圍手術期病例管理培訓

1、,什么是圍手術期,一、術前,首次病程記錄是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。 首次病程記錄內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。 在診療計劃中首先要做的是入院病情評估，包括患者的一般情況（精神、睡眠、飲食、二便、心理評估、營養(yǎng)風險評估），血栓風險評估，壓瘡、跌倒、墜床的風險評估，診斷情況、病情嚴重程度及存在的主要風險。,（一）入院病程記錄,◆標準模板/（醫(yī)務科）

2、首次病程記錄病情評估：1、一般情況：精神狀態(tài)（好、差）， （情緒穩(wěn)定、焦慮、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （進食正常、食欲減退、食欲亢進、吞咽困難、保留胃腸營養(yǎng)管），（有、無）營養(yǎng)風險，營養(yǎng)風險**分、需請營養(yǎng)科會診， （小便正常、失禁、尿潴留、保留尿管、膀胱造瘺）， （大便正常、失禁、腹瀉、便秘、便血、腸造瘺）；2、血栓風險評估（零、低、中、高、極高）度危險；3、（有、無）壓瘡風險、評分**分，（有、無）跌倒風險、評分**分，（有

3、、無）墜床風險、評分**分；4、患者屬于15天內再次入院，再入院原因***；5、患者需入ICU病房，危重程度評分**分；6、患者目前主要診斷***，診斷（明確、不排除***診斷可能），病情（平穩(wěn)、病重、病危），存在的主要風險***；7、合并***疾病，存在的主要風險***。以上情況已向患者及家屬交代，患者及家屬表示對病情理解。◆患者病情評估制度.doc,血栓風險評估的重點為骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術，需有預防深靜脈血栓、肺栓塞

4、的常規(guī)與措施。壓瘡、跌倒、墜床危險評分參考《入院護理評估單》。對新入院的危重患者入院24小時內，應有上級醫(yī)師查房記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成?？浦魅位蚋备咭陨下毞Q醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院72小時內完成。上級醫(yī)師需在入院后第2天、第3天的查房記錄中進行病情再評估。,（二）術前準備完善檢查，藥物治療，合并癥必要時請相關科室會診。術前資料完整后組織科室術前討論、制定手術方案。 術前討論制度（

5、修訂版）.doc （重點：術前討論范圍、術前討論的時限要求--在履行知情同意手續(xù)前完成） 術前病例討論模板.doc 由醫(yī)務科組織的多學科術前討論，記錄要有體現。3、履行知情同意手續(xù),有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。手術前應向患者或近親（家）屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇（高值耗材告知書.doc）、可

6、能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親（家）屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品（白蛋白）的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。,時限要求：擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。

7、知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近親（家）屬、授權委托人簽署。4、術前1天（1）臨床醫(yī)師工作：手術醫(yī)師查房記錄術前病情及風險評估術前小結,手術前應對患者的一般情況、手術適應癥、禁忌癥、手術耐受及預后等進行術前病情評估，評估內容記入術前小結。備血患者術前小結中需有術前備血評估。,手術部位標示制度：手術部位標示制度.doc 標記時間：患者送達手術室前。擇期手術建議手術前一天，術者及主管醫(yī)師查房時擬定手術方案及切口

8、，并標記。 標記方法 ：不但要標記左右(R/L)，還需標記手術切口(+/—)，不允許只使用敷料作為標記（如白內障手術）。尤其是有左右側別、多器官、多部位或多節(jié)段手術。 標記顏色：ZEBRA （油性）進口黑色標記筆。 標記實施者：手術醫(yī)師（備皮后如模糊不清可請護士加強標記） 患者參與：由參加手術成員與患者（家屬）共同確認。 流程：手術部位識別標識流程.doc,下達手術醫(yī)囑，提交手術通知單擇期手術患者在完成各項術

9、前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑。手術通知單需準確標明手術分級，并注意術者授權級別與手術分級是否一致。手術醫(yī)師資格分級授權及公開、動態(tài)管理、定期業(yè)務能力評價與再授權。制度：手術分級管理制度.doc 手術醫(yī)師手術分級授權及公示,注意,（2）麻醉醫(yī)師工作： 麻醉醫(yī)師查看病人，行麻醉前病情及風險評估，填寫《麻醉術前訪視記錄單》。有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻

10、醉前討論。（條款4.7.2.1）在術前訪視和討論的基礎上制定麻醉計劃，按麻醉計劃做好麻醉前準備，履行麻醉知情同意手續(xù)。如經評估及討論考慮患者目前不能實施麻醉，需及時與主管醫(yī)師溝通。,特殊情況下的要求,重大（特殊）手術：制度：依據《手術分級管理制度》中的“重大（特殊）手術”條款要求。凡屬下列情形之一的可視作重大（特殊）手術： 1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 2、被手術者系特殊保健對象如省部級以上的高級干

