莊麗丹低鉀血癥

1、低鉀血癥 2011-01-03 莊麗丹,,鉀的主要生理作用是維持細(xì)胞的正常代謝與酸堿平衡、細(xì)胞膜的應(yīng)激性和心肌的正常功能。,,正常成年人體內(nèi)鉀總量 男性：50~55mmol/kg， 女性：40~50mmol/kg。 細(xì)胞內(nèi)98% ，細(xì)胞外2% ，血鉀僅占總量的0.3%。正常血鉀濃度為3.5~5.5mmol/l；細(xì)胞間液為 3.0~5.0mmol/l。,,,成人每

2、日需鉀約0.4mmol/kg，約3~4g鉀。腎臟是排鉀的主要器官；尿鉀占85%，糞和汗液分別排鉀10%和5%。,,腎有較好的排鈉功能，但無有效的保鉀能力；即使不攝入鉀，每日仍排鉀30~50mmol，尿鉀排出量受鉀的攝入量、遠(yuǎn)端腎小管鈉濃度、血漿醛固酮和皮質(zhì)醇的調(diào)節(jié)。,,概念：低鉀血癥（hypokalemia）是指血清鉀<3.5mmol/l的一種病理生理狀態(tài)。造成低鉀血癥的主要原因是體內(nèi)總鉀量丟失。,,臨床上，體內(nèi)總鉀量不缺乏，也可

3、因稀釋或轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)而導(dǎo)致血清鉀降低；反之，雖然鉀缺乏，但如血液濃縮，或鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，血鉀濃度又可正常甚至增高。,,分類 缺鉀性低鉀血癥 轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 稀釋性低鉀血癥,,病因（一）缺鉀性低鉀血癥 表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀濃度降低。 1、攝入鉀不足 長期禁食、少食，每日鉀的攝入量<3g，并持續(xù)2周以上。,,2、排出鉀過多 主要經(jīng)胃腸或腎丟失過多的鉀。

4、（1）胃腸失鉀：因消化液丟失而失鉀，見于長期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流或造瘺等。,,（2）腎臟失鉀：1腎臟疾?。杭毙阅I衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、失鉀性腎病、尿路梗阻解除后利尿、Liddle綜合癥；2內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥等；3利尿藥：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氫氯噻嗪、美托拉宗、乙酰唑胺等排鉀性利尿藥，或甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿藥；,,4、補(bǔ)鈉過多致腎小管鈉-鉀交換加強(qiáng)，鉀排出增多；5堿中毒或酸中毒恢

5、復(fù)期；6某些抗生素，如青霉素、慶大霉素、羧芐西林、多粘菌素B等。 （3）其他原因所致的失鉀：如大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當(dāng)?shù)难和肝龅取?,(二） 轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 因細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引起，表現(xiàn)為體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀增多，血清鉀濃度降低。見于：1代謝性或呼吸性堿中毒或酸中毒的恢復(fù)期，一般血PH每升高0.1，血鉀約下降0.7mmol/l；2使用大量葡萄糖液（特別是同時(shí)應(yīng)用胰島素時(shí)）

6、；3周期性癱瘓，如家族性低血鉀性周期性癱瘓、Graves病；,,4急性應(yīng)激狀態(tài)，如顱腦外傷、心肺復(fù)蘇后、震顫性譫妄、急性缺血性心臟病等致腎上腺素分泌增多，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；5棉籽油或氯化鋇中毒；6使用葉酸、維生素B12治療貧血；7反復(fù)輸入冷存洗滌過的紅細(xì)胞，因冷存過程中可丟失鉀50%左右，進(jìn)入人體后細(xì)胞外鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；8低溫療法使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,,（三）稀釋性低鉀血癥 細(xì)胞外液水潴留時(shí)，血鉀濃度相對(duì)降低，

7、機(jī)體總鉀量和細(xì)胞內(nèi)鉀正常，見于水過多和水中毒，或過多過快補(bǔ)液而未及時(shí)補(bǔ)鉀時(shí)。,,低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 取決于低鉀血癥發(fā)生的速度、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重。慢性輕型低鉀血癥的癥狀輕或無癥狀，而迅速發(fā)生的重型低鉀血癥往往癥狀很重，甚至致命。,,一、缺鉀性低鉀血癥 1、 骨骼肌表現(xiàn) 一般血清鉀<3.0mmol/l時(shí)，患者感疲乏、軟弱、乏力；<2.5mmol/l時(shí)，全身性肌無力，肢體

