住院患兒護(hù)理及其家庭支持

1、學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記復(fù)述兒童用藥特點(diǎn)、藥物的選用及給藥方法。理解舉例說(shuō)明各年齡階段患兒對(duì)住院的心理反應(yīng)。舉例說(shuō)明兒童藥物劑量計(jì)算。運(yùn)用較為準(zhǔn)確地評(píng)估患兒疼痛，并采取適當(dāng)?shù)拇胧Ｔ诮處煹闹笇?dǎo)下完成兒科常見(jiàn)的護(hù)理技術(shù)操作。,核心名詞,Separation anxietyHospice careDehydration,分離性焦慮臨終關(guān)懷脫水,兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種類(lèi)綜合醫(yī)院中的兒科婦幼保健院專(zhuān)門(mén)的兒童醫(yī)院,一、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)

2、置及護(hù)理管理,,,,綜合醫(yī)院兒科只有門(mén)診　　我國(guó)僅僅有68家兒童專(zhuān)科醫(yī)院，占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的0.42%。這些兒童專(zhuān)科醫(yī)院主要分布在一線、二線以及三線經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，三線大部分城市以及四線、五線城市都沒(méi)有兒童的專(zhuān)科醫(yī)院。各綜合醫(yī)院對(duì)兒科發(fā)展不重視，投入嚴(yán)重不足。成本核算這樣的醫(yī)院運(yùn)行方式導(dǎo)致兒科逐漸被邊緣化，大部分兒科縮水，部分綜合醫(yī)院的兒科都被取消了，就是像北京這樣的大城市也是如此。前幾年各大綜合醫(yī)院的兒科都沒(méi)有了。政府曾要求各個(gè)綜合醫(yī)

3、院恢復(fù)兒科，但往往僅有門(mén)診，沒(méi)有住院。導(dǎo)致跨區(qū)域就診的兒童不在少數(shù)，造成兒童專(zhuān)科醫(yī)院就診人數(shù)日益增多，人滿(mǎn)為患。,場(chǎng)所設(shè)置和管理的獨(dú)特性?xún)嚎崎T(mén)診：設(shè)立預(yù)診處；候診處提供具兒科特點(diǎn)的便民設(shè)施兒科急診：備有小兒適用的醫(yī)療設(shè)備和藥品兒科病房：設(shè)置游戲室 ；環(huán)境管理；安全管理,夜間看病，分診護(hù)士按照孩子病情的輕重緩急分到夜門(mén)診和夜急診,2012年5月28日上午，廣州兒童醫(yī)院擁擠不堪,,兒童病房,病室醫(yī)護(hù)人員辦公室治療室配膳室與配乳室

4、游戲室盥洗室、浴室、廁所雜用室、庫(kù)房,兒科病房設(shè)置,,小兒病房,護(hù)士站位于病區(qū)中央,病房間是玻璃隔墻,,,病房護(hù)理管理,1、環(huán)境管理光線：新生兒及未成熟兒亮，小兒病室較暗溫濕度：新生兒：22~24℃，55~65％嬰幼兒：20~22℃，55~65％年長(zhǎng)兒：18~20℃，50~60％2、生活管理：飲食、衣褲3、安全管理：跌傷、燙傷、誤服誤飲4、感染控制：空氣地面消毒、護(hù)理前后洗手、探視陪伴人員制度,,,健康史的采集

5、 體格檢查 家庭評(píng)估,二、兒童健康評(píng)估的特點(diǎn),,,健康史的采集一般情況現(xiàn)病史既往史,出生史喂養(yǎng)史生長(zhǎng)發(fā)育史預(yù)防接種史既往疾病史過(guò)敏史日?；顒?dòng)心理-社會(huì)史,身體評(píng)估,二、兒童健康評(píng)估的特點(diǎn),體溫口溫：能配合的大孩子：<37.5度腋溫：小嬰兒：36-37度肛溫：最準(zhǔn)確：36.5-37.5度呼吸、脈搏應(yīng)在小兒安靜時(shí)測(cè)量呼吸：小腹起伏，聽(tīng)呼吸音脈搏：大動(dòng)脈波搏動(dòng)，心臟聽(tīng)診血壓袖帶寬度＝2/3上

