描述流行病學(xué)周愛明

1、描述流行病學(xué),主 講 人 周愛明2007年8月18日,第一節(jié) 概 述,描述性研究方法又稱描述性流行病學(xué)研究,屬觀察性研究，既是流行病學(xué)調(diào)查研究中最常用的一種方法，又是流行病學(xué)研究方法體系中的基礎(chǔ)。 開展現(xiàn)場流行病學(xué)研究，必須熟練掌握描述性研究、現(xiàn)況研究和生態(tài)學(xué)研究的基本理論和具體方法。,,描述性研究方法是根據(jù)某一具體目的、目標(biāo)和調(diào)查方法，收集、核對、整理、歸納資料，繼而客觀地描述疾病、健

2、康狀況、傷害或者公共衛(wèi)生事件在人群、時間和地區(qū)的分布特征，通過比較，初步分析存在分布差異的原因，提出進一步研究的方向和制定初步防治對策。,描述性研究,【特征】屬觀察性研究無須事先設(shè)立對照組不能分析暴露與疾病之間的因果聯(lián)系,【種類】現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究常規(guī)歷史資料分析個案調(diào)查病例報告,【應(yīng)用】（1）描述疾病或健康狀態(tài)在人群中的分布及其特征，或進行社區(qū)診斷，為疾病防制或制訂促進健康的對策與措施提供依據(jù)；（2）描述、分析某些

3、因素與疾病或健康狀態(tài)之間的聯(lián)系，從而為進一步研究疾病病因、危險因素提供線索；（3）為評價疾病控制或促進健康的對策與措施的效果提供信息。,現(xiàn)場調(diào)查資料的描述,通過爆發(fā)調(diào)查、監(jiān)測系統(tǒng)、生命統(tǒng)計等途徑收集資料、整理資料數(shù)據(jù)、進行統(tǒng)計分析并對資料進行有效的相關(guān)的描述和解釋，也是我們流行病學(xué)工作者的首要任務(wù)。描述流行病學(xué)回答了以下問題：有多少人，什么時候、在什么地方被感染、主要危及人群是哪些人？對有多少人，通常采用頻數(shù)和率，3W（when、wh

4、ere、who）用時間、空間和人群間的分布來描述。,描述分布是進行流行病學(xué)測量(epidemiological measurement),因此，要運用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計指標(biāo)揭示疾病、健康狀況、傷害或公共衛(wèi)生事件“三間分布”數(shù)量上的變化。常用的測量指標(biāo)有死亡率、發(fā)病率、罹患率、患病率、感染率、二代發(fā)病率、病死率以及其他專用指標(biāo)。,疾病頻率的測量,1.發(fā)病率 表示指在一定時期內(nèi)(觀察期間)，可能發(fā)生某種疾病的特定人群中新發(fā)生該病的頻率。計算公式為：

5、 某年(期)某人群中發(fā)生某病病例數(shù)某病發(fā)病率＝---------------------------------------------- 同期平均人口數(shù),反映疾病發(fā)生、發(fā)展及流行強度的指標(biāo),分子、分母來自同一人群,,應(yīng)用描述疾病的分布，反映疾病發(fā)生的頻率通過比較不同人群的發(fā)病率來探討發(fā)病因素，提出病因假

6、說評價防治措施的效果 局限 發(fā)病率資料較難得到。其準確性受疾病的報告登記制度以及診斷的正確性的影響。,,反映疾病發(fā)生、發(fā)展及流行強度的指標(biāo),2.罹患率 與發(fā)病率一樣，也是測量新發(fā)病例的指標(biāo)，但它常用于較小范圍或短期間的疾病流行。 觀察期間的新病例 罹患率＝ ---------------------------

7、 同期暴露人口數(shù),,,應(yīng)用 性質(zhì)同發(fā)病率，但觀察時間短而靈活。 適用局部地區(qū)疾病的暴發(fā)或食物中毒、職業(yè)中毒、傳染病暴發(fā)等情況的原因探討。注意事項 應(yīng)用時應(yīng)注意分子、分母的準確性，注明觀察的時間長短。,反映疾病發(fā)生、發(fā)展及流行強度的指標(biāo),3.累積發(fā)病率（Cumulative incidence，CI）： 指一個已知的無某

8、種疾病的人群（Disease free group）經(jīng)過一段特定的觀察期后新發(fā)生該病的比例。計算公式為：,,反映疾病發(fā)生、發(fā)展及流行強度的指標(biāo),累積發(fā)病率的特點：無病人群暴露于危險因素一定時期后發(fā)病的平均概率，取值范圍為0-1;與觀察期限相聯(lián)系;與通常發(fā)病率的概念不同，分母不同。,,反映疾病發(fā)生、發(fā)展及流行強度的指標(biāo),4.患病率 患病率是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒?舊病例所占的比例。

9、 某時間內(nèi)某病病例數(shù) 患病率＝-------------------------------------- 該人群同期平均人口數(shù),,應(yīng)用表示病程較長的慢性病的發(fā)生或流行情況。可為醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量，醫(yī)療質(zhì)量的評估和醫(yī)療費用的投入提供科學(xué)的依據(jù)。不同地區(qū)患病率比較時，應(yīng)注意標(biāo)化。,發(fā)病率和患病率的主要區(qū)別,,反映疾病發(fā)生、發(fā)展

