特殊情況下糖尿病的管理

1、特殊情況下糖尿病的管理,《中國糖尿病防治指南》全國推廣項目指導(dǎo)組,糖尿病與妊娠,妊娠期間糖尿病的分類,糖尿病合并妊娠：在糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠者妊娠糖尿病：在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病,妊娠高血糖的危害,對母親的危害：可能加速并發(fā)癥，尤其是眼底及腎臟并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展對胎兒的危害：增加新生兒畸形、巨大兒（增加母嬰在分娩時發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的危險）和新生兒低血糖發(fā)生的危險性,糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備,計劃妊娠病史和體檢糖尿病的病程

2、急性并發(fā)癥：感染史、酮癥酸中毒、低血糖慢性并發(fā)癥：大、小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變詳細(xì)的糖尿病治療情況其他伴隨疾病和治療情況月經(jīng)、生育、節(jié)育史家庭和工作單位的支持情況,受孕前準(zhǔn)備,開始口服葉酸停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖停用他汀類藥物嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑替換為甲基多巴、鈣離子拮抗劑,受孕前準(zhǔn)備,嚴(yán)格控制血糖、加強血糖監(jiān)測。將血糖控制

3、在空腹血糖（毛細(xì)血管全血）在70-110 mg/dl之間；餐后血糖在90-140 mg/dl之間檢查有無視網(wǎng)膜病變并對視網(wǎng)膜病變加強治療加強糖尿病教育戒煙,妊娠期間糖尿病管理,盡早確定是否妊娠，盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。每1-2周應(yīng)就診一次針對妊娠婦女的糖尿病教育密切監(jiān)測血糖譜。血糖控制的目標(biāo)是正常的毛細(xì)血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以內(nèi)。 尤其要避免酮癥的發(fā)生。如血糖高于正常上限, 應(yīng)考慮開始胰島素治療,

4、妊娠期間糖尿病管理,飲食計劃：應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營養(yǎng)但又能控制孕婦的體重每3個月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)治療加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲波檢查了解胎兒發(fā)育情況如無特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩；分娩時盡量采用陰道分娩分娩時和產(chǎn)后加強血糖監(jiān)測，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后數(shù)日內(nèi)胰島素的用量會明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測，適時減少胰島素用量，避免低血糖多數(shù)妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰島素，且無須口服降糖藥分娩后血糖

5、正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周作OGTT重新評估血糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成為永久性的1型或2型糖尿病健康教育,糖尿病合并妊娠時的特殊問題,視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r的腎功能減退或永久性的損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓,糖尿病合并妊娠時的特殊問題,神經(jīng)病變

6、：胃輕癱、尿潴留、對低血糖反應(yīng)性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險性。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理,糖尿病人圍手術(shù)期管理,手術(shù)與糖尿病,有些手術(shù)與糖尿病的并發(fā)癥相關(guān)，如腎移植、截肢和潰瘍的清創(chuàng)糖尿病患者手術(shù)所造成的主要并發(fā)癥為感染和心血管事件，術(shù)前應(yīng)對糖尿病患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，并在圍手術(shù)期保持良好的血糖控制,術(shù)前管理,手術(shù)時機

7、的選擇： 術(shù)前盡量使血糖達(dá)到良好控制。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)HbA1c >9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl), 或餐后2小時血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心臟和腎臟損害、自主和外周神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,手術(shù)日的處理,飲食或口服藥物控制血糖良好的患者接受小手術(shù)治療手術(shù)日早晨停止原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸入含葡萄糖的液

8、體，必要時可使用葡萄糖加胰島素治療方案恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,手術(shù)日的處理,接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療患者手術(shù)當(dāng)日早晨停用皮下胰島素手術(shù)當(dāng)天早晨開始輸液，可采用含葡萄糖-胰島素-鉀（GIK）的液體靜脈輸液輸液可持續(xù)到恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射時，餐前皮下注射胰島素1小時后可停用輸液,手術(shù)日的處理,血糖及尿酮體的監(jiān)測大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時測毛細(xì)血管葡萄糖一次血糖應(yīng)控制在110-180mg/

9、dl應(yīng)監(jiān)測尿酮體,術(shù)后管理,術(shù)后要盡早對心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評估,兒童和青少年糖尿病,兒童糖尿病的種類,主要是1型糖尿病，但近年來由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遺傳易感基因的基礎(chǔ)及外界環(huán)境因素作用下（最常見的為病毒性感染），引發(fā)機體自身免疫功能紊亂,導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞的損傷和破壞而致我國兒童青少年1型糖尿病的發(fā)病率為0.6/10萬左右，屬低發(fā)病區(qū)。 但由于我國人口基數(shù)大，故絕對數(shù)字

