心血管內(nèi)科主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理

1、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理 Intra-Aortic Balloon Pump,心血管內(nèi)科一病區(qū),查房程序,病例匯報(bào)知識(shí)鏈接術(shù)前護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)術(shù)前護(hù)理措施PCI術(shù)后入監(jiān)護(hù)室的觀察與護(hù)理新進(jìn)展,病例匯報(bào),患者：司振馳 男 45歲主訴：持續(xù)性胸痛2小時(shí)癥狀：心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴有大汗淋漓、心悸、惡心、瀕死感，休息后不能緩解ECG提示：ST段I，avi，V2—V6壓低0.1—0.6mv,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：

2、 ck-m 113.30u/L ck 1575.34u/L AST 195u/L ALT 63.1u/L TNI 陽(yáng)性UCG示： 非梗阻性肥厚性心肌??？ 左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)弱 EF 42%,知識(shí)鏈接 主動(dòng)脈球囊反搏術(shù),將一個(gè)體積約40cc的球囊通過(guò)股動(dòng)脈穿刺，放置到降主動(dòng)脈左鎖骨下1-2公分處，球囊介于左鎖骨下動(dòng)脈與腎動(dòng)脈之間，通過(guò)主動(dòng)脈

3、內(nèi)球囊反搏泵驅(qū)動(dòng)，在舒張期開(kāi)始充氣，增加冠脈灌注，在舒張末期放氣完畢，降低后負(fù)荷的一項(xiàng)手術(shù)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵是歷史最久，已被廣泛接受的左心室輔助裝置。,知識(shí)鏈接 反搏的原理,心臟收縮前一瞬間（主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)），球囊放氣，降低主動(dòng)脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。,心臟舒張前一瞬間（主動(dòng)脈關(guān)閉時(shí)），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓力，增加心肌供氧。,知識(shí)鏈接

4、 使用科室,心臟外科（冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)） 心臟內(nèi)科（急診PTCA）,,,知識(shí)鏈接 應(yīng)用指征,危重狀態(tài)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，爭(zhēng)取時(shí)間手術(shù)---PTCA，旋切，支架等失敗，或難以控制心律失常---心梗后并發(fā)癥---MI合并左室功能低下，低心排---心衰狀態(tài)的術(shù)前病人,,知識(shí)鏈接 適 應(yīng) 癥,一、各種原因引起的

5、心力衰竭1、急性原因引起的心力衰竭2、圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗塞3、體外循環(huán)后低心排綜合癥4、心臟挫傷5、中毒性休克6、病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后發(fā)生的機(jī)械性并發(fā)癥1、室間隔穿孔2、乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全3、大室壁瘤,三、內(nèi)科治療無(wú)效的不穩(wěn)定型心絞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊亂五、進(jìn)展性心肌梗塞六、圍手術(shù)期對(duì)重癥病人的支持和 保護(hù)措施1、嚴(yán)重心肌缺血病人做冠脈造影、PTCA、溶栓術(shù)、麻醉誘導(dǎo)2、

6、高危重癥病人作心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)、普外手術(shù)七、心臟移植前后的輔助治療八、人工心臟的過(guò)渡治療九、手術(shù)中產(chǎn)生搏動(dòng)性血流,知識(shí)鏈接 禁忌癥,IABP治療的安全條件為主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈壁正常（一）絕對(duì)禁忌癥： 1. 主動(dòng)脈瓣病變：嚴(yán)重Ai，主動(dòng)脈竇瘤破裂 2. 主動(dòng)脈壁病變：主動(dòng)脈瘤（氣囊充氣可致夾 層形成或動(dòng)脈破裂）（二）相對(duì)禁忌癥： 1

7、. 腦出血（增加出血可能），嚴(yán)重的出血傾向 2. 周?chē)鷦?dòng)脈疾?。ㄔ黾又w缺血的可能） 3. 心臟畸形糾正不滿意者 4. 無(wú)手術(shù)指征的晚期心臟病 5. 惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病,知識(shí)鏈接 并發(fā)癥,下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，及 導(dǎo)管直徑的減少，這類(lèi)并發(fā)癥已屬少見(jiàn) 血栓形成：應(yīng)保持ACT 在150-180秒 主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂

