植物狀態(tài)課件

1、,植物狀態(tài),定義：,植物狀態(tài)（vegetative state.VS）是一種特殊的生存狀態(tài)。該術(shù)語首先由Jennet和Plum于1972年提出來。VS是由于大腦半球嚴(yán)重?fù)p害，皮質(zhì)功能喪失而腦干相對完好，處于皮質(zhì)下生存的一種臨床綜合征。其主要特征是對自身和外界環(huán)境的的認(rèn)知功能已完全喪失，但能睜眼、有睡眠覺醒周期、丘腦下部與腦干功能基本保存。植物狀態(tài)可為暫時性，也可持續(xù)存在（即持續(xù)性植物狀態(tài)persistent vegetative sta

2、te，PVS），如果植物狀態(tài)已屬不可恢復(fù)，則稱為永久性植物狀態(tài)。至于VS持續(xù)多久才稱PVS，國內(nèi)外的意見不一，從1個月到1年不等。,流行病學(xué)：,據(jù)報道，PVS的年發(fā)病率為2.5/10萬，腦外傷引起PVS的患病率約為4/100萬。1980年世界資料庫的統(tǒng)計資料顯示1373例腦外傷后昏迷超過6小時的患者中，有140例（約10%）處于PVS；而昏迷超過24小時者發(fā)生PVS的比例達10%至24%美國1992年統(tǒng)計PVS患者大約有1.5～2.

3、5萬人，其中兒童約0.6萬。日本1984年估計PVS患者大約有7000～8000人。英國1976年P(guān)VS患者大約有1000～3000人。國內(nèi)至今尚無PVS發(fā)病情況的具體統(tǒng)計報告。據(jù)粗略估計，我國PVS患者約有7萬～10萬人。,病因病理,去皮質(zhì)狀態(tài)(亦稱植物人)，系各種原因造成的大腦皮質(zhì)廣泛性損傷，而皮質(zhì)下功能尚保存或部分保存的一種特殊意識障礙狀態(tài)。 　　1．急性損傷　這是PVS的最常見原因。術(shù)后創(chuàng)傷最為常見，包括交通事故、槍傷及產(chǎn)傷等

4、非創(chuàng)傷性損傷。包括所有各種原因引起的缺氧缺血性腦病，如心跳、呼吸驟停、窒息、絞死、溺水等；各種嚴(yán)重持續(xù)性低血壓發(fā)作腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；此外還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染、腫瘤、中毒等。 　　2．變性及代謝性疾病　老年癡呆癥病、多發(fā)性腦梗死、癡呆、Pick病、Creuzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見的病因病情。兒童常見于神經(jīng)節(jié)脂質(zhì)沉積，腎上腺白質(zhì)營養(yǎng)不良、線粒體腦病

5、、灰質(zhì)變性等疾病 3．畸形　包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等,臨床表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)有以下幾個特征： 　　1．隨意運動喪失，肢體對疼痛性刺激有時有屈曲性逃避反應(yīng)。病人不能自行活動或變換體位，只能躺在床上，必須由別人護理和照料。 2．思維活動喪失3其眼瞼可以睜開，眼球呈現(xiàn)無目的的活動。4.存在睡眠～覺醒周期，表現(xiàn)為間歇性的覺醒。5.不會說話，不能理解語言，有時即使眼睛可以注視，但也不能辨認(rèn)。 　　6．主動飲食能

6、力喪失，不能訴說饑飽，有時有吞咽、咀嚼、磨牙等動作。 　　7．大小便失禁。,臨床表現(xiàn),重型腦損傷后昏迷的患者，其恢復(fù)過程并不都經(jīng)過植物狀態(tài)，只有很少數(shù)患者進入VS或PVS。此類患者往往于外傷后陷入深昏迷，數(shù)日乃至1～3周漸漸睜眼，對疼痛刺激似有反應(yīng)，有覺醒而無知覺，或似醒非醒狀態(tài)，患者雖睜眼并可有眨眼和徘徊性眼球運動，但對恐嚇?biāo)坪醪⒉蛔⒁?，少?shù)有時眼球能跟隨物體的移動而移動。這種眼球跟蹤反映枕～間腦通路未完全破壞，但并不意味著皮質(zhì)整體

