中山醫(yī)保宣傳大病醫(yī)保2016

1、2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,1,社會醫(yī)療保險知識講解,中山市社會保險基金管理局 醫(yī)療保險科 區(qū)燕紅,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,2,內(nèi)容提要,一、我市醫(yī)療保險發(fā)展歷程二、醫(yī)療保險概況三、就醫(yī)管理四、大病醫(yī)療保險簡介,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,3,一、我市醫(yī)療保險發(fā)展歷程,1999年3月—綜合基本醫(yī)療保險2000年9月---住院基本醫(yī)療保險2003年9月---靈活就業(yè)人

2、員參保辦法2006年7月---城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險2008年7月---城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險2010年6月---“三個辦法”---中山市基本醫(yī)療保險辦法、 中山市補充醫(yī)療保險辦法、中山市公務(wù)員補充醫(yī)療保險辦法2014年7月---中山市大病醫(yī)療保險暫行辦法,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,4,二、社會醫(yī)療保險概況,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,5,（一）醫(yī)療保險種類層次,我市社會醫(yī)療保險實行多層

3、次保障制度1、基本醫(yī)療保險（簡稱“基本” ） 第一層次。只設(shè)統(tǒng)籌，不設(shè)醫(yī)保個人賬戶。 ⑴本市所有用人單位職工必須參加（強制性）；　?、票臼袘艏青l(xiāng)居民及非本市戶籍在校大中專學(xué)生自愿參加；　?、菂⒓游沂猩鐣t(yī)療保險累計繳費滿6 個月以上的參保人，其在本市義務(wù)教育階段非本市戶籍已積分入學(xué)的子女可參加。　?。?015年底參保人數(shù)255萬人）2、補充醫(yī)療保險（簡稱“補充” ） 第二層次。 統(tǒng)賬結(jié)合。

4、 必須在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以單位或家庭戶的形式自行選擇全員參加。 （2015年底參保人數(shù)33萬人）,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,6,（一）醫(yī)療保險種類層次,3、大病醫(yī)療保險（簡稱“大病” ） 第三層次。已參加我市基本醫(yī)療保險的參保人 。個人無需繳費，資金從基本、補充（公補）基金中一定比例劃入大病基金賬戶。4、門診基本醫(yī)療保險 （ 簡稱“社區(qū)門診” 屬門診統(tǒng)籌）

5、重點解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費用;就近社區(qū)就醫(yī)為主，方便管理。暫為自愿參保。 （2015年底參保人數(shù)128萬人）,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,7,（二）醫(yī)療保險參保繳費,繳費時間 當月1～25日繳費，次月1日起享受醫(yī)保待遇。繳費方式 除用人單位職工退休可一次性，非本市戶籍在校大中專學(xué)生按年繳費外，其他人員均按月繳費。繳費標準 上年度全市職工月平均工資為繳費工

6、資，繳費比例 ①基本醫(yī)療保險為2.5% （單位2%+個人0.5 % 城鄉(xiāng)居民及其他人員個人1.5%+財政1 % ） ②補充醫(yī)療保險為10%（單位7%+個人3% ） ③公務(wù)員補充醫(yī)療保險為18%（單位15%+個人3%）　 ④門診基本醫(yī)療保險為0.7%,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,8,（三）醫(yī)療保險相關(guān)待遇,1、基本醫(yī)療保險 ⑴

7、住院：A、年度累計支付限額：連續(xù)參保繳費不滿1年，為上年度全市職工年平均工資的2倍（ 2015社保年度58824元）；連續(xù)參保人繳費滿1年（含1年）以上的，為上年度全市職工年平均工資的6倍（ 2015社保年度176472元）。B、起付額600-1200元。C、報銷比例超起付額部分統(tǒng)籌支付比例78%-95%。 ⑵門診： A、8個特定病種的門診治療每季度按三級醫(yī)院住院費用結(jié)算, B、6種重性精神疾病納入特定病種,不設(shè)起付額,報銷比例8