8、軟癱，腱反射減弱或消失，甚至膈肌、呼吸機(jī)麻痹，呼吸困難、吞咽困難，嚴(yán)重者可窒息?？砂槁槟尽⑻弁吹雀杏X障礙。病程較長者常伴肌纖維溶解、壞死、萎縮和神經(jīng)退變等病變。,,2、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸麻痹等；嚴(yán)重者腸粘膜下組織水腫。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、嗜睡或昏迷。,,4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 早期使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)，心動(dòng)過速，可有房性、室性期前收縮；嚴(yán)重者

9、呈低鉀性心肌病，心肌壞死、纖維化。心電圖顯示：血鉀降至3.5mmol/l時(shí)，T波寬而低，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波；重者T波倒置，ST段下移，出現(xiàn)多源性期前收縮或室性心動(dòng)過速；更嚴(yán)重者可因心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停或休克而猝死。,,,,5、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 長期或嚴(yán)重失鉀可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，尿濃縮功能下降而出現(xiàn)口渴多飲和夜尿多；進(jìn)而發(fā)生失鉀性腎病，出現(xiàn)蛋白尿和管型尿等。 6、酸堿平衡紊亂表現(xiàn) 鉀缺乏時(shí)細(xì)胞內(nèi)

10、缺鉀，細(xì)胞外Na+和H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，腎遠(yuǎn)端小管K+與Na+交換減少而H+與Na+交換增多，故導(dǎo)致代謝性堿中毒、細(xì)胞內(nèi)酸中毒及反常性酸性尿。,,二、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥 亦稱為周期性癱瘓。常在半夜或凌晨突然起病，主要表現(xiàn)為發(fā)作性軟癱或肢體軟弱乏力，多數(shù)以雙下肢為主，少數(shù)累及上肢；嚴(yán)重者累及頸部以上部位和膈??；1~2小時(shí)達(dá)高峰，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)，個(gè)別可長達(dá)數(shù)日。 三、稀釋性低鉀血癥 主要

11、見于水過多或水中毒時(shí)。,,低鉀血癥的診斷 反復(fù)發(fā)作的周期性癱瘓是轉(zhuǎn)移性低鉀血癥的重要特點(diǎn)，但其他類型的低鉀血癥均缺乏特異的癥狀和體征。一般根據(jù)病史，結(jié)合血清鉀測(cè)定可作出診斷。特異的心電圖表現(xiàn)（如低T波、Q-T間期延長和U波）有助于診斷。,,病因鑒別時(shí)，要首先區(qū)分是腎性（一般尿鉀多>20mmol/l）或腎外性失鉀；并對(duì)可能病因作相應(yīng)的檢查，如疑為原發(fā)性醛固酮增多癥，要測(cè)定血漿腎素活性和醛固酮水平。一般情況下，血清

12、鉀水平可大致反映缺鉀性低鉀血癥的鉀缺乏程度（血清鉀<3.5mmol/l表示鉀丟失達(dá)總量的10%以上）。,,防治 積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。對(duì)缺鉀性低鉀血癥者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。,,1、補(bǔ)鉀量 參照血清鉀水平，大致估計(jì)補(bǔ)鉀量：（1）輕度缺鉀：血清鉀3.0~3.5mmol/l，可補(bǔ)充鉀100mmol（相當(dāng)于氯化鉀8.0g）；（2）中度缺鉀：血清鉀2.5~3

13、.0mmol/l，可補(bǔ)充鉀300mmol（相當(dāng)于氯化鉀24g）；（3）重度缺鉀：血清鉀2.0~2.5mmol/l水平，可補(bǔ)充鉀500mmol（相當(dāng)于氯化鉀40g）。但一般每日補(bǔ)鉀以不超過200mmol（15g氯化鉀）為宜。,,2、補(bǔ)鉀種類 最好是飲食補(bǔ)鉀。肉、青菜、水果、豆類含鉀量高。藥物補(bǔ)鉀：（1）氯化鉀：含鉀13~14mmol/g，最常用；（2）枸緣酸鉀：含鉀約9mmol/g；（3）醋酸鉀：含鉀約10mmol/