7、功能的恢復(fù)?；颊呖捎星榫w反應(yīng)，對有害刺激或大聲喊叫，或可引起呻吟、嘆氣、睜眼、皺眉、苦相、呼吸改變，以及肢體屈曲等，但多數(shù)情況下表現(xiàn)為安靜狀態(tài)。,臨床表現(xiàn),肢體呈癱瘓，腹壁反射消失，有時能引出腱反射和錐體束征，重刺激可引起肢體屈曲反應(yīng)。常有明顯的抓握反射，好像在抓東西，轉(zhuǎn)動頸部可引起姿勢的改變，可有吸吮、咀嚼動作，把水和食物送入口中可出現(xiàn)吞咽動作，但這種食法不足以維持生命，往往需要管飼喂養(yǎng)，上述表現(xiàn)對于不熟悉VS患者的醫(yī)務(wù)人員及陪伴家屬

8、往往看成有意識活動，造成不切實際的樂觀。,,輔助檢查：,診斷與鑒別,1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 對VS的診斷，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)以大腦皮質(zhì)功能的有無作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦患者能以指令作出睜眼、抓握等動作，即提示皮質(zhì)功能已開始恢復(fù)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1990年美國醫(yī)學(xué)會及美國神經(jīng)學(xué)會制定VS臨床診斷依據(jù)為：（1）恢復(fù)睡眠～覺醒周期；（2）自動保持血壓及呼吸規(guī)律；（3）缺乏孤立性局部的運動反應(yīng)；（4）不能發(fā)聲，不能遵囑；（5）缺乏持續(xù)性眼球

9、跟蹤活動等，患者被描述成醒狀但無意識，無認(rèn)知或無情感功能。上述癥狀持續(xù)時間因病不同而不同。,1996年我國制定VS診斷標(biāo)準(zhǔn)是,（1）  認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令（2）能自動睜眼或刺激下睜眼（3）.有睡眠-覺醒周期（4）. 可有無目的性眼球跟蹤運動（5）.不能理解和表達語言 （6）.保持自主呼吸和血壓（7）.丘腦下部及腦干功能基本保持。植物狀態(tài)(VS)持續(xù)一個月以上稱為持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)。

10、,認(rèn)知功能喪失,認(rèn)知功能喪失是指對自身或外界刺激（如視、聽、觸、痛等）缺乏有意識的情感和行為反應(yīng)。丘腦下部及腦干功能是指心跳、呼吸、血壓及腦干反射（包括瞳孔、角膜、眼頭、眼前庭、咳嗽、吞咽、嘔吐等反射）,,腦干自上而下分6個功能面，可選用10個腦干反射（BSR）來判定腦干諸平面功能情況，以了解疾病發(fā)展趨勢，判定預(yù)后。 　　腦干正常神經(jīng)反射以及病理神經(jīng)反射的存在與否，對判定腦神經(jīng)功能損害或受抑制的程度，進而對患者的病情預(yù)后做出相應(yīng)的判斷

11、有重要意義，更是判別患者昏迷層面（皮層、間腦、中腦、橋腦、延腦）以及判定腦死亡的重要依據(jù)。對相關(guān)腦干神經(jīng)反射的了解與掌握，有助于臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐中更好的把握患者的病情，從而更好地把握臨床醫(yī)療。,,睫狀脊髓反射（CSR）：疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔擴大。意義：此反射消失提示損害擴展至間腦平面 　　額眼輪匝肌反射（FOMR）：檢查時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側(cè)皮膚并固定，然后用扣診錘輕扣其手指，引起同側(cè)眼輪匝肌收縮閉眼。意義：此反射