10、并不少,臨床表現(xiàn),起病較急,常因感染或飲食不當(dāng)誘發(fā)起病,可有家族史典型者有多尿、多飲、多食和消瘦等三多一少癥狀約20～40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無力、遺尿、食欲可降低,治療方案及原則,治療目的：降低血糖、消除癥狀,預(yù)防、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,使糖尿病兒童能與正常兒童一樣生活、健康成長胰島素治療：兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替代治療。胰島素治療要注意個體

11、化,治療方案及原則,飲食治療 計劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長發(fā)育的需要均衡膳食，保證足夠營養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)，避免高糖高脂食物，高纖維素食物，烹調(diào)清淡定時定量，少量多餐注意進(jìn)正餐和加餐的時間與胰島素治療相配,治療方案及原則,運動治療：運動對糖尿病病情控制有良好作用，病情穩(wěn)定后可以參加各種體育活動。運動方式和運動量應(yīng)個體化，循序漸進(jìn)，強度適當(dāng)，量力而行，注意安全，包括防治運動后低血糖,治療方案及原則,心理治療和教育

12、：糖尿病患兒綜合治療的一部分，包括呼吁社會、學(xué)校、家庭給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛護(hù),使他們能與正常兒童一樣健康成長,門診隨訪及預(yù)防,至少每2-3個月到糖尿病專業(yè)門診復(fù)查每次攜帶病情記錄本，以供醫(yī)生參考定期隨訪均應(yīng)測量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、餐后2小時血糖和糖化血紅蛋白每半年至1年應(yīng)檢測血脂、尿微量白蛋白及眼底等,兒童青少年2型糖尿病,近年來隨著肥胖兒童的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢,臨床表現(xiàn),發(fā)病較隱匿，多

13、見于肥胖兒童，病初為超重以后漸消瘦，不易發(fā)生酮癥酸中毒，部分患兒頸部或腋下伴有黑棘皮病,治療方案及原則,飲食治療：目的是維持標(biāo)準(zhǔn)體重，矯正代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。對肥胖兒宜漸減至標(biāo)準(zhǔn)體重,治療方案及原則,運動治療：占有重要的地位，有利于控制體重，增加胰島素的敏感性，有利于血糖的控制，促進(jìn)生長發(fā)育運動方式和運動量的選擇應(yīng)該個體化，應(yīng)根據(jù)性別、年齡、體形、體力、運動習(xí)慣和愛好選擇適當(dāng)?shù)倪\動,治療方案及原則,藥物治療：可先用飲食、

14、運動治療2~3個月若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可考慮加用胰島素治療，以保證兒童的正常發(fā)育除胰島素以外，關(guān)于口服降糖藥物在兒童2型糖尿病治療中的安全性問題目前尚缺乏充分的臨床試驗證據(jù),治療方案及原則,心理、教育和自我監(jiān)控：同1型糖尿病監(jiān)測：肥胖兒童應(yīng)每半年至1年到門診隨訪一次，進(jìn)行身高、體重、血壓、血脂、血糖的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,老年糖尿病,老年人的定義,指年齡﹥60歲的糖尿病人（西方﹥65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病

15、者,老年糖尿病的特點,絕大多數(shù)為2型糖尿病，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國內(nèi)1996年調(diào)查≥60歲組2型糖尿病患病率為10.1%，IGT患病率為12.1%老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，診斷時多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他病檢查血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn),老年糖尿病的特點,部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現(xiàn)者：個別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認(rèn)知功能減退等,老年

16、糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達(dá)15~20%，為老年糖尿病人最嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥,老年糖尿病并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年齡增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕病人,老年糖尿病治療特點,同一般糖尿病患者，但應(yīng)考慮到老年人特點多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強的

17、降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖用藥時要特別注意老年人的肝腎功能,老年糖尿病治療特點,對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素應(yīng)注意避免低血糖反應(yīng)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般人，空腹血糖﹤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后兩小時血糖﹤200mg/dl(11.1mmol/L)即可同時注意降壓和調(diào)脂治療,老年糖尿病的預(yù)防,老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是重點。對40歲以上者每年應(yīng)例行血糖檢查早期監(jiān)測老