6、臂長(zhǎng)度收縮壓（mmHg）＝80＋（年齡×2）；舒張壓＝2/3收縮壓,頭部:囟門(mén)、顱骨情況，有無(wú)枕禿、血腫等，是否特殊面容、眼耳鼻有無(wú)異常、口咽部有無(wú)充血、潰瘍等頸部：有無(wú)斜頸胸部：有無(wú)胸廓畸形，心肺情況腹部：有無(wú)臍炎、臍疝，有無(wú)壓痛脊柱和四肢：有無(wú)畸形，“X”、“O”腿，手鐲、腳鐲、脊柱側(cè)彎等會(huì)陰肛門(mén)及外生殖器：有無(wú)無(wú)肛、肛裂，有無(wú)鞘膜積液、隱睪及腹股溝疝神經(jīng)系統(tǒng)：神志、反應(yīng)、前囟等，有無(wú)腦膜刺激征，神經(jīng)反射,

7、家庭評(píng)估,1、家庭評(píng)估結(jié)構(gòu)評(píng)估2、家庭評(píng)估功能評(píng)估,各年齡階段患兒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)幼兒與學(xué)齡前期：只認(rèn)識(shí)表面現(xiàn)象，易將疾病和痛苦認(rèn)為是對(duì)自身不良行為的懲罰。學(xué)齡期：對(duì)自身疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能聽(tīng)懂關(guān)于疾病和診療程序的解釋?zhuān)矚g詢(xún)問(wèn)相關(guān)的問(wèn)題，對(duì)身體的損傷和死亡感到恐懼。青春期：較強(qiáng)的抽象思維能力，較好的自控能力。能夠理解疾病及治療，易對(duì)疾病和治療所導(dǎo)致的后果感到焦慮恐懼，難以接受疾病造成的身體功能損害和外表改變。,三、住院患兒的心理反

8、應(yīng)與護(hù)理,患兒對(duì)住院的心理反應(yīng)分離性焦慮（separation anxiety） 指由現(xiàn)實(shí)的或預(yù)期的與家庭、日常接觸的人、事物分離時(shí)引起的情緒低落，甚至功能損傷。一般表現(xiàn)為 3 個(gè)階段：①反抗期；②失望期；③否認(rèn)期。失控感（loss of control）對(duì)疼痛和侵入性操作的恐懼 羞恥感和罪惡感,三、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理,住院患兒的心理護(hù)理入院前教育防止或減少被分離的情況減少分離的副作用 緩解失控感應(yīng)用游戲或表

9、達(dá)性活動(dòng)來(lái)減輕壓力發(fā)掘住院的潛在正性心理效應(yīng),三、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理,,典型案例分析,案例小葵 5 歲，被確診為白血病，父母在醫(yī)院陪伴小葵治療，現(xiàn)家中有事需要離開(kāi)兩三天，父母請(qǐng)陪護(hù)幫忙照顧小葵，但小葵堅(jiān)決不讓父母離開(kāi)。請(qǐng)問(wèn)小葵的表現(xiàn)是正常的嗎？應(yīng)如何處理此事？,三、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理,分析小葵的表現(xiàn)屬于分離性焦慮，是正常的。雖然鼓勵(lì)父母對(duì)患兒進(jìn)行陪護(hù)，但在以家庭為中心的理念下，應(yīng)幫助父母向小葵解釋分離的原因，并采取其他

10、措施幫助患兒緩解焦慮。,典型案例分析,三、住院患兒的心理反應(yīng)與護(hù)理,世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國(guó)的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12%～32%。由于小兒尤其是新生兒的生理特點(diǎn)、患兒用藥的依從性、市場(chǎng)對(duì)兒科專(zhuān)用藥物劑型的開(kāi)發(fā)程度不夠、不適當(dāng)?shù)膹V告宣傳等方面的原因，造成目前兒科用藥復(fù)雜化的局面，出現(xiàn)了更多不合理用藥，如經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥太多，適應(yīng)證過(guò)寬或失控，藥物品種選擇失當(dāng)