8、0%-90%,年度累計支付限額為6000 元。 ⑶生育：12周以下流產(chǎn) 300元 12周以上至28周以下陰道產(chǎn) 1500元 28周以上陰道產(chǎn) 3000元 剖宮產(chǎn)、28周以上多胎 4000元 a.符合計劃生育政策的； b.連續(xù)參保繳費不滿6個月的，不能享受生育醫(yī)療待遇； c.連續(xù)參保繳

9、費滿6個月不滿12個月，按以上定額標準的30%支付； d.連續(xù)參保繳費滿1年（含1年）以上的，按以上定額100%支付。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,9,（三）醫(yī)療保險相關(guān)待遇,2、補充醫(yī)療保險 ⑴ 基本醫(yī)療保險待遇 ⑵ 住院：A、連續(xù)參加補充醫(yī)療保險滿1年（含1年）以上，社保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過3000元，由統(tǒng)籌基金支付90%。B、連續(xù)參加補充醫(yī)療保險繳費滿1年不滿2年、滿2年不滿3年、滿3

10、年以上的，年度累計支付限額分別為上年度全市職工年平均工資的6、8、10倍（2015社保年度分別為176472元、235296元、294120元）。 ⑶ 門診：個人賬戶+21種特殊病種(年度支付限額:一類為6千元,二類為1萬,三類為3.5萬元),2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,10,（三）醫(yī)療保險相關(guān)待遇,3、大病醫(yī)療保險 ⑴基本醫(yī)療保險及連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費不足1年的參保人因病住院，享受

11、基本醫(yī)療保險住院醫(yī)保待遇及特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇后，同一社保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過 2萬元以上部分，由大病醫(yī)療保險資金支付50%。參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費不滿1年的，年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的2倍(2015社保年度為58824元) ；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以上的，年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的4倍（2015社保年度為117648元)。 ⑵連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費1年以上的參保人

12、因病住院，享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)保待遇、特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇及補充醫(yī)療保險住院醫(yī)保待遇后，同一社保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過6000元以上部分，由大病醫(yī)療保險資金支付80%。參保人連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，年度累計支付限額分別為上年度全市職工年平均工資的6倍、8倍、10倍（2015社保年度分別為176472元、235296元、294120元） 。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)

13、療保險政策宣傳,11,（三）醫(yī)療保險相關(guān)待遇,4.門診基本醫(yī)療保險參保人每次就診發(fā)生屬報銷范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，在村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付80%，個人自付20%；在鎮(zhèn)（區(qū)）級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險基金支付20%，個人自付80%。參保人連續(xù)繳納門診基本醫(yī)療保險費不滿1年的，門診基本醫(yī)療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.03倍；連續(xù)繳納門診基本醫(yī)療保險費滿1年以上（含1年）的

14、，門診基本醫(yī)療保險年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的0.05倍。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,12,（三）醫(yī)療保險相關(guān)待遇,5.門診基本醫(yī)療保險,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,13,三、就醫(yī)管理,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,14,（一）市內(nèi)定點醫(yī)院就診,1.門診： 參保人在門診就醫(yī)時應(yīng)出示本人社會保障卡，并用本人社會保障卡進行費用結(jié)算。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療

15、保險政策宣傳,15,（一）市內(nèi)定點醫(yī)院就診,2.住院：　 ⑴參保人因病住院，應(yīng)憑本人社會保障卡或身份證辦理入院登記手續(xù)；出院時憑本人社會保障卡進行費用結(jié)算?！?⑵如住院就醫(yī)時因故未領(lǐng)取或遺失社會保障卡的，出院時先按定點醫(yī)療機構(gòu)要求交足住院按金，暫不結(jié)算醫(yī)療費用，應(yīng)及時申領(lǐng)社會保障卡，待領(lǐng)取社會保障卡后，再憑卡結(jié)算此次住院醫(yī)療費用。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,16,（一）市內(nèi)定點醫(yī)院就診,3.生育：　⑴符合生育醫(yī)