12、消失為間腦-中腦平面受累。 　　垂直性前庭反射（VOVR）：患者俯頭或仰鈄時雙眼與頭的動作呈反方向上下垂直運動。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。 　　瞳孔對光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔縮小。意義：此反射消失是損害擴及中腦平面的表現(xiàn)。 　　角膜反射（CR）：用棉花輕觸角膜一起閉眼。意義：此反射消失提示腦橋平面受損。 　　嚼肌反射（MR）：扣擊頦部一起嚼肌收縮。意義：反射消失是腦橋平面受累。 　　水平性前庭眼反射（HOV

13、R）：頭向左右移動時雙眼球呈反方向水平移動。意義：此反射消失提示腦橋下部平面受累。 　　眼心反射（OCR）：壓迫眼球引起心率減慢。意義：此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。 　　掌頦反射（VMR）：輕劃手掌大魚際區(qū)引起同側(cè)頦肌收縮。意義：此反射的出現(xiàn)提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。 　　角膜下頜反射（CMR）：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動。意義：此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。,,其中前8種為生理反射，

14、在腦干損傷時可依次消失。后2種為病理反射，當(dāng)損傷累及腦干時才會出現(xiàn)。根據(jù)檢查結(jié)果，功能障礙平面自上而下分為：皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面，間腦平面，間腦-中腦平面，中腦平面，腦橋平面，延腦平面。,臨床意義,病理性掌頦反射出現(xiàn)示皮質(zhì)—皮質(zhì)下區(qū)受累；睫脊反射、掌頦反射消失示損害擴及間腦平面；額眼輪匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和角膜下頜反射出現(xiàn)為間腦—中腦平面受累的特征；瞳孔對光反射消失和角膜下頜反射存在示損害擴及中腦；角膜反射、嚼肌反射、角膜下頜反射

15、消失示橋腦上平面受累；水平性眼前庭反射消失示橋腦下平面受累；眼心反射消失、雙瞳散大、呼吸停止示延腦損害，腦死亡。,鑒別診斷,1．閉鎖綜合征　　   閉鎖綜合征（Locked-in syndrome）是指患者雖然意識清醒，但卻由于全身隨意?。ǔ劬ν猓┤堪c瘓，導(dǎo)致患者不能活動、不能自主說話的一種綜合征。如果患者眼睛也癱瘓，則被稱為完全性閉鎖綜合征，它是閉鎖綜合征的一種特殊形式。,表現(xiàn),閉鎖綜合征通常會導(dǎo)致患者四肢癱

16、瘓并且無法說話，但個人的認(rèn)知意識完整。閉鎖綜合征患者可以通過經(jīng)常不受癱瘓影響的眼睛傳遞編碼的消息（如眨眼、移動眼球等）與他人溝通。這種癥狀表現(xiàn)也和睡眠癱瘓癥類似。閉鎖綜合征患者的意識清醒，認(rèn)知功能也沒有任何損失，有時可以保留整個身體的本體感覺和知覺。部分患者能夠活動某些面部肌肉，最常見的是活動部分或全部眼部肌肉。但他們在呼吸和發(fā)音之間缺乏協(xié)調(diào)能力，,病因,和大腦皮層功能損害、皮質(zhì)下功能保留的植物人不同，閉鎖綜合征患者的病變部位一般位于腦

17、干的特定部位，大腦半球沒有損害。兒童閉鎖綜合征通常是由于腹側(cè)腦橋血管阻塞而引起的閉鎖綜合征的常見 病因包括 　　創(chuàng)傷性腦損傷； 　　循環(huán)系統(tǒng)疾??； 　　過量服藥； 　　由某些疾?。ǖ外c血癥過速扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致繼發(fā)的腦橋中央髓鞘溶解癥）引起神經(jīng)細(xì)胞損傷，尤其是髓鞘的破壞； 　　腦血管（通常是基底動脈）阻塞或破裂出血； 被蛇咬傷（印度金環(huán)蛇）。,昏迷,是一種持續(xù)的深度的病理性意識障礙其特征是兩眼閉合不能喚醒它與PVS的區(qū)別在于后者能醒覺