10、及流行強度的指標(biāo),,,5.感染率:在某個時間內(nèi)能檢查的整個人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。 可以通過病原學(xué)或血清學(xué)方法檢測感染者。用于評價某些傳染病特別是具有較多隱性感染的疾病的流行情況和防治工作的效果，預(yù)測某病的流行趨勢。,,6.死亡率（Mortality rate）：表示在規(guī)定的觀察期間內(nèi)，人群中因某種疾病而死亡的頻率。計算公式為： 某人群某年總死亡

11、人數(shù) 死亡率＝ ---------------------------------------- 該人群同年平均人口數(shù),,應(yīng)用用于衡量某一時期，一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個指標(biāo)?？煞从骋粋€地區(qū)不同時期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)的依據(jù)。對于某些病死率高的疾病，死亡率與發(fā)病率很接近，常用作病因探索的指標(biāo)死亡專

12、率可直接比較，用于病因探索。,,7.病死率 表示在一定時間內(nèi)，患某病的病人中因該病而死亡者的比值。 一定時間內(nèi)因某病死亡人數(shù) 病死率＝ ------------------------------------------ 同期確認的某病病例數(shù),,應(yīng)用 多用于急性病，表明疾病的嚴重程度，反映診療水平。 注意事

13、項 用病死率作為評價不同醫(yī)院的醫(yī)療水平時，要注意可比性。 分母中患者情況不同，指標(biāo)的意義不同，不能用醫(yī)院的病死率代表所在地區(qū)的病死率。,死亡率與病死率的關(guān)系,,,反映疾病發(fā)生、發(fā)展及流行強度的指標(biāo),8.生存率 指在接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪(通常為1,3,5年)后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。 隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)

14、生存率＝ ---------------------------------------- 隨訪滿n年的病例數(shù),,反映疾病發(fā)生、發(fā)展及流行強度的指標(biāo),9.家庭二代發(fā)病率：(Secondary attack rate, SAR)， 也稱續(xù)發(fā)率。指某傳染病在一定觀察期內(nèi)在家庭易感接觸者中二代病例的百分比。觀察期內(nèi)原發(fā)病例接觸后的新發(fā)病例數(shù)除以易感接觸者總數(shù),續(xù)發(fā)率的計算公式為：,,圖1 某

15、SARS病例家屬傳播鏈,指征病例3.30死亡,散發(fā)( sporadic) 爆發(fā)(outbreak) 流行(epidemic)與大流行,疾病流行強度術(shù)語,散發(fā)的原因 該病在當(dāng)?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A(yù)防接種的結(jié)果使人群維持一定的免疫水平，而出現(xiàn)散發(fā)。 以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等。 傳播機制不容易實現(xiàn)的傳染病。 長潛伏期傳染病，如麻風(fēng)。,某單位食物中毒的爆發(fā),,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病人數(shù),20,15

16、,10,5,22 24 2 4 6 8 10 12 14,發(fā)病時間,9日,10日,爆發(fā)(Outbreak) 在一局部地區(qū)或集體單位中短時間內(nèi)突然發(fā)生許多相同病例的現(xiàn)象。,,流行(Epidemic) 某地區(qū)某病發(fā)病率顯著超過歷年的散發(fā)水平。 大流行(Pandemic) 某病的發(fā)病蔓延迅速、涉及地域廣、人口比例大，在短期內(nèi)可以越過省界、國界，甚至洲界，形成世界性流行。,例如：流感大流行,,描述性研究主要描述

17、分布的三大特征 即:三間分布,時間分布,由于現(xiàn)場調(diào)查都是在一定時間范圍內(nèi)進行,因此我們必須知道如何整理時間資料,描述時間分布特征. 根據(jù)疾病、健康狀況、傷害或公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)，設(shè)置以年、季、月、周、日或時等時間單位，描述其病例或事件發(fā)生頻率及變化趨勢。 描述時間分布可分為短期波動(暴發(fā))、季節(jié)分布、周期分布和長期趨勢等層次,時間分布,過去情況（基線）、現(xiàn)況和將來的趨勢標(biāo)明暴露或控制時間

18、。十年、年（長期趨勢），預(yù)測未來，評價措施季節(jié)性，季節(jié)、月、周。一年資料不能說明季節(jié)性特征。日、時，根據(jù)目的選擇時段不明原因，多種時段探索,從1991年12月7日開始的天數(shù)沙特醫(yī)院兒童病房7名瘧疾病人和14名其他病人(出院后得瘧疾),,,,患其他疾病入院:出院后感染瘧疾,瘧疾患者,,治療前感染,時間曲線圖病例人數(shù)較少時繪制發(fā)病時間線幫助顯示病例關(guān)系,房間 6,房間 5,房間 4,房間 3,,治療期間感染,流行曲線,流行曲線

19、可用于描述暴發(fā)可能的傳播途徑、流行的大致時間，比簡單的病例線圖要清楚得多。通常從一個簡單的疾病發(fā)病時間圖表中可得到大量的信息。如果疾病的潛伏期是已知的，就能相對準確地區(qū)別點源暴露、人傳播人或是兩者混合傳播。另外，如果流行在繼續(xù)，你還可以預(yù)測可能發(fā)生多少病例。當(dāng)病例數(shù)較多時,采用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時間的病例頻率分布圖作用利用潛伏期后推可能的暴露時間區(qū)分暴露的類型預(yù)測病例數(shù)量,繪制