14、g，枸緣酸鉀和醋酸鉀適用于伴高氯血癥者（如腎小管性酸中毒）的治療；（4）谷氨酸鉀：含鉀約4.5mmol/g，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者；（5）L-門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀3.0mmol/10ml，鎂3.5mmol/10ml，門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,,3、補(bǔ)鉀方法（1）途徑 輕者鼓勵(lì)進(jìn)富含鉀的食物?？诜a(bǔ)鉀以氯化鉀為首選；為減少胃腸反應(yīng)，宜將10%氯化鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化鉀控釋片，或換用10%枸緣酸鉀，或鼻

15、飼補(bǔ)鉀。嚴(yán)重病例需靜脈滴注補(bǔ)鉀。,,（2）速度 一般靜脈補(bǔ)鉀的速度以每小時(shí)20~40mmol為宜，不能超過50~60mmol/h。（3）濃度 如以常規(guī)靜脈滴注法補(bǔ)鉀，靜注液體以含鉀20~40mmol/l或氯化鉀1.5~3.0g/l為宜。對(duì)需要限制補(bǔ)液量及（或）不能口服補(bǔ)鉀的嚴(yán)重低鉀患者，可采用精確的靜脈微量輸注泵以較高濃度的含鉀液體行深靜脈穿刺或插管微量勻速輸注。,,4、注意事項(xiàng) （1）補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查腎功能和尿量，每日尿量>

16、;700ml，每小時(shí)>30ml則補(bǔ)鉀安全；（2）低鉀血癥時(shí)將氯化鉀加入生理鹽水中靜脈滴注，如血鉀已基本正常，將氯化鉀加入葡萄糖液中補(bǔ)充有助于預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥，如停止靜脈補(bǔ)鉀24小時(shí)后的血鉀正常，可改為口服補(bǔ)鉀（血鉀3.5mmol/l，仍缺鉀約10%）；,,（3）對(duì)每小時(shí)輸注較高濃度鉀溶液的患者，應(yīng)該進(jìn)行持續(xù)心臟監(jiān)護(hù)和每小時(shí)測(cè)定血鉀，避免嚴(yán)重高鉀血癥和（或）心臟停搏；（4）鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢，細(xì)胞內(nèi)外的鉀平衡時(shí)間約需15

17、小時(shí)或更久，故應(yīng)特別注意輸注中和輸注后的嚴(yán)密觀察，防止發(fā)生一過性高鉀血癥；（5）難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；（6）補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給鈣劑。,,病例分析 戴慧敏，女，76歲，于2010-11-29主因“胃脹、納差2年，加重半月余”入院?；颊呷朐簳r(shí)神清，精神可，胃脹、納差、厭油膩、噯氣、口干、畏寒，無惡心、燒心、黑便，寐欠安，大便3日1行，小便正常，舌瘦紅，裂紋少苔，脈弦緊。2010-1

18、1-25胃鏡示：慢性胃炎（膽汁反流）。,,入院查急癥七項(xiàng)，血鉀2.1mmol/l，當(dāng)日復(fù)查2.2mmol/l，提示低鉀血癥。住院期間予口服氯化鉀緩釋片和氯化鉀注射液靜脈滴注補(bǔ)鉀治療，住院期間共補(bǔ)鉀約115g。,,住院期間復(fù)查急七:11-30: 2.9mmo/l；12-02: 2.8mmol/l；12-04: 3.1mmol/l；12-06： 3.09mmol/l；12-10:

19、 3.27mmol/l；12-17: 2.73mmol/l；12-23： 3.24mmol/l,,分析：患者無周期性癱瘓、水過多和水中毒病史，為缺鉀性低鉀血癥，而患者無長期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流或造瘺，不存在胃腸失鉀； 12-20查尿鉀105（25~100），腎功能正常，應(yīng)除外腎性失鉀；患者也無明顯其他失鉀表現(xiàn)；12-23查醛固酮48.2pg/ml，基本除外原發(fā)性醛固酮增多癥,,眼干，口干，----干燥綜合癥