18、而無認(rèn)知而昏迷者既不能喚醒又無認(rèn)知,腦死亡,腦死亡是腦的全部(特別是腦干)功能的持久且不可逆地喪失特征是深度昏迷且無自主呼吸必須用呼吸機維持,腦干反射全部喪失.,國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn),中新社武漢十月二十六日電中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)今天在此間舉行的全國器官移植學(xué)術(shù)會議上被專家首次披露。 　　 　 由國家衛(wèi)生部腦死亡法起草小組制定的這一診斷標(biāo)準(zhǔn)為第三稿，共有四項。 　　 　　診斷標(biāo)準(zhǔn)第一句開宗明義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦技能喪失

19、的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。 　　 　　先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。 　　 　　臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸(靠呼吸機維持，呼吸暫停試驗陽性)。以上必須全部具備。 　　 　　確認(rèn)試驗，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項中必須有一項陽性。 　　 　　腦死亡觀察時間：首次確診后，觀察十二小時無變化，方可確認(rèn)為腦死亡。,三、康復(fù)評定,PVS療效臨床

20、評分量表(2011年修訂版)評 分肢體運動眼球運動聽覺功能進 食情 感備 注0無無無無無 1刺激可有屈伸反應(yīng)眼前飛物,有警覺或有追蹤聲音刺激能睜眼能吞咽時有興奮表現(xiàn)(呼吸、心率增快) 2刺激可定位躲避眼球持續(xù)追蹤對聲音刺激能位，偶爾能執(zhí)行簡單指令能咀嚼，可執(zhí)行簡單指令對情感語言(親人)，出現(xiàn)流淚、興奮痛苦等表現(xiàn)☆ MCS3可簡單擺弄物體固定注視物體或伸手欲拿可重復(fù)執(zhí)行簡單指令能進普食對情感語言(親人)有較

21、復(fù)雜的反應(yīng) 4有隨意運動，能完成較復(fù)雜的自主運動列舉物體能夠辨認(rèn)可完成較復(fù)雜指令自動進食正常情感反應(yīng) 附注： 一、每次評分包括兩個方面：1. 臨床評分； 2. 客觀檢查評分。 二、臨床療效評分量表至少每月檢查登記一次?！罴碝CS?？偟寞熜гu分：Ⅰ_植物狀態(tài)：療效、提高0~2分 無效；提高≥3分 好轉(zhuǎn)； 提高≥5分 顯效；   ≥6分 MCS Ⅱ

22、 初步脫離植物狀態(tài)；微小意識狀態(tài)(MCS) Ⅲ 脫離植物狀態(tài)客觀檢查： 1. 神經(jīng)電生理：EEG、SEP； 2. 特殊檢測技術(shù)： MRI 、PET/CT、腦磁圖等 。三、一般醫(yī)院5項評分法四、有條件醫(yī)院 5+1 評分法 5+2評分法,康復(fù)治療,植物狀態(tài)多為腦的嚴(yán)重?fù)p害，功能恢復(fù)困難，易于出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率、致殘率均高，總的來說，療效差，預(yù)后差。,VS患者的康復(fù)目標(biāo),（1）促進意識好轉(zhuǎn)，盡可能爭取

23、意識恢復(fù)；（2）促進功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量；（3）預(yù)防各種并發(fā)癥，防止病情惡化。關(guān)于VS的治療措施，除加強護理、維持營養(yǎng)和防治并發(fā)癥外，其他可選擇的方法雖然很多，但大多數(shù)還處于臨床試驗階段。因PVS的病理變化極為復(fù)雜，因而不能期望僅僅通過某種單一的治療手段就能奏效，而需采取綜合性措施，并要長期堅持。,基本康復(fù)治療,良好的康復(fù)護理是維持PVS患者生存的關(guān)鍵?？祻?fù)護理措施包括床上良肢位的擺放、睡氣墊床、定期翻身和拍背并指導(dǎo)體位拍痰引流、口