16、療費用報銷辦理條件且辦理 了有效的《中山市基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)人計劃生育證明》，應(yīng)憑本人社會保障卡或身份證辦理入院登記手續(xù)；出院時憑本人社會保障卡進行費用結(jié)算。?、迫玳T診就醫(yī)或報銷差額的，憑該《計生證明》（或中山市社會醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單）、疾病證明書或出院小結(jié)、醫(yī)療收費收據(jù)、參保人及代辦人有效身份證、參保人在中山市開戶的六大銀行通存通兌活期存折或有本人簽名的借記卡到人社分局辦理生育醫(yī)療報銷待遇。,2024/3/5,中山市社

17、會醫(yī)療保險政策宣傳,17,（一）市內(nèi)定點醫(yī)院就診,4.定點醫(yī)院的管理 市社保局與定點醫(yī)院簽訂社會醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書。定點醫(yī)院工作人員應(yīng)按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，為參保人提供良好的醫(yī)療服務(wù)，遵守診療常規(guī)等各項醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理治療、合理用藥、按規(guī)定收費；嚴格掌握入、出院及轉(zhuǎn)院指征。 定點醫(yī)院為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)征得本人或家屬同意并簽字（急救除外）。否則，市社會保險經(jīng)辦機

18、構(gòu)或參保人可拒付相關(guān)費用。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,18,（二）特殊（定）病種管理,1. 病種范圍⑴特定病種范圍：A、①腎移植術(shù)后（限抗排斥治療） ② 骨髓移植術(shù)后（限抗排斥治療） ③ 慢性腎功能衰竭尿毒癥期（限長期透析治療） ④肝移植術(shù)后（限抗排斥治療） ⑤血友病 ⑥惡性腫瘤（放、化療） ⑦H7N9禽流感 ⑧艾滋病。待遇：限定范圍內(nèi)的

19、門診醫(yī)療費，按社會醫(yī)療保險規(guī)定的市內(nèi)三級醫(yī)院住院起付額標準及支付比例，視同住院待遇進行結(jié)算，每三個月為一結(jié)算周期。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,19,（二）特殊（定）病種管理,B、精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病)、雙相(情感)障礙、癲病所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6 種重性精神疾病納入特定病種。不設(shè)起付額,按規(guī)定登記備案后發(fā)生符合醫(yī)保支付范圍的門診醫(yī)療費用，在一、二級定點醫(yī)院

20、(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險基金支付90% 、個人自付10%; 在三級定點醫(yī)院就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險基金支付80% 、個人自付20%; 年度累計支付限額為6000 元。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,20,（二）特殊（定）病種管理,⑵特殊病種范圍：一類：糖尿病、冠心病（反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、慢性阻塞性肺氣腫并肺源性心臟病、帕金森氏綜合征、精神分裂癥、高血壓病、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和

21、腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、癲癇、慢性心功能衰竭（心功能Ⅱ級以上）、再生障礙性貧血、多發(fā)性硬化、強直性脊柱炎。二類：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭尿毒癥期（非透析治療）、各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、腎病綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）。三類：丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)待遇：個人支付門診醫(yī)保費用累計超1000元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付70%，年度累計

22、支付限額一類為6000元、二類為10000元、三類為35000元。(公補由統(tǒng)籌基金支付90%),2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,21,（二）特殊（定）病種管理,2.特殊(定)病種認定與登記 ⑴參保人到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的責任醫(yī)生處填寫《中山市社會醫(yī)療保險特定病種、特殊病種審核認定書》，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核確認并加蓋印章，備齊相關(guān)資料； ⑵提交所需資料到醫(yī)院醫(yī)保部門登記（暫中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市

