早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜修改版

1、早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療,,死于鎮(zhèn)靜過深,死于煩躁和譫妄,鎮(zhèn)靜治療策略能夠改善重癥患者的重要預(yù)后?,ICU鎮(zhèn)靜的未來,“溫故而知新”,The 2013 SCCM Guidelines,主要推薦：1. 鎮(zhèn)痛優(yōu)先2. 淺鎮(zhèn)靜,深鎮(zhèn)靜 vs 淺鎮(zhèn)靜Treggiari et al CCM 2007,,,,多長時間能夠做到淺鎮(zhèn)靜？,,6,2013, 平均深鎮(zhèn)靜時間3天,多久能夠達(dá)到淺鎮(zhèn)靜?,,7,未控制的鎮(zhèn)靜長達(dá)4天,多久及何時無法

2、達(dá)到淺鎮(zhèn)靜?,,8,712 名患者 8500 個ICU住院天數(shù)4 個國家 43 ICUs 中心,機(jī)械通氣72小時后才做到淺鎮(zhèn)靜,普遍未認(rèn)識到不恰當(dāng)?shù)?,9,Shehabi et al, Int Care Med Feb 2013,Shehabi et al, AJRCCM 2012,早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的拔管時間延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et

3、al, Int Care Med Jan. 2013,早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的6個月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012,Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013,Skrobik 2010 An Analgesia,,,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜, 理論基礎(chǔ),淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為 5-7 天機(jī)械通氣早期普遍是進(jìn)行深鎮(zhèn)靜79% 患者在機(jī)械

4、通氣一開始就深鎮(zhèn)靜> 50% 患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內(nèi)的鎮(zhèn)靜管理,重癥的鎮(zhèn)靜評估 The SPICE 目標(biāo),SPICE I:明確患者目前的狀態(tài)明確導(dǎo)致患者預(yù)后不良的因素明確導(dǎo)致患者預(yù)后不良的可變因素SPICE II:明確鎮(zhèn)靜實(shí)施的流程能改善患者的預(yù)后驗(yàn)證在ICU中通過多中心研究驗(yàn)證治療措施的可行性SPICE I

5、II明確標(biāo)準(zhǔn)治療流程中聯(lián)合其他治療措施能改善遠(yuǎn)期預(yù)后的可能通過科學(xué)研究驗(yàn)證與目前的措施治療效果進(jìn)行比較,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜符合時代的潮流,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜與現(xiàn)行臨床實(shí)踐是一致的，而且與國際指南相吻合; 早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實(shí)際情況，是一項(xiàng)將藥物潛在安全性與目標(biāo)淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結(jié)合的措施；早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應(yīng)（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預(yù)治療都是在開始機(jī)械通氣不久后實(shí)施的，使其潛在

6、的優(yōu)勢最大化; 治療由床邊護(hù)士實(shí)施，早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜將會用于目前ICU護(hù)理實(shí)踐。,15,早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜關(guān)鍵因素,整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預(yù)治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)：RASS評分 -2 到 +1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物,16,鎮(zhèn)靜用藥關(guān)鍵研究右美托咪定 vs 咪達(dá)唑侖 vs 丙泊酚,3 項(xiàng)RTC研究囊括了將近1400名患者關(guān)注藥物A 和藥物B的對比患者入選延遲(

7、通氣開始96小時后才開始)關(guān)注于軟性的ICU臨床結(jié)局，而不是患者的主要預(yù)后鎮(zhèn)靜藥物安全性和舒適性是相當(dāng)?shù)?,右美托咪定特殊的優(yōu)勢拔管時間更短,淺鎮(zhèn)靜范圍：RASS評分 -1到0分,Supplementary material JAMA online,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁,過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性,現(xiàn)在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物α2

8、受體激動劑重癥患者回顧性研究目標(biāo)鎮(zhèn)靜長期效果 以患者為中心認(rèn)知功能,20,,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 – 澳大利亞和新西蘭一項(xiàng)試點(diǎn)隨機(jī)對照研究Crit Care Med Aug 2013,前48小時處于淺鎮(zhèn)靜水平的時間：早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜組 vs. 標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜組,,23,淺鎮(zhèn)靜 203/307(66%) vs. 74/197(38%) (P=0.01)深鎮(zhèn)靜 93/307(30%) vs.112/197(57%) (P=0.02

9、),研究前7天，達(dá)到淺鎮(zhèn)靜的患者比例,,24,P=0.036,P=0.005,P=0.011,,,,,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜 – 馬來西亞試點(diǎn)隨機(jī)對照研究,目的:在澳大利亞和新西蘭的高強(qiáng)度的ICU護(hù)理模式之外，早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜的可行性標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜用藥達(dá)到早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜的可行性結(jié)合澳大利亞和新西蘭隊(duì)列研究的臨床結(jié)局,結(jié)果,主要結(jié)果前48小時內(nèi)RASS評分處于-2到+1分的比例可行性結(jié)果插管到隨機(jī)分組時間有效性結(jié)果兩組患