24、腔護理、氣管切開護理與氣道的管理、鼻飼管或造瘺管的管理、大小便護理等。,物理因子治療,：，（1）常用腦部超聲波。（2）低頻脈沖電流刺激四肢肌肉以防肌肉萎縮。,功能訓(xùn)練,（1）各關(guān)節(jié)被動活動，牽拉易于縮短的肌肉與軟組織，必要時應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位。（2）一旦病情允許即安排站立斜床訓(xùn)練（3）鼓勵患者坐輪椅（4）盡早處理肌肉痙攣。（5）吞咽訓(xùn)練，有一部分患者吞咽訓(xùn)煉后會有所恢復(fù)，，甚至最終可以喂食而拔出胃管。吞咽訓(xùn)練的方法如吸吮訓(xùn)練、咽

25、部冰刺激、反復(fù)誘發(fā)吞咽反射等。這些基本的治療措施有助于預(yù)防肢體關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、骨質(zhì)疏松、肢體靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，對于維持和延長患者的生命，爭取恢復(fù)的機會具有積極的意義。,營養(yǎng)支持治療,（1）VS患者的能量消耗是正常人的140.%～250%，足夠的營養(yǎng)支持是患者康復(fù)的基本條件。（2）對吞咽困難明顯或完全不能吞咽的VS患者需管飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化流質(zhì)飲食。（3）營養(yǎng)膳食以勻漿膳。

26、成品營養(yǎng)素為主要飲食，牛奶、豆?jié){、果汁為輔助營養(yǎng)。（4）每日進食總量為3000～4000ml，每2～3小時管飼一次，也可以勻速緩慢滴入胃管中，以滿足每日能量需要。（5）兩餐之間補充水分（6）少量多餐，避免過饑過飽。,.感覺刺激,（1）聽覺刺激：a.定期播放患者病前熟悉和喜愛的音樂和戲曲。b.家屬定期和患者談話，最好是談患者親近的人和事，談患者平時感興趣的話題。（2）視覺刺激：a.可有利用燈光進行。如在患者周圍布置彩色的電燈，不斷閃爍并變

27、換色彩以進行視覺刺激。b.安排適當(dāng)戶外活動，給予環(huán)境及大自然的視覺刺激。（3）嗅覺刺激：應(yīng)在患者洗漱后進行。常用的刺激物如咖啡、香水、沐浴露及患者最喜歡的食物等。（4）可用棉簽分別蘸酸、甜、咸味的溶液先后刺激患者舌頭的前面部分。（5）皮膚感覺刺激：可利用軟毛刷、毛巾等從肢體遠(yuǎn)端向近端進行皮膚感覺刺激，也可以持續(xù)撫摸患者口腔、嘴唇、耳垂等頭面部敏感區(qū)域的皮膚。還可對患者的皮膚進行冷、熱等刺激。,.神經(jīng)刺激治療,分為兩種（1）深部刺激法：分

28、別有丘腦電刺激、腦干電刺激、小腦電刺激等，均為電極直接埋在相應(yīng)部位。近來較為廣泛應(yīng)用的高頸髓后索電刺激，就是在全麻下把電極放在頸2和頸4水平硬膜外正中部，給予持續(xù)電刺激，用來治療VS患者，取得了較滿意效果。認(rèn)為電刺激高頸端脊髓可上行達腦干，通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)并傳達到大腦皮質(zhì)，進而喚起大腦皮質(zhì)功能的恢復(fù)，即起到所謂 “喚起反應(yīng)”的作用。其結(jié)果尚屬初步，其確切價值還有待于進一步深入研究。（2）周圍神經(jīng)刺激法：用低周波功能性電刺激（FE

29、S）持續(xù)刺激雙下肢或雙上肢如正中神經(jīng)，在正常人具有激活腦電的效果，使a頻域的波幅增大，也就是有促進大腦皮質(zhì)廣泛覺醒機制存在。,藥物治療,基本的藥物治療 　　主要是增加腦血流量，促進中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝，活化神經(jīng)細(xì)胞類藥物。在應(yīng)用時，這三類藥同時應(yīng)用比單一用有效。在醫(yī)藥治療中必須掌握一條原則，就是對低水平神經(jīng)狀態(tài)病人的治療首先應(yīng)無害。也就是在治療措施上切忌有礙于進行中的神經(jīng)恢復(fù)的行為存在。例如，在抗癲癇的治療中，苯妥英鈉類及抗痙攣藥物均應(yīng)慎