20、流行曲線的要點,時間間隔的選擇相等1/4－1/2潛伏期X軸的起點和終點首例發(fā)病前2個潛伏期末例發(fā)病后2個潛伏期如爆發(fā)未結(jié)束末例后不留空白時間段標(biāo)記重要特征,流行曲線的類型,點源,,點源傳播:病例集中在某個時間段,流行曲線陡直上升,下降較緩暴露時間估計 1.峰值出現(xiàn)時間減去平均潛伏期; 2.首例發(fā)病時間減去最短潛伏期 ;3.末例發(fā)病時間減去最長潛伏期;,,1、一個原發(fā)病例之后，流行

21、曲線包括了幾代病例；2、開始階段病例數(shù)較少，然后病例緩慢增加；3、在爆發(fā)初始階段每代病例之間間隔時間相等，具有明顯的周期性；4、爆發(fā)高峰過后，由于易感人群的減少導(dǎo)致曲線快速下降,人傳人,,持續(xù)同源持續(xù)暴露于同一傳染源而爆發(fā),流行曲線急速上升,達到峰值后,出現(xiàn)一個平臺期;如果消除傳染源,曲線下降陡直,傳染源自然耗損,曲線緩慢下降.,,持續(xù)同源,判斷下列曲線為哪種傳播模式,,,某中學(xué)A組鏈球菌感染病例的流行曲線,,Onset by

22、4-hour intervals – June 5-10, 2006,病例數(shù),病例集中在某個時間段,流行曲線陡直上升,下降較緩,,1999年紐約西尼羅病毒病例每周血清陽性數(shù),7月 8月 9月 10月,,滅蚊,,2004年慈溪市逍林鎮(zhèn)登革熱病例發(fā)病日期分布,,空間（地區(qū)）分布,在暴發(fā)或流行現(xiàn)場調(diào)查中，地區(qū)分布資料包括：居

23、住地、工作地點、學(xué)校、娛樂場所、旅行地點等。有時疾病發(fā)生在社區(qū)中一個獨特的地方，如果能觀察到這點，對病原體和暴露特性則可獲得大量的線索和證據(jù)。地圖　供水系統(tǒng)、牛奶供應(yīng)、垃圾處理排出口、風(fēng)向、建筑物間的氣流以及傳播媒介的生態(tài)習(xí)慣在傳播微生物或病原體和確定疾病的危險人群中扮演著重要角色。通過地區(qū)分布，了解疾病范圍，病原存在何地，如何傳播等,控制規(guī)范的重點地區(qū),,流行性出血熱發(fā)病的地區(qū)分布,2007年1-7月寧波市出血熱地區(qū)分布,,,,倫

24、敦霍亂死亡者居住地點分布,,慈溪市觀海衛(wèi)鎮(zhèn)副傷寒暴發(fā)疫情地區(qū)分布,某病病例分布圖,住址分布,工作地點分布,,波音747-100航班結(jié)核菌皮試陽性乘客和機組人員座位示意圖,,指示病例,人群分布,按人群特征進行流行病學(xué)分析的目的，在于全面描述病例特征，并發(fā)現(xiàn)病例與普通人群的不同，這將有助于提出與危險因素有關(guān)的宿主特征，其他潛在危險因素以及傳染源、傳播方式和傳播速度的假設(shè)。分析患者的特征，如年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的

25、特征。如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素。對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多，你將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防治疾病。,人群分布,先天特點年齡、性別、種族、血型獲得特點免疫、婚姻、懷孕行為特點職業(yè)、吸煙、吸毒、生活習(xí)慣社會特點經(jīng)濟地位、醫(yī)療服務(wù)可及性等,人群分布,獲得分母，計算率比較分析，不同人群組的比較尋找病例的共同因素鑒別病例與一般人群的相似暴露因子,

26、分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素有些疾病首先侵犯一定年齡組人群有時患某疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān),1979～1990年美國不同年齡性別種族體溫過低死亡率,年齡組（歲）,死亡率,白人女性,白人男性,其他種族女性,其它種族男性,狂犬病人群分布特征,發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機會的多少所致,,198

27、0～1982年美國不同年齡組麻疹發(fā)病率,年齡組（歲）,發(fā)病率（1/10萬）,用全部報告病例的年齡分布推斷的不同年齡組估計發(fā)病率,表4 1996-2005年寧波市霍亂發(fā)病年齡分布,中國出血熱年齡分布,,2004年8-10月象山縣急性病毒性肝炎病例職業(yè)分布圖,美國1991-1999年成人超重發(fā)生率 --行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng),1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,時間、空間和人群綜合分析,1999,

28、1992年4－6月沙特阿拉伯Tabuk傷寒發(fā)病分層曲線,描述性研究方法按在實際工作中的應(yīng)用可分為,①常規(guī)性調(diào)查工作： 如公共衛(wèi)生監(jiān)測、疾病報告登記、例行的病家訪視等。 ②專題調(diào)查： 如暴發(fā)調(diào)查、應(yīng)急事件的調(diào)查、現(xiàn)況調(diào)查、篩檢、生態(tài)學(xué)研究等。所謂“常規(guī)”和“專題”并沒有絕對的界限，例如，現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究，有時可以利用疾病報告登記資料、環(huán)境檢測資料來完成。又如，在預(yù)防保健工作做得好的地區(qū)，可以把對某