10、者鎮(zhèn)靜藥物累計(jì)用量。每個研究單位每周入選患者比率安全性結(jié)果通氣時間，物理約束的應(yīng)用，無譫妄天數(shù)，血管加壓藥的應(yīng)用，中斷研究藥物,研究流程,,,,,30,,,,,,,合并數(shù)據(jù)：前48小時RASS評分,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜試點(diǎn)研究主要結(jié)果,31,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：累積計(jì)量和用藥時間,,,,,,,結(jié)論,早期目標(biāo)導(dǎo)向型鎮(zhèn)靜是可行的、可實(shí)施的:隨機(jī)對照研究早期有效性：減少早期深鎮(zhèn)靜達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)減少傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜用藥安全性：減少物理約束

11、的使用沒有其他安全性事故,,SPICE III,指出以前研究的缺陷良好的設(shè)計(jì)和足夠的效能 RCT 多中心，多個國家 4000患者, > 50 ICUs長期預(yù)后包括90天病死率ICU有史以來最大的RCT研究利于指導(dǎo)今后的治療措施,研究目的,研究早期目標(biāo)導(dǎo)向性鎮(zhèn)靜措施對臨床治療的有效性 90天全因病死率180天認(rèn)知功能180天功能恢復(fù)狀況,SPICE III：全球的RCT研究,38,,,,,,,,,,,,,,

12、,,右美托咪定, a2 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng),作用位點(diǎn)：大腦 (藍(lán)斑核)脊髓交感神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經(jīng) ? 交感神經(jīng)活性? BP, ? HR,脊髓,藍(lán)斑核,第四腦室,腦橋,大腦,小腦,作用機(jī)制,alpha-2A 受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經(jīng)、神經(jīng)保護(hù)以及抑制胰島素分泌alpha-2B 受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點(diǎn)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，誘導(dǎo)外周血管收縮alpha-2C 受體與

13、調(diào)節(jié)認(rèn)知功能，感覺處理，情緒和興奮性刺激誘導(dǎo)自主活動，調(diào)節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質(zhì)外流。,41,右美托咪定對腎上腺素的影響,,血壓和心率的影響,,不良事件發(fā)生時間心動過緩,45,藥物輸注時間,至少出現(xiàn)一例不良事件的患者比例 %,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,,,p < 0.05,,不良事件發(fā)生時間低血壓,46,N = 244,N= 122,N= 193,

14、N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,p < 0.05,,不良事件發(fā)生時間高血壓,47,N = 244,N= 122,N= 193,N= 104,N= 108,N= 69,N= 67,N= 53,ICU哪些患者適合應(yīng)用右美托咪定?,綜合ICU患者需要鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣超過24小時的患者由其他鎮(zhèn)靜藥物替換成右美托咪定高危復(fù)雜手術(shù)后患者急性發(fā)作的譫妄或躁動,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤 I,起

15、始劑量太低事實(shí)上:低劑量與低的心血管事件無關(guān)低劑量需要更長時間達(dá)到目標(biāo)血漿水平. 開始輸注太晚事實(shí)上:右美托咪定不是一個補(bǔ)救性用藥,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤 II,使用右美托咪定作為單一用藥事實(shí):不能給負(fù)荷劑量 不能用于控制急性躁動不能單獨(dú)使用右美托咪定而達(dá)到深度鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜目標(biāo)不恰當(dāng)事實(shí):右美托咪定最好用于清醒鎮(zhèn)靜不能單獨(dú)用于深度鎮(zhèn)靜錯誤的藥代動力學(xué)期望事實(shí)需要45~60min達(dá)到穩(wěn)定的

16、血漿濃度,什么時候不能使用右美托咪定,安全性因素盡管使用了血管加壓素，仍然存在全身性低血壓無神經(jīng)阻滯劑的情況下心動過緩，心率＜55次/分B未安裝起搏器的情況下高度房室傳導(dǎo)阻滯微血管游離移植腦血管痙攣高危爆發(fā)性肝衰竭,什么時候不能單獨(dú)使用右美托咪定？,不合適的情況 (相對的)深鎮(zhèn)靜控制顱內(nèi)壓腦創(chuàng)傷抽搐狀態(tài)腦病手術(shù)麻醉姑息治療神經(jīng)肌肉阻滯劑？？？？？無監(jiān)測環(huán)境,右美托咪定禁止事項(xiàng),切勿任何時候都給負(fù)荷劑量