30、用或忌用。,藥物治療,1、增加腦血流量藥物：有煙酸類、鈣離子阻滯劑、血管舒緩素、氫化麥角堿等，通過直接松弛血管平滑肌、或興奮和阻滯某些受體等作用擴張腦血管，增加腦血流，改善腦的循環(huán)。常用藥物：煙酸、罌粟堿、腦益嗪、尼莫地平、西比靈、已酮可可堿、卡蘭等。 　　2、促進中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝藥物：有三磷酸腺苷、細(xì)胞色素C、氯酯醒、艾地苯醌、輔酶-A、乙酰谷酰胺、 r-氨酪酸、腦復(fù)康、腦復(fù)新、核苷酸等。 　　3、腦細(xì)胞活化劑：康絡(luò)素、神經(jīng)節(jié)苷酯

31、、胞二磷膽堿、腦活素、納絡(luò)酮。,高壓氧治療,高壓氧治療是目前國內(nèi)外較推崇的一種特殊治療方法，顯示出令人鼓舞的前景。,作用機理,。 　　1、改善腦細(xì)胞供氧，促進部分處于功能可逆狀態(tài)的細(xì)胞功能恢復(fù)：正常腦組織的血流量為0.5 ml·g－1·min－1，當(dāng)病灶區(qū)血流量減少到0.1 ml·g－1·min－1以下時，維持神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外離子梯度的“鈉泵”功能衰竭，致細(xì)胞水腫、損傷，這一腦血流量值被稱為“細(xì)胞

32、膜衰竭閾”。在此值以下腦細(xì)胞不能生存，超過10～15分鐘就發(fā)生不可逆性壞死。但在壞死灶和正常組織間的“缺血半影區(qū)”的腦細(xì)胞處于相當(dāng)于Astrup提出的“突軸傳遞衰竭閾”或“腦電活動衰竭閾”以下的狀態(tài)。在此狀態(tài)下，突觸傳遞受阻，腦自發(fā)電位和誘發(fā)電位均消失，但腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)仍然完整，仍存活，只是功能障礙。一旦腦血流供應(yīng)恢復(fù)正?；蛳鄳?yīng)提高血氧含量，使腦細(xì)胞的供氧恢復(fù)正常，這部分腦細(xì)胞功能即可恢復(fù)。HBO可提高血氧張力及組織氧張力，如在0.2 MP

33、a(2 ATA)下吸純氧，大腦皮質(zhì)組織的氧張力比正常提高7倍。此外，HBO還能增大氧的彌散半徑，并提高組織氧儲量，在0.2 MPa下吸純氧腦皮質(zhì)毛細(xì)血管動脈端的氧分壓可從正常的7.31 kPa增到22.61 kPa，氧的彌散半徑由30 μm擴大到100 μm。HBO可通過極大地提高未發(fā)生“無再流”微血管的氧張力和彌散距離，使失去功能的腦細(xì)胞重新獲得供氧，因而有氧代謝旺盛，生成ATP增多，達到促進這部分腦組織功能的恢復(fù)。,作用機理,2、通

34、過軸索發(fā)生新的側(cè)支，建立新的突軸聯(lián)系：HBO可以促進軸突、樹突的再生，動物實驗證明，HBO組4周后軸突再生長度和數(shù)量相當(dāng)于對照組的2倍多。HBO還能加快側(cè)支循環(huán)建立，抑制脫髓鞘變態(tài)反應(yīng)，通過新建立的軸突聯(lián)系，使神經(jīng)功能得到恢復(fù)。,,3、激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：Kanai報道HBO可使頸動脈血流量減少，使顱內(nèi)壓降低和使椎動脈血流量增加，從而增加了網(wǎng)狀系統(tǒng)和腦干的血氧張力，這對網(wǎng)狀上行系統(tǒng)是一種強烈的刺激。因此，HBO有加速覺醒，促進意識恢