8、 血小板減少 氣栓 感染，敗血癥,知識(shí)鏈接 球囊的位置,左鎖骨動(dòng)脈以下2-3cm（第二肋間）,,腎臟,知識(shí)鏈接 球囊充氣量的確定,球囊充氣后占據(jù)約血管橫截面積的85%-90%,,ARROW AutoCAT2機(jī)器外觀,●彩色顯示屏 可傾斜、旋轉(zhuǎn)或拆卸,隨意放置,便于觀察,極其緊湊?！耋w積輕巧 便于駐地及移動(dòng)使用。,知識(shí)鏈接

9、 顯示面板,知識(shí)鏈接 IABP的停用指征,CI > 2.5 L/min.m2 Dopamine ≤ 5ug/kg.min AP > 12 KPa(90 mmHg)，LAP、RAP降回正常范圍 Urine > 30ml/h 手足暖，末梢循環(huán)好 減慢反搏效率時(shí)生命指征穩(wěn)定,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題,疼痛焦慮/恐懼知識(shí)缺乏,護(hù)理目標(biāo),通過(guò)手術(shù)治療心前區(qū)疼痛減

10、輕或消失病人情緒穩(wěn)定，緊張焦慮情緒有所減輕病人對(duì)手術(shù)的相關(guān)知識(shí)有所了解,術(shù)前護(hù)理措施,1、疼痛疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息，并密切觀察病情。持續(xù)低流量吸氧，2－4L/分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察用藥效果。密切觀察病情變化，注意病人面色，有無(wú)大汗、惡心嘔吐，尤其注意心率、血壓、心電圖變化。,術(shù)前護(hù)理措施,2、焦慮/恐懼創(chuàng)造一種安全、信任的環(huán)境簡(jiǎn)單解釋使用監(jiān)護(hù)的目的、作用工作人員在病人面前避免不必要的談話耐心向病人解釋

11、病情、消除心理緊張和顧慮,術(shù)前護(hù)理措施,3、知識(shí)缺乏■向病人講解其所患疾病的相關(guān)知識(shí)，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)■發(fā)病24h內(nèi)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息■應(yīng)保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激■術(shù)前做造影劑試敏，術(shù)區(qū)備皮的目的■飲食：術(shù)前4-6小時(shí)禁食、水■避免用力，保持排便通暢■避免吸煙■指導(dǎo)病人自我檢測(cè)病情變化，如疼痛加劇時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員,,PCI術(shù)后安置IABP入監(jiān)護(hù)室的觀察與護(hù)理,PCI術(shù)后入監(jiān)護(hù)室的觀察與護(hù)理,即刻評(píng)

12、估病人及時(shí)實(shí)施治療措施IABP術(shù)后的監(jiān)測(cè)及護(hù)理,即刻評(píng)估病人,病人意識(shí)、一般狀態(tài)及生命體征 立即心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、吸氧注意病人的體溫變化觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及指尖、甲床的血運(yùn)情況囑病人飲水，注意飲食出血（潛在護(hù)理問(wèn)題）疼痛心律失常并發(fā)癥,實(shí)施治療措施,監(jiān)測(cè)生命體征持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧3L/分觀察穿刺處有無(wú)滲血、血腫鼓勵(lì)患者術(shù)后飲水，加強(qiáng)水化療法飲食護(hù)理,IABP術(shù)后的監(jiān)測(cè)及護(hù)理,1、球囊導(dǎo)管的

13、固定2、心理支持3、觀察反搏效果4、觀察心電圖變化5、抗凝治療的監(jiān)測(cè)6、足背動(dòng)脈的監(jiān)測(cè)7、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理8、球囊導(dǎo)管的護(hù)理9、體位的護(hù)理10、拔管的護(hù)理,一、球囊導(dǎo)管的固定,在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處用縫線固定導(dǎo)管,局部予無(wú)菌敷料固定，建議用寬5㎝，長(zhǎng)20-30㎝的低過(guò)敏膠布沿大腿縱向固定，防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉出。 注意： 球囊導(dǎo)管的前后兩個(gè)位置均須固定，才能確保球囊在體內(nèi)的位置不變。,二、心理支