23、第二人民醫(yī)院、中山市小欖人民醫(yī)院、中山市陳星海醫(yī)院及中山市黃圃人民醫(yī)院可聯(lián)網(wǎng)登記，重性精神疾病在市第三人民醫(yī)院可聯(lián)網(wǎng)登記）或社保局醫(yī)?？魄芭_審核； ⑶符合認定標準的，給予登記備案，發(fā)給《中山市補充醫(yī)療保險特殊病種門診受理回執(zhí)》、《中山市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用病歷》或《中山市補充醫(yī)療保險丙肝（限聚乙二醇干擾素治療）特殊病種門診專用病歷》或《中山市基本醫(yī)療保險重性精神病特定病種門診專用病歷》。 ⑷自核定之日起享受補充醫(yī)療保

24、險特殊病種門診統(tǒng)籌待遇或基本醫(yī)療保險特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,22,（三）市外就診管理,1.轉(zhuǎn)院⑴轉(zhuǎn)診條件： ①市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無足夠條件診治及搶救的危重患者；②經(jīng)本市三級醫(yī)院檢查會診仍不能確診的疑難疾??； ③病情需要而市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無設(shè)備或無技術(shù)進行的檢查治療項目。⑵轉(zhuǎn)診程序：①參保人因病需市外轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當由具有轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)

25、；確因病情特殊需要轉(zhuǎn)往市外非定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)經(jīng)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后才能轉(zhuǎn)院。②參保人因患本市無搶救條件的特殊急、危重病，可經(jīng)首診醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長或主管院長批準，轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)院。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,23,（三）市外就診管理,(3)具有轉(zhuǎn)院資格的定點醫(yī)院： 中山市人民醫(yī)院、中山市中醫(yī)院、中山市博愛醫(yī)院、中山市第二人民醫(yī)院、小欖人民醫(yī)院、中山市第三人民醫(yī)院（限精神疾?。⒅猩酱髮W(xué)附屬第五醫(yī)院、江門市中心醫(yī)

26、院、江門市五邑中醫(yī)院。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,24,（三）市外就診管理,⑷上級定點醫(yī)院： 已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)第三附

27、屬醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。（從2014年省建立了省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，上線的醫(yī)院不斷在增加） 參保人因病住院，應(yīng)憑有效的《中山市醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審批表》、本人社會保障卡和身份證辦理入院登記手續(xù)；出院時憑上述審批表和證件直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,25,（三）市外就診管理,暫未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣東省婦幼保健院（

28、廣東省婦女兒童醫(yī)院）、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院。 經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市外未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院就醫(yī)的，醫(yī)療費用先由個人墊付，就醫(yī)結(jié)束后90天內(nèi)到市社會保險基金管理局醫(yī)保科報銷。 經(jīng)批準轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院門診，仍需個人墊付事后報銷。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,26,（三）市外就診管理,⑸轉(zhuǎn)診注意事項：①每次市外轉(zhuǎn)診手續(xù)只能住院一次,門診就醫(yī)時間不超過60天。辦理了市外轉(zhuǎn)診手續(xù)后，如超過6

29、個月仍未住院的，應(yīng)重新辦理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人遵醫(yī)囑復(fù)診的，應(yīng)到原市內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院或市社會保險基金管理局醫(yī)?？浦匦罗k理市外轉(zhuǎn)診手續(xù)。②因病情需要，參保人需由市外轉(zhuǎn)入醫(yī)院轉(zhuǎn)往市外其它定點醫(yī)院的，應(yīng)經(jīng)市外轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意，并報市社保局醫(yī)?？苽浒负蠓娇赊D(zhuǎn)院；如需轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)院的，應(yīng)報社保局醫(yī)?？茖徟?。否則，再轉(zhuǎn)院費用自理。③補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)無效。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,27,（三）市外就診管理,2.異地人員⑴異地定居登

30、記：①已經(jīng)辦理正式退休，將長期（1年以上）定居于異地的中山參保人；②戶口轉(zhuǎn)往異地（在該地有房產(chǎn)者）或跟隨子女、親屬等居住外地。⑵異地工作登記：①單位在中山參保，由單位長期（一年以上）派駐某一城市工作的在職人員（提供勞動合同）。②本市單位在異地設(shè)有分支機構(gòu)（提供在異地開設(shè)分支機構(gòu)的當?shù)卣姓鞴懿块T核準的有效證明材料，如工商注冊登記）。⑶異地人員就醫(yī)：經(jīng)備案登記，常駐異地工作（連續(xù)1年以上）和退休后異地定居的參保人，可在當?shù)剡x三