11、，用藥方法不當(dāng)?shù)取?八、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理,兒童用藥特點(diǎn),肝腎功能及某些酶系發(fā)育不完善，對(duì)藥物的代謝及解毒功能較差兒童血腦屏障不完善，藥物容易通過(guò)血腦屏障到達(dá)神經(jīng)中樞兒童年齡不同，對(duì)藥物反應(yīng)不一，藥物的毒副作用也有所差異胎兒、乳兒可因母親用藥而受到影響兒童易發(fā)生電解質(zhì)紊亂,八、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理,26,年齡越小肝藥酶越不成熟,經(jīng)肝代謝的藥物t1/2 ↑ ↑,,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸結(jié)合力差,,灰嬰綜合癥,,膽汁不易排

12、出,經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積,,氯霉素,,,藥物不良反應(yīng),（表9-2： 茶堿、地西泮、苯巴比妥）,27,腎有效血流量?jī)H為成人20%-40%,新生兒腎清除率低下,,經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢 → t1/2 ↑青霉素G、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)、地高辛等(表9-1),新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人25%-40%,腎小管排泄能力僅為成人20%-30%,（二）小兒血腦屏障不完善，藥物相對(duì)容易通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)脂溶性小分子藥物易透過(guò)毛

13、細(xì)血管壁，水溶性藥物不易透過(guò)血腦屏障，有些藥物小劑量時(shí)不易透過(guò)血腦屏障，大劑量時(shí)較易透過(guò)血腦屏障，如青霉素。 藥物容易進(jìn)入中樞：1.有助于細(xì)菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害,（三）年齡不同，對(duì)藥物反應(yīng)不同，藥物的毒副作用有所差別新生兒：由于其皮膚薄，皮膚局部用藥吸收較多，應(yīng)注意不要引起中毒?？诜幬镉捎谀c胃吸收的差別很大，應(yīng)區(qū)分使用，并且由于新生兒身體功能發(fā)育不完全，還應(yīng)慎用磺胺藥、氯霉素等藥物，否則容

14、易發(fā)生不良反應(yīng)。 嬰幼兒：該時(shí)期吞咽能力差，口服給藥應(yīng)注意不要誤人氣管；止瀉劑、嗎啡、杜冷丁等藥物易引起中毒，一般不應(yīng)使用；但該期對(duì)苯巴比妥、水合氯醛等鎮(zhèn)靜藥，耐受性都較大，年齡愈大，劑量也相對(duì)偏大。,（四）胎兒、乳兒可受母親用藥的影響容易進(jìn)入乳汁的藥物1. 脂溶性高 2. 蛋白結(jié)合率低 3. 有機(jī)堿性藥物應(yīng)禁用藥物 激素類(lèi)、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等宜慎用藥物鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗

15、心律失常藥、非甾體抗炎藥暫停授乳藥物 氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、放射性檢查藥物等（五）小兒易發(fā)生電解質(zhì)紊亂,各年齡期體液的分布（占體重的%）,年齡越小，水分的比例越大．水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂,兒童藥物選用及護(hù)理,抗生素的應(yīng)用及護(hù)理鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用及護(hù)理鎮(zhèn)咳祛痰藥的應(yīng)用及護(hù)理止瀉藥和瀉藥的應(yīng)用及護(hù)理退熱藥的應(yīng)用及護(hù)理腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用及護(hù)理,八、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理,,在中國(guó)購(gòu)買(mǎi)和使用抗生素的門(mén)檻非常低，長(zhǎng)時(shí)期

16、以來(lái)人們已經(jīng)習(xí)慣了把抗生素當(dāng)做家庭的常備藥，以至于稍有頭疼腦熱人們就要使用抗生素。 世界衛(wèi)生組織推薦的抗生素醫(yī)院內(nèi)使用率是30％。在美國(guó)、英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家院內(nèi)使用率是22％－25％，近5年在中國(guó)醫(yī)院的使用率在67％到82％之間。,小兒常用藥的選擇—年齡、生理、病理特點(diǎn) （一）抗感染藥：一般感染用一種、嚴(yán)重感染用多種,注意,小兒抗菌素應(yīng)用指征診斷為細(xì)菌感染者,方為指征應(yīng)用抗菌藥物診斷不能成立者,以及病毒性感染,均無(wú)用藥指征小