29、種疾病的篩檢納入常規(guī)的疾病防治工作。,在現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查中，描述性研究常常是首當(dāng)其沖采用的方法。例如，在發(fā)生突發(fā)事件時(如發(fā)生急性傳染病暴發(fā)流行、食物中毒、不明原因疾病暴發(fā)流行等)，因情況緊急，為了盡快控制流行，保障健康，減少損失，往往先根據(jù)對病例或事件分布描述的特征，得出初步結(jié)論，及時提出應(yīng)急控制措施，邊實施邊調(diào)查，而不必等待應(yīng)用分析性研究方法或?qū)嶒炇也≡瓕W(xué)診斷的結(jié)果再采取措施。例如，1988年上海發(fā)生甲型病毒性肝炎暴發(fā)流行，調(diào)查人員

30、根據(jù)早期病例的分布與飲食史的關(guān)系，參照1983年該市甲肝暴發(fā)流行資料和對毛蚶大量上市情況的了解，初步判斷生食毛蚶是導(dǎo)致此次甲型肝炎暴發(fā)流行的原因，及時采取措施終止毛蚶銷售，并同時進行深入的流行病學(xué)調(diào)查。最后證實“及時終止毛蚶銷售”是完全正確的預(yù)防措施。 描述性研究方法不僅用于解決突發(fā)事件，在疾病和健康問題的研究與防治方面也有著廣泛的應(yīng)用。,,現(xiàn)況調(diào)查,,一、 基本概念 現(xiàn)況調(diào)查(prevalences

31、tudy)是指在特定時間(時點或一個短時間)以個人為單位收集資料調(diào)查某人群、某種疾病患病率情況或某種健康狀況流行情況。例如，若要掌握某個地區(qū)30歲以上人群高血壓患病情況，就在確定的時間內(nèi)(如1995年4—5月)對該地區(qū)≥30歲人群(一般采取抽樣)按統(tǒng)一的方法測量他們的血壓，并對有關(guān)因素做好登記，然后統(tǒng)計分析該地區(qū)≥30歲的人群高血壓患病率及相關(guān)因素。,現(xiàn)況調(diào)查方法的特點是,(1)短時間內(nèi)揭示的人群疾病或健康特征，好像在一個時點上給被調(diào)查

32、人群“拍照”，留下一個斷面情況，故現(xiàn)況調(diào)查又稱為橫斷面調(diào)查(cross sectional study)。因統(tǒng)計指標(biāo)多用患病率，故又稱患病率調(diào)查。 (2)收集的信息是調(diào)查當(dāng)時所見，不是過去，亦非將來。 (3)暴露(或變量)與疾病或健康狀況同時存在，不需做時間順序分析。例如調(diào)查中某人患高血壓，同時見到他的身體肥胖。高血壓(疾病)和肥胖(暴露或變量)同時見于同一個個體，兩者孰先孰后，一般難以區(qū)分。

33、 (4)現(xiàn)況調(diào)查反映的是直到調(diào)查時該人群某疾病的病例累積量，它不同于發(fā)病率研究(即隊列研究及實驗研究)。,,1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986,某病患病率=4/100×100%=4%,圖3-1 現(xiàn)況調(diào)查示意圖,圖3—l表示1982年9月調(diào)查時計算某疾病的現(xiàn)患率，紅線切割到的病例，即以第2、4、5、6號病人作病例數(shù)(分子)來計算患病率。如果調(diào)查的

34、人群是100人，則1982年9月份該人群某病患病率為：,①,②,二、用途 (一)補充常規(guī)報告登記之不足,一個地區(qū)預(yù)防保健工作的內(nèi)容是很多的，有許多常規(guī)報告登記制度還有待逐步建立，已有的報告登記系統(tǒng)可能還不夠健全，因此，可以利用的信息是有限的。在這種情況下，開展必要的現(xiàn)況調(diào)查，可以補充常規(guī)資料的不足。 有許多時候，現(xiàn)況調(diào)查是完全出于某種特殊的目的而進行的，例如開展一項幼兒先天畸形流行的調(diào)查，現(xiàn)況調(diào)查所得結(jié)果較快，

35、不像報告登記那樣需要較長的周期。,(二)現(xiàn)況調(diào)查用于下述條件的疾病最有益,(1)能定量測量的指標(biāo)；(2)在時間上有變化的特征、變量或指標(biāo)；(3)病程比較長；(4)發(fā)病頻率較高。,(三)描述疾病和健康的分布,描述流行病學(xué)研究的資料主要來源于3個方面，即常規(guī)報告登記、現(xiàn)況調(diào)查和流行病學(xué)監(jiān)測，流行病學(xué)監(jiān)測實際上是一種重復(fù)性橫斷面研究。這3種現(xiàn)場調(diào)查方法所獲資料可互相補充,(四)為人群預(yù)防保健服務(wù)及評估提供依據(jù),通過現(xiàn)況調(diào)查，掌握某疾病發(fā)

36、病數(shù)量、分布特征和高危人群，可采取預(yù)防和干預(yù)措施；這些措施執(zhí)行后的效果如何，可再做現(xiàn)況調(diào)查比較，做出評估 .,(五)探尋疾病病因線索,現(xiàn)況調(diào)查雖然不屬于分析性流行病學(xué)研究方法，一般對病因研究的功效不大，但是它所調(diào)查得來的資料，往往可以提供病因研究的線索，可進一步用分析性研究加以驗證。 例如，2004年9月份象山和寧?？h甲肝病因的探索和查明，就是從描述該病的病例分布特征入手的。首先8月中旬在象山縣西周流行甲肝,隨后在象山丹城