31、家醫(yī)保定點醫(yī)院作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。因病需住院的，應(yīng)在所選定醫(yī)院住院，并在入院3日內(nèi)致電12333登記備案，出院后提供相關(guān)資料交市社會保險基金管理局醫(yī)?？茖徟?。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,28,（三）市外就診管理,3.臨時外出急診就醫(yī)： 參保人到市外出差、探親等期間患急性病在當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，可持有關(guān)資料到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。4.轉(zhuǎn)回原籍就醫(yī): 原籍外地的在職參保人，病情符合轉(zhuǎn)診條

32、件，并在本市住院無親友照顧，生活確有不便的，可由本人提出書面申請，并在原籍所在地醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)選定1家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，持單位證明、疾病診斷證明、病歷、本人社會保障卡等，到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,29,（四）零星報銷管理,（在醫(yī)院就醫(yī)，如暫未實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需事后申請報銷——零星報銷）1.零星報銷所需資料:⑴社保卡、參保人和代辦人的身份證 ⑵住院收費收據(jù)（需醫(yī)院蓋章）

33、⑶住院費用明細清單（匯總清單）⑷門診病歷（含首次就醫(yī)情況）⑸住院病案首頁（醫(yī)院檔案室復(fù)?。嗜朐河涗洠ㄡt(yī)院檔案室復(fù)印）⑺疾病診斷證明書（需醫(yī)院蓋章）⑻出院記錄或出院小結(jié)⑼個人住院經(jīng)過的說明⑽單位出差、休假證明⑾住院身份證明⑿參保人在中山的建行、農(nóng)行、中行、工行、廣發(fā)行和交行開戶的通存通兌的存折或借記卡。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,30,（四）零星報銷管理,2. 零星報銷注意事項:⑴醫(yī)療費用中含有醫(yī)

34、保不予支付的部分（如生育合并疾病等），請?zhí)峁┟咳涨鍐?。⑵異地就讀學(xué)生住院的，請?zhí)峁W(xué)校出具的全日制學(xué)生證明。⑶出生三月內(nèi)補繳的新生兒，請?zhí)峁┏錾C。⑷未辦理身份證的兒童，請?zhí)峁┰谥猩介_戶的工行存折和戶口本。⑸外傷入院：①交通事故受傷的，請?zhí)峁┙煌ㄊ鹿守熑握J定書;②生活等意外受傷的，請?zhí)峁┑谌脚宰C、旁證人身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式;③在工作場所、工作時間和外派出差等情況下受傷的疑似工傷的情形，請到參保所在鎮(zhèn)區(qū)人力資源和社會保障分局咨

35、詢辦理申請工傷認定流程。⑹如已在異地社保部門及新農(nóng)合報銷或享受相應(yīng)待遇的，我市醫(yī)保基金不再給予報銷。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,31,（五）醫(yī)療個賬管理,1.資金劃入。 根據(jù)年齡按以下標準每月向參保人的個人醫(yī)療賬戶劃入資金：36周歲以下的，劃入60元；36周歲以上至46周歲以下的，劃入75元；46周歲以上的，劃入97.5元。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,32,（五）醫(yī)療個賬管理,2.支付范

36、圍醫(yī)院：在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生由個人支付的醫(yī)療費用，可從個人醫(yī)療賬戶中支付，當個人醫(yī)療賬戶資金用完后，由參保人個人支付；藥店：在定點零售藥店購買藥品、保健食品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料及消毒用品所發(fā)生的費用，可從個人醫(yī)療賬戶中支付，當個人醫(yī)療賬戶資金余額不足時，不能用社會保障卡結(jié)算，發(fā)生的費用由參保人個人支付。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,33,（五）醫(yī)療個賬管理,3.管理： 每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。