17、兒抗菌素慎用和禁用范圍新生兒期禁用氨基糖苷、氯霉素、萬(wàn)古、磺胺和呋喃類(lèi)等因?yàn)槎I毒性,慎用氨基糖苷、萬(wàn)古類(lèi)8歲以下避免使用四環(huán)素類(lèi),避免牙釉質(zhì)發(fā)育不良18歲以下未成年人,避免使用喹諾酮類(lèi),以免影響骨骼正常發(fā)育,退熱藥,由于兒童的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不夠完善,常常引起發(fā)熱,發(fā)熱是兒科最常見(jiàn)的癥狀之一。1.撲 熱 息 痛 又名對(duì)氨基乙酰酚，是一種安全的退熱藥，其退熱效果與劑量成正比，但劑量過(guò)大會(huì)引起肝腎功能損

18、害，因此，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守劑量，不能過(guò)量。劑量為每公斤體重10～15毫克，4～6小時(shí)一次。代表藥如小兒百服寧、泰諾林、退熱栓等，其成分一樣，要特別注意不要重復(fù)使用不同品牌的藥物，造成藥物過(guò)量。 可反復(fù)用，但間隔時(shí)間>4小時(shí)，劑量不宜過(guò)大,2.柴 胡 注 射 液為從中藥柴胡中提取的注射劑，該藥退熱作用較慢且弱，副作用少，但需注意，有過(guò)敏體質(zhì)的孩子應(yīng)慎用。 3.布洛芬 為非甾體類(lèi)抗炎藥，具有明顯的解

19、熱鎮(zhèn)痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退熱藥，適用于感染性疾病所致高熱患兒使用。劑量為每公斤體重5～10毫克，每6～8小時(shí)一次。代表藥為小兒美林糖漿、托恩口服溶液。,4.安痛定：又名復(fù)方氨基比林，是臨床上最常用的一種退熱藥，但若短期內(nèi)反復(fù)多次注射本品易致急性粒細(xì)胞缺乏癥，有致命危險(xiǎn)，對(duì)于某些患兒來(lái)說(shuō)，本藥有誘發(fā)急性溶血性貧血，皮疹等副作用，此外，如注射本品劑量過(guò)大會(huì)使孩子出汗過(guò)多，體溫驟降，易引起虛脫，因此，復(fù)方氨基比林嬰幼兒禁用，

20、年長(zhǎng)兒慎用。 5.安乃近：主要副作用為腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹，致死性粒細(xì)胞缺乏為其最嚴(yán)重副作用。目前有很多國(guó)家禁止使用或限制使用本品，但國(guó)內(nèi)還有的地方醫(yī)院還在使用，值得引起高度重視。6.阿司匹林：這是一種歷史悠久的退燒藥，退熱作用較強(qiáng)，但副作用大，目前在國(guó)內(nèi)兒科趨于淘汰，使用時(shí)，應(yīng)遵照醫(yī)囑，按時(shí)按量服用。,最后需要指出：,⑴ 退熱的同時(shí)要注意著重針對(duì)病因的治療。⑵ 兒童發(fā)熱多具自限性，無(wú)生命威脅，因此選用退熱藥主要依據(jù)是其療

21、效及副作用。研究表明，退熱藥的強(qiáng)度依次是布洛芬、對(duì)氨基乙酰酚、安乃近、復(fù)方氨基比林和阿司匹林，前兩種退熱藥短期使用常規(guī)劑量副作用輕微，可作為首選退熱藥。⑶ 半歲以?xún)?nèi)嬰兒發(fā)熱時(shí)不宜用退熱藥來(lái)降低體溫，而應(yīng)選用物理降溫，如松開(kāi)包被，洗溫水澡等。⑷ 不同的退熱藥最好不要同時(shí)使用。,（四）祛痰、鎮(zhèn)咳、止喘藥,,一般用超聲霧化吸入，使痰易咳出不可亂用止咳藥，慎用鎮(zhèn)咳藥；哮喘常用氨茶堿與鎮(zhèn)靜藥配伍嬰幼兒禁用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥（可待因）,（三）鎮(zhèn)靜