37、人群中流行。其分布特征為： ①人群分布：年齡,兒童,中小學(xué)學(xué)生為主。 ②季節(jié)性分布：8～10月份。 ③地區(qū)分布：均發(fā)生在象山和寧海縣居住區(qū)象山縣西周某棒冰廠的白糖棒冰銷售范圍。根據(jù)分布特征，結(jié)合病例流行病學(xué)食白糖棒冰調(diào)查，終于查明系由于食用象山縣西周某棒冰廠的污染的棒冰所致。針對病因采取措施，防止了本病的再發(fā)生.,三、方法,現(xiàn)況研究是用來調(diào)查人群中疾病與健康狀態(tài)和發(fā)病當(dāng)時的情況，

38、并研究健康或疾病分布狀態(tài)與這些相關(guān)情況的關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)方法。,(一)普查,1．基本概念 針對一定目的，在一定時間內(nèi)對特定范圍的人群內(nèi)所有對象進行調(diào)查，稱為普查。 2．普查原則和方法 進行普查必須遵循流行病學(xué)研究的一般原則，同時應(yīng)特別注意做到： ①統(tǒng)一規(guī)定調(diào)查時間，各調(diào)查小組應(yīng)在規(guī)定普查的時間內(nèi)完成調(diào)查工作。 ②統(tǒng)一規(guī)定調(diào)查對象，并嚴格執(zhí)行。 ③統(tǒng)一規(guī)定調(diào)查變量、統(tǒng)計指標(biāo)

39、，測試方法和技術(shù)應(yīng)標(biāo)準化。,,3．普查的優(yōu)缺點,普查可以對調(diào)查的疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療?？梢粤私饧膊『徒】档姆植继卣?，建立一個人群的疾病和健康的系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，為進一步分析打下基礎(chǔ)。通過普查可普及衛(wèi)生保健知識。在普查的基礎(chǔ)上，往往可以規(guī)劃分析流行病學(xué)研究的藍圖。普查資料的價值取決于調(diào)查工作的質(zhì)量。例如，漏查率是不是很低，系統(tǒng)誤差是不是控制在最小范圍等等。另外，普查工作量大、代價高，普查資料一般不能計算發(fā)病率。,(二)抽樣調(diào)查,1、基本概

40、念 在實際調(diào)查工作中，往往不需查出人群中某病的全部患者或可疑患者，只需了解某種疾病流行水平和有關(guān)因素，又因普查工作量大，力不能及，就從該人群中有計劃地抽出必要數(shù)量的人進行調(diào)查，這就稱為抽樣調(diào)查(Sampling study)。樣本要能夠代表總體。因此，必須做到隨機化抽樣和足夠的樣本大小。,2．抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點,此法省時、省人力、省物力，調(diào)查范圍小，調(diào)查工作容易做到細致。但設(shè)計、實施與資料分析比較復(fù)雜，重復(fù)和遺

41、漏不易發(fā)現(xiàn)，不適用于變異太大的變量調(diào)查；發(fā)病率很低的疾病，小樣本抽樣調(diào)查收效不大，當(dāng)需擴大樣本到近乎總體75％時，倒不如直接普查。,3．抽樣調(diào)查方法,(1)簡單隨機抽樣(simplerandomsampling)：一般先有總體中各單位的編號，再用隨機技術(shù)確定被調(diào)查單位簡單隨機抽樣，在總體和樣本含量較大時，實際操作比較困難，故在流行病學(xué)調(diào)查時很少單獨使用。但簡單隨機抽樣是理解隨機抽樣的基礎(chǔ)，在多級抽樣中也常用到，且后面估計樣本大小的方法也

42、多是基于這種抽樣方法的。,(2)系統(tǒng)抽樣(systematic sampling),即按一定比例或一定間隔抽取調(diào)查單位(如1個人或1戶)的方法。例如某鄉(xiāng)有5000戶，2萬人口，今若抽樣1／5家庭做家庭健康調(diào)查，則可每5戶抽1戶，抽到的戶即作為調(diào)查單位。決定起點應(yīng)是隨機的。,(3)分層抽樣(stratified sampling),把總體按若干標(biāo)志(如年齡、性別、居住條件、文化水平等)分成若干層，然后在每層內(nèi)抽取調(diào)查單位。由于各層中觀察值

43、變異度小些，其抽樣誤差較其他抽樣為小，代表性能亦較好。若按一定比例自各層抽樣，就叫按比例分層抽樣，亦可稱為最適分層抽樣方法。,(4)整群抽樣(clustersampling),就是從總體中隨機抽取整群對象作為調(diào)查單位，對被抽到的整群單位中的每個個體進行調(diào)查。例如調(diào)查20所中學(xué)約20 000名學(xué)生的近視患病率，現(xiàn)擬抽查1／5的學(xué)生。這時可隨機抽取4所學(xué)校做全體調(diào)查(假定每所有1000名左右)即可滿足樣本大小，且實行起來方便。整群抽樣要求各

44、“群”內(nèi)變異和總體內(nèi)變異相似。,(5)多級抽樣(multistagesampling),將上述多種抽樣方法綜合應(yīng)用。常用于大規(guī)模社會衛(wèi)生調(diào)查。 (6)按容量比例概率抽樣(PPS)： 這是WHO推薦，現(xiàn)已被發(fā)展中國家廣泛采用的調(diào)查免疫接種率的常規(guī)方法。,4．抽樣誤差 又稱隨機誤差,(randomerror)。由于總體中調(diào)查單位個體變異，所以抽樣誤差不能完全避免。用不同的抽樣方法從總體中抽取同樣含量的樣本，抽樣誤差各