11、部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。 3、各種原因導致毀容或致殘的。 4、可能引起司法糾紛的。 5、同一患者24小時內需再次手術的。 6、高風險手術.doc。 7、大器官移植。 8、重大、重要臟器切除、截肢及首次開展的手術。流程：重大（特殊）手術報告審批流程 .doc,要求：以上手術須科內討論，科室填寫《保定市第二中心醫(yī)院重大（特殊）手術報告審批表》報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長審批

12、，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。,,非計劃再手術：制度：依據《關于患者非計劃再次手術管理規(guī)定》.doc要求，術前填寫《非計劃再次手術上報表》、《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，術后填寫《非計劃再次手術整改信息反饋表》報醫(yī)務科。流程：非計劃再次手術上報及監(jiān)管流程.doc 將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據。,特殊情況下的要求,定義：非計劃再

13、次手術是指患者在住院期間由于手術直接或間接并發(fā)癥導致的，或術前難以預料的特殊情況所造成的二次或多次手術。,注意,注意,大量輸血 依據《臨床用血審批制度》，臨床備血量一次超過1600ml時要履行報批手續(xù)，主治醫(yī)師須填寫《大量輸血申請表》，并由科主任簽名同意后，報請醫(yī)務科會同輸血科同意批準后實施用血。,特殊情況下的要求,急診手術：制度：急癥手術管理制度.doc 手術室急診手術綠色通道制度 流程：急診

14、患者轉手術室流程（修訂）.doc,特殊情況下的要求,注意,二、術中（手術室）,手術室護理管理制度1、術前用藥接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小

15、時。,個別科室醫(yī)囑為“術前0.5小時給藥”是否合理？,手術時間較短（＜2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。,2、手術風險評估表（NNIS分級）術前：手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師分別評估填寫手術切口清潔程度、麻醉分級

16、，并簽名。術后：巡回護士填寫手術持續(xù)時間并簽名，手術醫(yī)師計算并填寫手術風險評估分值及NNIS分級。隨訪：術后七天填寫切口愈合與感染情況；不足術后七天出院則在“3.其他說明”處標注，如：患者術后第4天要求出院。制度：手術風險評估制度.doc流程：手術風險評估流程.doc,目前“風險評估”只局限于NNIS分級,3、手術安全核查手術安全核查由麻醉醫(yī)師主導，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方參與，并鼓勵清醒患者參與，分麻醉實施前、手術

17、開始前、患者離開手術室前三個階段進行核查，以確保患者手術安全 。門診、介入手術也需進行安全核查，局麻手術的由醫(yī)師擔任麻醉師，和護士兩人核查并簽字。各門診手術科室到門診部領取核查表，簽字科室保存。制度：手術安全核查制度.doc流程：手術安全核查流程.doc4、術中更改手術方案 手術中如確需更改原訂手術方案、更換術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，并須再次征得患者家屬簽字同意后方可實施 。

18、,5、離體組織病理學檢查4．6．6．2 手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄?！荆谩?．對手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。 2．手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 3．相關人員知曉上述制度及流程?！荆隆糠稀埃谩保?1．對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。 2．主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和

19、整改措施。 3．腫瘤手術切除組織送檢率100%?！荆痢糠稀埃隆保?手術離體組織送檢率 100%。制度：關于病理檢查申請單和送檢標本的管理規(guī)定.doc病理報告與快速冰凍及術后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定.doc流程：標本存放送檢流程.doc,三、術后,制度：術后管理制度.doc流程：術后患者管理流程.doc1、醫(yī)囑 手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師在術后及時下達，并向科內值班醫(yī)護人員交班 。

20、2、病程記錄參加手術醫(yī)師術后即時完成術后首次病程記錄。手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄。術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄（不包括術后首次病程記錄）。每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。術后3天內應有主治及以上專業(yè)技術人員進行病情評估記錄。 3、術后醫(yī)療、護理、轉送等多部門協調服務。,4、手術后并發(fā)癥4．6．7．2 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。【Ｃ】1．醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。

21、 2．手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。 3．對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評 估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。制度：手術后并發(fā)癥風險防范制度.doc 并發(fā)癥報告制度.doc,2014-5-9科主任例會規(guī)定： 1、并發(fā)癥報告以“不良事件”形式網絡上報后，無需再填寫原有的《手術科室并發(fā)癥報告表》及《非手術科室并發(fā)癥報告表》； 2、各手術科室及實施介入、內