22、止驚藥 小兒常用水合氯醛、苯巴比妥、安定、氯丙嗪等 嬰幼兒禁用嗎啡（抑制呼吸）,,（五）止瀉、瀉藥,小兒腹瀉不宜首選止瀉藥，多用益生菌藥；微生物制劑、胃腸粘膜保護(hù)劑小兒便秘不用瀉藥，主要采用飲食調(diào)節(jié)或開(kāi)塞露,,微生態(tài)制劑：注意調(diào)服時(shí)水溫＜40°C。還可加入到牛奶、飲料、幼兒食品中服用。 飯后服用可以減少胃酸對(duì)益生菌的破壞；但要注意不能和抗生素及思密達(dá)等同時(shí)服用。常用的有整腸生、培菲康、媽咪愛(ài)、金雙歧、麗

23、珠腸樂(lè)等。消化道黏膜保護(hù)劑 ：思密達(dá),（六）腎上腺皮質(zhì)激素,濫用現(xiàn)象 較普遍，特別是個(gè)體診所，大劑量或長(zhǎng)期使用 可致免疫功能低下，類(lèi)皮質(zhì)功能亢進(jìn)的不良反應(yīng)。,1、按體重計(jì)算臨床上廣泛應(yīng)用按體重計(jì)算每日或每次所需的藥量計(jì)量（每日或次）＝ 體重（kg）*每kg體重所需藥量（每日或次）注意： 按實(shí)際體重計(jì)算 小兒藥物劑量按公斤體重計(jì)算,要注意年齡愈 小取劑量的上限,反之取下限;超過(guò)成

24、人劑量 時(shí)應(yīng)以成人劑量為限; 要注意每日還是每次每公斤;,兒童藥物劑量計(jì)算,兒童體表面積可按下列公式計(jì)算，也可按“兒童體表面積圖或表”求得。如體重≤30kg，兒童體表面積（m2）= 體重（kg）×0.035 + 0.1如體重＞30kg，兒童體表面積（m2）= [體重（kg）-30]×0.02 + 1.05,按體表面積計(jì)算---最為科學(xué)每日（次）劑量 = 患兒體表面積(m2)×每

25、日（次）每平方米 體表面積所需藥量。,八、兒童用藥特點(diǎn)及護(hù)理,兒童藥物劑量計(jì)算,3、按年齡計(jì)算方法簡(jiǎn)單易行，用于計(jì)量幅度大、不需十分精確的藥物，如營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物小兒計(jì)量＝（年齡＋2）×5％×成人計(jì)量4、以成人劑量折算僅用于未提供小兒劑量的藥物，所得劑量一般偏小，故不常用。小兒計(jì)量＝成人計(jì)量×小兒體重（kg）/50,兒童藥物劑量計(jì)算,常用的給藥方式,1、口服法

26、2、注射法3、外用藥4、其他方法：灌腸、霧化吸入、漱劑等,1、口服法是最常用的給藥方法，身心影響小糖漿、水劑、沖劑、藥片搗碎加糖水依據(jù)年齡選劑型依據(jù)病情選方法小嬰兒喂藥的方法勿在患兒臥位時(shí)喂藥 不宜欺騙患兒或?qū)⑺幬锱c食物混合服用,喂服兒童藥物要領(lǐng),嬰兒以毛巾或衣物包裹固定使用吸管或口服注入筒少量、多次給予(避免嗆到)幼兒給予選擇權(quán) (服藥姿勢(shì)、場(chǎng)所、藥丸先后順序)鼓勵(lì)幼兒合作服藥后給予糖果或飲料去味,,

27、,2、注射法肌肉注射：年長(zhǎng)兒采用“兩快一慢嬰幼兒采用“三快法新生兒期嚴(yán)禁肌注 肌注部位要熱敷靜脈注射靜脈的選擇注射的約束與固定皮下注射 可損害周?chē)M織且吸收不良，不適用于新生兒。,3 經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時(shí)應(yīng)注意。 4 吸入或霧化治療藥物吸收快慢順序：靜脈——肺泡（氣霧吸入）——肌肉或皮下注射——