45、不相同。一般抽樣誤差大小依次為整群抽樣、簡單隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣。 抽樣誤差不可避免，但可通過增大樣本或調(diào)查單位定得適當(dāng)而得到控制。,四、樣本大小的估計,樣本過大或過小都是不恰當(dāng)?shù)摹Ｕ{(diào)查對象過多不但造成很大的花費，有時反而不易達到精密、迅速；而樣本太小，抽樣誤差大，代表性差，影響對調(diào)查結(jié)果的正確判斷。 確定樣本大小有時可憑經(jīng)驗估計，例如，一般認為確定正常值范圍樣本最好在100例以上，腫瘤死亡率調(diào)查樣本

46、要在10萬人口以上。一般計量資料樣本含量可少些，計數(shù)資料多些。但相對精確的方法是根據(jù)下述原則利用公式估算的：,①患病率(或陽性率)的高低；②資料的精確度，一般情況下容許誤差定為10％；③顯著性水平，可定為0.05或0.01；④調(diào)查單位之間變異大小。計算樣本大小的公式都是根據(jù)以上原則結(jié)合資料的性質(zhì)得出的。 有以下幾種樣本大小估計的方法： (一)均數(shù)調(diào)查 樣本大小可用下式估計：

47、 式中，當(dāng)a=0.05時，t=1.96；a=0.01時，t=2.583。S為總體標(biāo)準差的估計值，應(yīng)預(yù)先獲得。d為允許的誤差。,,,例如：某地擬抽樣調(diào)查3～6歲的兒童是否存在營養(yǎng)性貧血狀況。根據(jù)文獻報道，正常兒童血紅蛋白的標(biāo)準差為7.9g/L，若希望誤差不超過3g/L，如取α=0.05，問需要調(diào)查多少兒童? 解： 即需要調(diào)查28人,,(二)率的調(diào)查

48、 二項分布資料：某事件(如寄生蟲病、慢性傳染病、地方病的患病率、感染率等)呈離散型分布，屬于二項分布性質(zhì)的資料。這類性質(zhì)的資料，一般用下述公式計算樣本大小(根據(jù)允許誤差為10%，顯著性水平為0.05時) 式中n為樣本大小，p為某病的患病率(或其他率)，一般為經(jīng)驗資料，Q=1-P。此公式適用于患病率 例：某城區(qū)疾病控制中心擬調(diào)查該區(qū)居民HBsAg攜帶率。該城市居民HBsAg攜

49、帶率估計為10%， 如果要求容許誤差為10％，需調(diào)查多少人? 本例符合應(yīng)用公式3—3條件。 解： 即需要調(diào)查3600人。,,,,Poisson分布資料：當(dāng)某事件發(fā)生概率很低，呈高度離散型分布，例如，某種突變所致的遺傳性疾病、惡性腫瘤等疾病的分布，屬Poisson分布資料，不適宜用上述公式計算樣本大小，可直接查Poisson分布表。,五、常見的偏倚及其預(yù)防,1、選擇偏倚：是指在選擇調(diào)查對象過程中產(chǎn)生的系

50、統(tǒng)誤差(systematicerror)，通常有以下幾種：（1）選擇性偏倚：在現(xiàn)況調(diào)查中由于時間短，可能用其他人代替沒有找到的調(diào)查對象，破壞了調(diào)查對象的同質(zhì)性。（2）無應(yīng)答偏倚：調(diào)查對象不合作或不能或不愿參加，又未事后補查。應(yīng)答率低于90%則難以調(diào)查結(jié)果來估計整個人群的研究現(xiàn)狀。（3）幸存者偏倚：現(xiàn)況調(diào)查要調(diào)查的是患病率而非發(fā)病率。往往因無法調(diào)查死亡者，現(xiàn)存者發(fā)病影響因素往往與死亡者不同，反映的情況不一定真實。,(1）調(diào)查對象所引

51、起的偏倚：①報告偏倚②回憶偏倚 ：由于種種原因被調(diào)查者由于隱瞞、記憶不準確等而引起的偏倚。（2）調(diào)查員偏倚：調(diào)查員對不同人群采取的調(diào)查態(tài)度上的差異而引起的。（3）測量偏倚：測量方法不規(guī)范、儀器不準確，或工作態(tài)度不認真而造成的偏倚。,2、信息偏倚：(informationbias) 指在收集資料的過程中產(chǎn)生的系 統(tǒng)誤差。常見的有：,(二)偏倚的預(yù)防,1.選擇偏倚的預(yù)防 嚴格遵循隨機化原則選擇調(diào)查對象，不隨意

52、更改設(shè)計方案。調(diào)查前做好宣傳”發(fā)動工作，提高參與率、受檢率和應(yīng)答率，做好補調(diào)工作。 2．信息偏倚的預(yù)防 設(shè)計好問卷，問題明確。嚴格培訓(xùn)調(diào)查員，端正調(diào)查態(tài)度，講究調(diào)查藝術(shù)，爭取調(diào)查對象合作。測試儀器、試劑應(yīng)標(biāo)準化，嚴格操作規(guī)程，正確記錄數(shù)據(jù)。,六、資料分析,(一)資料整理 現(xiàn)況研究的資料，首先應(yīng)仔細檢查、核實，進行補遺、糾錯，力求資料正確、完整。如為編碼調(diào)查表，應(yīng)在校正準確的基礎(chǔ)上，在電子計算機