35、復(fù)的作用，這對彌漫性軸索損傷(DAI)的PVS患者恢復(fù)更有重要意義。,,4、PVS患者受損腦組織在早期可因缺血缺氧而壞死，至PVS時期仍會有部分腦細(xì)胞不斷壞死。這可能是由于 腦血管變化引起微循環(huán)障礙，使這部分腦細(xì)胞仍得不到充足的氧供應(yīng)；同時又使SOD等生成減少，機體抗氧化能力降低，多余的自由基得不到有效的清除，造成對腦細(xì)胞的破壞。HBO通過提高血氧張力，加速側(cè)支循環(huán)建立，增大氧的彌散距離，改善腦的有氧代謝，增加SOD等抗氧化酶及提高酶的

36、活性，及時清除多余的自由基，達到保護腦組織不再受損害。,作用機理,總之，HBO治療PVS在臨床上確實收到較好療效，但其作用機理目前尚未完全清楚，還有待進一步深入研究。,,,方法,根據(jù)病因和CT或MRI所示損傷部位和程度的不同，用大、中型HBO艙，采用不同治療方案。一般用空氣加壓至0.15～0.25 MPa(1.5～2.5 ATA)，用面罩或特制接頭接通氣管套管吸純氧，30分鐘2回，中間吸空氣10分鐘，每日1～2次，10天為1個療程。本組

37、最多者治療14個療程，最短者2個療程。在HBO治療期間輔以腦細(xì)胞活化劑、支持療法及對癥治療和功能鍛煉等。,三）療效,高壓氧治療(HBOT)是當(dāng)前國內(nèi)外較推崇的一種特殊治療方法，顯示出令人鼓舞的前景。王傳民等對以用HBO為主綜合治療的PVS 168例(HBO組)和以一般藥物等治療的PVS 86例(非HBO對照組)的療效進行比較，同時分析其中對HBO治療效果有明顯影響的幾個因素。結(jié)果：HBO組的總有效率為83.3%，非HBO對照組的總有效率

38、為54.6%；兩者相比有非常顯著性差異(P<0.01)，HBO組的療效明顯為優(yōu)。 　　美國佛羅里達腦恢復(fù)中心的Neubaner用高壓氧治療20例植物狀態(tài)病人，在1.5～2.5ATA氧壓下吸純氧，50%病人有效，其中35%幾乎恢復(fù)。不久他又報道5例1年、2年、8年、11年和14年的植物狀態(tài)病人均有不同程度的恢復(fù)，顯示出對持續(xù)植物狀態(tài)，甚至永久性植物狀態(tài)病人的可喜前景。其中 1例為CO中毒8年后才用高壓氧治療，在1.5ATA下進行7

39、8次治療終于醒過來。病程長達14年的1例為缺氧性腦病，進行200次的高壓氧治療，在52次治療后病人的語言、交流、合作、手的運動均有改善，200次后，除殘留痙攣外，能用輪椅及在幫助下上樓。 Neubaner建議，持續(xù)的高壓氧在1.5 ATA下，每日1～2次，每周至少5天，40次為一個療程。如果需要，可增加壓力到1.75～2.00 ATA，特別是嚴(yán)重的和療程長的，治療可達到200次。,中醫(yī)中藥治療,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為昏迷為瘀血攻心、神明受擾、瘀血乘

40、肺，則氣機受阻、清氣不入、濁氣不出、宗氣不能生成而致，或因血不養(yǎng)心，心神失養(yǎng)、神魂散失等。上述方劑主要為活血化瘀，再配辛香走竄，以開竅、醒神，所以具有催醒作用。 　?。ㄒ唬┨幏?　　菖莆20g，遠(yuǎn)志肉15g，當(dāng)歸12g，川芎15g，丹參30g，地龍15g，桃仁12g，益智仁20g，赤芍、白芍各10g，雞血藤20g，生黃芪40g，黃精15g。隨癥加減。 　　服用：每日1劑，分2次早晚服。 　　療程：2個月。,針灸治療,（一）方法