14、持,給予病人心理支持，由于使用IABP的病人病情都比較重，病人心理存在一定的憂慮、恐懼狀態(tài)，所以在使用前、后要反復(fù)向病人及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵(lì)，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)術(shù)后應(yīng)保持病房安靜、整潔、適宜的溫度，使病人感到舒適，避免強(qiáng)光照射，確保病人休息和睡眠。,三、觀察反搏效果,反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚、面色可見(jiàn)紅潤(rùn)，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓

15、及收縮壓回升。因此，準(zhǔn)確觀察動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波形變化，反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動(dòng)態(tài)變化，反映了反搏治療和病情的變化，主動(dòng)脈收縮峰壓和舒張末壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說(shuō)明反搏有效。 值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真交接管道反搏壓力等情況，觀察各管道連接處有無(wú)松動(dòng)、血液返流現(xiàn)象，每小時(shí)定時(shí)沖洗中心腔1次，每次連續(xù)沖洗時(shí)間大于15秒（肝素鹽水約3-5ml），以免形成血栓。,,提示：

16、定時(shí)沖洗中心腔可以保證有創(chuàng)血壓測(cè)量更準(zhǔn)確。用加壓鹽水袋完成每小時(shí)定時(shí)沖洗球囊中心腔的工作，顯然更省事且最大程度的減少污染中心腔的機(jī)會(huì)。,四、觀察心電圖變化,持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及QRS波變化，若心率過(guò)快、過(guò)緩，均應(yīng)積極查找原因并及時(shí)處理；發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對(duì)癥處理；心律改變?nèi)绺]性轉(zhuǎn)為房顫，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整放氣期限。正常輔助時(shí)反搏頻率1：1最好，在心率太快時(shí)（＞150次/分）時(shí)，臨床應(yīng)嘗試降心率，以保證最佳的反搏效果。,五、抗凝治療的監(jiān)測(cè)

17、,在應(yīng)用肝素抗凝過(guò)程中，2h-4h監(jiān)測(cè)活血凝血時(shí)間（ACT）1次，使ACT維持在200s-500s或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）49s-50s。同時(shí)密切觀察臨床出血征象，如局部滲血、血小板計(jì)數(shù)的變化等綜合分析，恰當(dāng)處理，及時(shí)調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝又不出血的目的。 臨時(shí)停止反搏，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)30分鐘，以避免形成血栓！,六、足背動(dòng)脈的監(jiān)測(cè),確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)處，并在皮膚上做標(biāo)記，每小時(shí)記錄足背動(dòng)脈搏動(dòng)處次數(shù)、強(qiáng)弱、足背皮膚

18、溫度、顏色、痛覺(jué)1次，并與對(duì)側(cè)肢體足背動(dòng)脈做對(duì)比。必要時(shí)可經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。按摩雙下肢，以免血栓形成。 一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,七、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理,IABP導(dǎo)管植入本身就易成為細(xì)菌進(jìn)入人體的通道，若護(hù)理不當(dāng)極易引起全身感染。每天在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時(shí)要防止鞘管或反搏導(dǎo)管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫、發(fā)紅等現(xiàn)象。,八、球囊反搏導(dǎo)管的護(hù)理,連接好心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每小時(shí)記

19、錄IABP動(dòng)力學(xué)參數(shù)值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。掌握反搏泵各項(xiàng)報(bào)警系統(tǒng)，觀察IABP外固定導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血跡，防止導(dǎo)管移位、打折、斷開(kāi)。,九、體位的護(hù)理,應(yīng)用IABP治療的病人要絕對(duì)臥床，取平臥位或半臥位小于45度，上氣墊床。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。間隔2小時(shí)分別在左、右肩下墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟1小時(shí)按摩1次，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。病人需要翻身時(shí)，翻身幅度<30

20、6;，下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。,十、拔管的護(hù)理,反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導(dǎo)管。經(jīng)股動(dòng)脈拔除導(dǎo)管和鞘管后用手指按壓穿刺點(diǎn)上方1㎝處1小時(shí)，再用紗布、彈力繃帶包扎，穿刺點(diǎn)處放置1kg鹽袋壓迫6—8小時(shí)，制動(dòng)體位12小時(shí)撤除。拔管后觀察局部有無(wú)出血、血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度、顏色正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，說(shuō)明拔管成功。,新進(jìn)展,術(shù)前---國(guó)外：42-72% 國(guó)內(nèi)：5%左右急診科（急性心梗合并心源性休克）,總 結(jié)