53、上建立數(shù)據(jù)文件庫，再對資料進行系統(tǒng)的邏輯核對，在分析前清除一切邏輯差錯。 (二)資料分析 分析的內(nèi)容和步驟另外有專題討論 。,,第4節(jié) 篩 檢,一、基本概念,篩檢(screening)是指應(yīng)用快速的試驗、檢查或其他方法，從外表健康的人群中查出某病的可疑患者的一種預(yù)防性措施。篩檢一般不是診斷。篩檢陽性者需要進一步確診，確診后進行治療。 進行大規(guī)?，F(xiàn)況調(diào)查時，一般先進行篩檢，查出可疑病例或感染者，再對他們進一步檢

54、查和確診。篩檢除了可以提供現(xiàn)況研究描述性資料，還由于是對外表健康的人群實行檢查，所以可以早期發(fā)現(xiàn)某些疾病及其危險因素，早期治療，促進痊愈，或延緩病情，減輕傷殘。亦可發(fā)現(xiàn)疾病的易感者，以便采取預(yù)防措施。,,按篩檢對象不同，篩檢可分為對整個人群的篩檢(又稱普檢，mass screening)，以及對高危人群的選擇篩檢(selecdve screening)。按篩檢方法和目的可分為單項篩檢和多項篩檢，后者指一次篩檢采用多項檢測，篩檢數(shù)種疾病。

55、 篩檢是一種群體預(yù)防醫(yī)療行動，是否實施篩檢，需要考慮其必要性、可能性、可行性、有效性，應(yīng)權(quán)衡得失，估計利弊，慎重決策。,二、篩檢試驗的評價,所用篩檢試驗應(yīng)符合簡便、快速、安全可靠、經(jīng)濟、容易接受等原則。但目前完全符合這些條件的篩檢尚少，有些只是相對比較適用。一項篩檢是否適用于現(xiàn)場人群，必須經(jīng)過篩檢試驗，評價其真實性、可靠性和收益等指標(biāo)是否符合要求。,(一)真實性,真實性(validility)又稱為準確性(accuracy)

56、，是指測量值與實際值的符合程度。采用敏感度(senstivvity)和特異度(specificitive)來衡量。先用該試驗分別對一組已知有某病者和另一組無病者進行檢查，所得結(jié)果如表3—1所列。計算該試驗的敏感度和特異度。,3-1 篩檢試驗真實性評價模式,敏感度是指一項篩檢試驗?zāi)荑b定出真正病人的能力，用試驗 結(jié)果陽性人數(shù)占已有某病病人的百分率表示：敏感度（真陽性率）=A/（A＋C） ×100%則假陰性率=1-敏感度

57、= C/（A＋C） ×100%特異度是指一項篩檢試驗?zāi)荑b定出真正無病者的能力，用試驗結(jié)果陰性人數(shù)占已知無某病者的百分率表示：特異度（真陰性率）= D/（B+D） ×100%則假陽性率=1-特異度= B/（B+D） ×100%,3-2糖尿病患者和非糖尿病患者篩檢試驗,敏感度=65/70×100%=92.9% 假陽性率=263/510×100%=51.6%特異度=24

58、7/510×100%=48.45 假陰性率=5/70×100%=7.15,例如，以血糖水平≥110mg／d1(或6.105mmo1／L)為試驗陽性標(biāo)準，檢測70例糖尿病患者和510名非糖尿病患者口服葡萄糖2小時后的血糖統(tǒng)計結(jié)果列于表3-2,篩檢試驗的敏感度與假陰性率之和，特異度與假陽性率之和都是100％，我們稱他們之間是互補的。理想的敏感度和特異度均應(yīng)為100％，這實際上是不可能的。因為任何變量值在正常人與

59、病人之間都有一定程度的重疊。例如，正常人與糖尿病人的血糖水平?jīng)]有絕對的界限，而呈部分重疊。在篩檢試驗中，這種重疊部分的寬度，或者說假陽性率(互補特異度)和假陰性率(互補敏感度)高低，取決于篩檢試驗所定標(biāo)準的高低。如果血糖篩檢水平定低些，敏感度就上升，特異度下降；定高些則相反。,在確定一項篩檢試驗時，是取高敏感度還是高特異度，應(yīng)根據(jù)所篩檢的疾病性質(zhì)來權(quán)衡利弊。 下列情況應(yīng)提高篩檢的敏感度： ①疾病嚴重但治療后能明顯改善預(yù)后，

60、如宮頸癌。 ②疾病漏診會造成嚴重后果。 ③鑒別診斷時需排除某種疾病。,而下列情況應(yīng)提高篩檢的特異度,①誤診后會導(dǎo)致病人及其親屬心理創(chuàng)傷，或需做進一步復(fù)雜而昂貴的診治，如某些癌癥。②缺乏有效療法或治療效果不理想的疾病，如艾滋病。③鑒別診斷時最后需要確診某種疾病。,當(dāng)假陽性和假陰性的代價相差不大時，可將篩檢標(biāo)準定在敏感度等于特異度的分界處。,在評價篩檢試驗的真實性時，可將敏感度與特異度綜合為一個指標(biāo)，常用指標(biāo)有以下3