41、　　1、頭針 　　選用30號1.5寸毫針針刺神庭、本神、百會、四神聰、率谷、腦戶、腦空穴。神庭、本神穴由前向后沿頭皮刺入帽狀腱膜下0.5～1寸；百會由前向后刺入1寸；四神聰分別向前后左右方向刺入1寸；率谷由前向后平刺1.2寸；腦戶、腦空穴向下沿皮刺1寸。針刺手法采用緊提慢按的提插瀉法，輕插重提，提插幅度約0.5寸，以針下有向內(nèi)吸附的感覺為度，連接G－6805電針儀，頻率8～13Hz，連續(xù)波，刺激30分鐘，留針1小時，留針過程中采用提

42、插瀉法行針2次。每天針刺1次，30次為1療程，,體針,選取水溝、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、十宣、三陰交、涌泉穴。水溝穴向鼻中隔方向刺入0.3寸，采用雀啄刺法，以患者眼球濕潤為度；風(fēng)府穴向下頜方向刺入1寸，采用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法1分鐘，不留針；十宣每次點刺1～2個部位出血，輪流點刺；內(nèi)關(guān)直刺0.5～1寸，神門、勞宮直刺0.3～0.5寸，均采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，內(nèi)關(guān)、勞宮連接G－6805電療儀，電針參數(shù)同前；三陰交直刺1～1.5寸，涌泉

43、穴直刺1寸，均采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，以下肢抽動為度。每天針刺1次，30次為1療程。3療程后統(tǒng)計治療結(jié)果。,機理,持續(xù)性植物狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)“失神”、“昏不知人”、“不省人事”、“昏憒”等范疇，是臨床的急危重癥，其病理機制在于神匿竅閉，其治療原則當(dāng)以醒神開竅為先。醒神開竅針刺法頭穴選用神庭、本神、百會、四神聰、率谷、腦戶、腦空穴。上述穴位均是傳統(tǒng)醒神開竅、治療神志病的要穴，針刺上述穴位，采用輕插重提的提插瀉法，并采用與腦電波α波頻率一致的

44、電刺激，有助于解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，起到開竅醒腦的作用。體穴選用水溝、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、十宣、三陰交、涌泉等穴，上述穴位常用于昏迷、暈厥、中風(fēng)閉證的急救及癡呆、癲狂癇等神志病的治療。通過上述穴位的強刺激，可激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，促進腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的意識恢復(fù)，起到醒神開竅的作用。,,由上可見，植物狀態(tài)病人的神經(jīng)康復(fù)治療是一個綜合的、多元的系統(tǒng)工程。常規(guī)基本治療與輔助特殊治療必須相結(jié)合。前者是維持功能的治療，后者是

45、促醒治療，二者相輔相成。必須引起注意的是，在國內(nèi)常忽視前者的重要性，盡管花了大量的人力、物力，獲得了令人高興的促醒效果，但由于忽視了基本治療，使相應(yīng)的功能不能恢復(fù)，如肢體攣縮影響運動功能的恢復(fù)，使生活質(zhì)量沒有根本改變，這是令人遺憾的。,預(yù)后,PVS的預(yù)后包括兩個方面：即意識的恢復(fù)和功能的恢復(fù)，其預(yù)后決定以下幾個方面。 　　一、病因 　　病因有急性創(chuàng)傷性和非急性創(chuàng)傷性損傷。 　　1、創(chuàng)傷性損傷：文獻報道的434例嚴(yán)重頭部外傷后的成年

46、PVS病人在傷后3個月時33%恢復(fù)意識，6個月時增加至46%，12個月達52%，12個月后僅7例恢復(fù)。434例成人PVS 1年后按照Glasgow結(jié)局量表統(tǒng)計，33%死亡，15%仍處于PVS，28%嚴(yán)重殘廢，37%輕度殘廢，僅7%恢復(fù)良好，在7%中半數(shù)是在傷后3個月開始好轉(zhuǎn)的，其余均在6個月后恢復(fù)，無1例在12個月以后恢復(fù)。兒童PVS的功能恢復(fù)與成人相似。 　　2、非創(chuàng)傷性損傷：非創(chuàng)傷性的預(yù)后較創(chuàng)傷性差。169例非創(chuàng)傷性損傷3個月后，