37、 本金和利息歸參保人個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)下一社保年度使用、轉(zhuǎn)移及繼承。 長期異地定居或異地工作的參保人，其個人醫(yī)療賬戶金額按月劃入其個人銀行存折。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,34,（六）不納入醫(yī)療保險基金支付范圍,《社會保險法》第三十條規(guī)定 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍： （一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的； （二）應(yīng)當由第三人負擔的； （三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的； （四）在境外

38、就醫(yī)的。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,35,（七）如何最好享受到醫(yī)保待遇,1、按規(guī)定履行繳費義務(wù)，關(guān)心自已參保情況；2、熟悉了解醫(yī)療保險政策； 3、每次就醫(yī)應(yīng)使用社?？?，卡遺失及時掛失；4、就醫(yī)時要求醫(yī)生盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)藥品；5、轉(zhuǎn)院要事先辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)；6、患有特定、特殊病種疾病及時登記；7、遇有不明白的情況，咨詢本單位相關(guān)人員或致電：12333,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,36,四、大

39、病醫(yī)療保險簡介,,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,37,大病醫(yī)療保險的起源,2015年7月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，部署加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。中山的做法：對象：已參加本市基本醫(yī)療保險的參保人（即全體參保人）2015年底255萬人。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,38,大病醫(yī)療保險的目的,《意見》提出，20

40、15年底前，大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。中山的做法： 參保人按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險有關(guān)待遇后，按規(guī)定相應(yīng)險種的大病醫(yī)療保險待遇。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,39,《意見》明確的工作舉措,一

41、是完善籌資機制。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。中山的做法： 每月從上月征收的基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中扣除按規(guī)定提取的省社會醫(yī)療保險風險調(diào)劑金、市社會保險風險儲備金后，剩余部分劃撥1%作為大病醫(yī)療保險資金。參保人無需另外繳費。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,40,《意見》明確的工作舉措,二是提高保障水平。大病保險的保障范圍

42、與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,41,《意見》明確的工作舉措,中山的做法： 大病醫(yī)療保險待遇與參保人參加社會醫(yī)療保險險種及連續(xù)參保繳費時間掛鉤，按規(guī)定享

43、受以下待遇：（一）基本醫(yī)療保險及連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費不足1年的參保人享受的大病醫(yī)療保險待遇： 1．起付額標準及支付比例。參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)保待遇及特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇后，同一社保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過 2萬元以上部分，由大病醫(yī)療保險資金支付50%。 2．年度累計支付限額。參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費不滿1年的，年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的2倍（2015年度5882

44、4元）；連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以上的，年度累計支付限額為上年度全市職工年平均工資的4倍（2015年度117648元 ） 。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,42,《意見》明確的工作舉措,中山的做法： （二）連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費1年以上的參保人享受的大病醫(yī)療保險待遇： 1．起付額標準及支付比例。參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)保待遇、特定病種門診醫(yī)療費用報銷待遇及補充醫(yī)療保險住院醫(yī)保待遇后，同一社保年

45、度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過6000元以上部分，由大病醫(yī)療保險資金支付80%。 2．年度累計支付限額。參保人連續(xù)繳納補充醫(yī)療保險費滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，年度累計支付限額分別為上年度全市職工年平均工資的6倍、8倍、10倍（2015年度分別為176472元、235296元、294120元 ）。平均報銷比例比原來提高約10%。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,43,《意見》明確的工作舉措

46、,三是加強不同保障制度銜接。做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。中山的做法： 在享受醫(yī)療保險、大病醫(yī)保待遇之后，由民政部門對仍在困難的群眾給予醫(yī)療救助。,2024/3/5,中山市社會醫(yī)療保險政策宣傳,44,《意

47、見》明確的工作舉措,四是規(guī)范大病保險承辦服務(wù)。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。中山的做法： 大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)由市政府按有關(guān)規(guī)定確定。大病醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)未明確前，我市大病醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)暫由市社會保險基金管理局經(jīng)辦。,2024/3/5,中山市社