61、種(用表3-1中的符號代入)： 粗一致性是評價該篩檢試驗正確劃分有病和無病的能力，理想狀態(tài)為100％。 約登指數(shù)又稱正確指數(shù)，是把敏感度和特異度結(jié)合起來綜合評價診斷試驗準確性的指標(biāo)，其值范圍為0—1，越大越好。,,,A（真陽性）C（假陰性),B（假陽性）D（真陰性）,采用兩種或兩種以上的檢測方法篩檢一種疾病稱為聯(lián)合試驗。聯(lián)合試驗可以提高敏感度或

62、特異度。聯(lián)合試驗分為串聯(lián)和并聯(lián),1．串聯(lián)試驗(serialtest) 先后用數(shù)種試驗方法，只有全部試驗均呈陽性時才定為篩檢陽性，就是串聯(lián)。串聯(lián)可以提高特異度。例如先查尿糖，陽性者再查餐后2小時血糖，如血糖亦為陽性才視為篩檢陽性，否則仍作為篩檢陰性。如先查尿糖即為陰性，則血糖不必檢測。2.并聯(lián)試驗(paralleltest) 同時采用數(shù)種試驗，只要有一種試驗結(jié)果呈陽性即視為陽性。并聯(lián)可以提高敏感度。例如同

63、時檢測尿糖和血糖，任何一種結(jié)果為陽性，都是進一步確診的指征。表3—3是聯(lián)合試驗篩檢糖尿病的假設(shè)數(shù)據(jù)。從表中計算結(jié)果可以看到聯(lián)合試驗對敏感度和特異度的影響。,表3-3 聯(lián)合試驗篩檢糖尿病患者的結(jié)果,,,尿糖試驗,,,血糖試驗:,表3-3 聯(lián)合試驗篩檢糖尿病患者的結(jié)果,,,串聯(lián)試驗,,,并聯(lián)試驗:,,,,,(二)可靠性,可靠性(reliahlity)又稱可信度，是指在相同條件下一種檢測方法對同一個體重復(fù)檢測結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響可靠性的因

64、素是多方面的，但主要有以下3個方面。 1. 受試個體變異 指同一指標(biāo)在同一受試者身上重復(fù)測量時，結(jié)果表現(xiàn)不一致。如血壓受生理、精神狀態(tài)的影響，多次測量同一個人的血壓，結(jié)果會有差異。許多生理、生化和免疫學(xué)的測量指標(biāo)都有個體本身的變異。控制的方法是規(guī)定在相同環(huán)境或條件下測量，受試者應(yīng)處于情緒穩(wěn)定狀態(tài)。 2．檢測方法的變異 如測試儀器、設(shè)備、試劑等的改變引起的差異。控制的方法是使試驗方法標(biāo)準化，使用質(zhì)優(yōu)、穩(wěn)定的儀器和試劑，對

65、儀器進行校正等。 3. 觀察者的變異 包括觀察者間和觀察者內(nèi)的變異。前者是指不同觀察者測試同一批個體結(jié)果的差異，后者指同一觀察者對同一批個體進行重復(fù)測試結(jié)果的差異?？刂频姆椒ㄊ羌夹g(shù)上精益求精，判斷時認真仔細。如果是實驗室檢驗，應(yīng)對一份標(biāo)本做幾次試驗，或由不同試驗者或不同實驗室來測定。有的觀測需要采用盲法。,(三)收益,篩檢實施后收益或效果可以從以下幾方面來評價。 1. 預(yù)測值(predictive vevalue) 用篩檢結(jié)

66、果來估計受試者可能患某病的概率或可能沒有患某病的概率，分別計算陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值(仍以表3-1的符號代入) 根據(jù)表3—2中數(shù)據(jù)計算，陽性預(yù)測值=(65／328)× 100％=19.8％， 陰性預(yù)測值=(247／252) ×100％=98.0％。,,,預(yù)測值的高低受敏感度、特異度和患病率三者影響，但三者影響大小不同。在患病率不變的條件下，特異度的改變對陽性預(yù)測值的影響比敏感度的改變大。

67、當(dāng)敏感度和特異度均不變時，陽性預(yù)測值隨患病率增高而上升，因此，當(dāng)某病患病率高時應(yīng)用篩檢試驗收益就大。 如果患病率、敏感度和特異度都發(fā)生改變，則陽性預(yù)測值可用公式估計： 陽性預(yù)測值= 敏感度 × 特異度 敏感度×患病率+(1-特異度)(患病率）,2．發(fā)現(xiàn)病人的數(shù)量,用篩檢發(fā)現(xiàn)并最終確

68、定的患者愈多，并得到有效防治，對人群健康的維護和促進作用就愈大。發(fā)現(xiàn)病人的數(shù)量取決于目標(biāo)人群某病患病率和所用篩檢方法的敏感度；敏感度愈高、患病率愈高，發(fā)現(xiàn)病人的數(shù)量就愈多。一般在醫(yī)療保健條件差的地區(qū)，對常見病、多發(fā)病的初次篩檢效果最顯著。,3．預(yù)后改善情況,對經(jīng)過篩檢查出的病人預(yù)后改善率及人群死亡率下降程度進行評價。例如，評價人群高血壓篩檢效益，是否能使腦卒中、心力衰竭和腎衰竭的發(fā)生率下降。,4．成本效益分析和成本效果分析