透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及治療

1、血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制、評(píng)估及治療,廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科董偉,血透患者營(yíng)養(yǎng)不良,大規(guī)模營(yíng)養(yǎng)測(cè)定結(jié)果表明超過(guò)1/3血液透析患者存在著中度到重度營(yíng)養(yǎng)不良同時(shí)血透患者營(yíng)養(yǎng)不良與死亡危險(xiǎn)性密切相關(guān),營(yíng)養(yǎng)不良患者死亡率增加,血液透析患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,飲食調(diào)查和日記,對(duì)患者蛋白質(zhì)及能量攝入最直接評(píng)估方法推薦患者定期進(jìn)行3天飲食記錄，然后經(jīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師對(duì)其飲食蛋白質(zhì)含量及能量攝入進(jìn)行評(píng)估,蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率,PNA或蛋白質(zhì)分解代謝率間接反映患

2、者蛋白質(zhì)攝入及分解狀況公式：PNA=C0/[25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)]+0.168只有氮平衡時(shí)PNA才能代表每日蛋白攝入量nPNA要求至少大于1.0,白蛋白,血清白蛋白是臨床上有效的反應(yīng)MD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的白蛋白水平代表內(nèi)臟的蛋白質(zhì)儲(chǔ)存透析開(kāi)始時(shí)或維持性透析患者血清白蛋白水平可以預(yù)測(cè)患者死亡危險(xiǎn)度目標(biāo)水平：40g/L（2006KDOQI）慢性炎癥狀態(tài)使血白蛋白水平作為特異性營(yíng)

3、養(yǎng)指標(biāo)受到限制,白蛋白預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)度,血肌酐水平,血肌酐也是臨床上有效的反應(yīng)MD患者蛋白質(zhì)、能量營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)透前血肌酐=攝入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+內(nèi)生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-內(nèi)源性肌酐降解小于10mg/dl時(shí)需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估當(dāng)內(nèi)源性肌酐不能被大量清除時(shí)，低水平肌酐提示飲食蛋白質(zhì)攝入減少和/或骨骼肌中量減少,血肌酐預(yù)測(cè)死亡危險(xiǎn)度,血清膽固醇水平,透析前或穩(wěn)定的膽固醇水平是判斷透析患者蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的有用指標(biāo)當(dāng)患者膽

4、固醇水平小于150-180mg/dl時(shí)，需要全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)血清膽固醇是MHD患者死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子與死亡率關(guān)系呈“U”型曲線（5.2-7.8mmol/l）,其他評(píng)估指標(biāo),SGA：主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法，通過(guò)體重、飲食變化，消化道癥狀，皮下脂肪、肌肉情況來(lái)判定患者營(yíng)養(yǎng)等級(jí)雙能X線皮褶厚度上臂周徑,透析患者營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制,透析不充分，尿毒癥毒素蓄積系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)胃排空障礙代謝性酸中毒透析過(guò)程中丟失過(guò)多其他：蛋白尿、咀

5、嚼障礙等,系統(tǒng)性炎癥,引起胃腸蠕動(dòng)減少、胃液分泌減少、味覺(jué)改變，以至影響食欲蛋白分解增加蛋白質(zhì)能量消耗增加胰島素抵抗使蛋白質(zhì)合成下降,代謝性酸中毒,導(dǎo)致支鏈氨基酸氧化增加、蛋白質(zhì)降解、蛋白質(zhì)合成減少糾正目標(biāo)值：HCO3-大于22mmol/l,透析過(guò)程丟失過(guò)多,每次透析游離氨基酸丟失約10-12g左右每次透析葡萄糖丟失約12-26g左右每次透析蛋白質(zhì)丟失0.6-1.4g高通量透析器丟失氨基酸及葡萄糖量越大復(fù)用透析器由于膜通

6、透性增加，將丟失更多蛋白,透析患者營(yíng)養(yǎng)推薦量,營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)對(duì)策,充分透析糾正代謝性酸中毒改善炎癥狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充適當(dāng)使用胃腸動(dòng)力藥左旋肉堿的使用,飲食指導(dǎo),常見(jiàn)食品蛋白質(zhì)含量表,,單位：克/100克,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間不能依靠攝食來(lái)滿足蛋白質(zhì)及能量的MD患者需接受營(yíng)養(yǎng)支持治療在給予營(yíng)養(yǎng)支持治療前，應(yīng)充分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑如口服營(yíng)養(yǎng)制劑仍不充分時(shí)可考慮鼻飼透析過(guò)程中胃腸外營(yíng)養(yǎng),左旋肉堿