”型模式轉(zhuǎn)變，基本打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局。,2001－2009年藥占比和醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)表,第四，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，節(jié)余率顯著提高。 我

21、院自2005年起業(yè)務(wù)收入連續(xù)5年超28%增長(zhǎng)，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例自1998年以來(lái)一直保持在35%左右，并逐年下降，2009年藥占比30%，收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。 復(fù)雜、疑難病例逐年增多，病房手術(shù)例數(shù)連續(xù)5年超3000例增加，其中：大手術(shù)比例由2004年23%逐年增至2009年的28%，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)比例大大提高，收支結(jié)余逐年增多。,總之，通過(guò)幾年臨床路徑和單病種限價(jià)的探索與實(shí)踐證明，它是一個(gè)全新的管理模式，涉及醫(yī)院很多方面的管理

22、工作，它促進(jìn)了醫(yī)院管理理論和水平不斷提高，轉(zhuǎn)變了管理和服務(wù)理念，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，科學(xué)合理地利用了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，降低了藥品收入，改變了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高了工作效率，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益同步提升，樹(shù)立了良好的社會(huì)形象，兼顧了病人、職工、和醫(yī)院三者的利益，醫(yī)院知名度和美譽(yù)度得到顯著提升，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院跨越式發(fā)展。,九、醫(yī)院近年來(lái)主要指標(biāo)變化,,2003-2009年專業(yè)設(shè)備總值與資產(chǎn)總額變動(dòng)情況,2009年資產(chǎn)總額較2003年增長(zhǎng)

23、193%，年平均增長(zhǎng)20.2%。2009年設(shè)備總值較2003年增長(zhǎng)152%，年平均增長(zhǎng)17.3%。,單位：萬(wàn)元,2009年業(yè)務(wù)收入較2003年增長(zhǎng)466.76%，年平均增長(zhǎng)33.7%。,單位：萬(wàn)元,2003-2009年業(yè)務(wù)收入變動(dòng)情況,2009年門診人次較2003年增長(zhǎng)189.51%，年平均增長(zhǎng)20%。,單位：人次,2003-2009年門診人次變動(dòng)情況,2009年出院病人較2003年增長(zhǎng)273%，年平均增長(zhǎng)26.7%。,單位：人次,2

24、003-2009年出院人數(shù)變動(dòng)情況,2009年病房手術(shù) 較2003年增長(zhǎng)357.26%，年平均增長(zhǎng)29.29%。,2003-2009年病房手術(shù)變動(dòng)情況,單位：人次,2009年床位數(shù)較2003年增長(zhǎng)191%，年平均增長(zhǎng)23.4%。,單位：張,2003-2009年醫(yī)院床位變動(dòng)情況,2003-2009年職工收入增長(zhǎng)曲線圖,單位：萬(wàn)元,2009年職工收入較2003年增長(zhǎng)133.2%，年平均增長(zhǎng)15.6%。,謝謝!,管理是一種實(shí)踐，其本