食管癌放療

1、食管癌,食管癌放療規(guī)范,一、放療原則（一）放療前準(zhǔn)備1、確定核實(shí)診斷及臨床分期，要求有近期食管點(diǎn)片、胸部CT、食管鏡檢查、食管病理或細(xì)胞學(xué)分段、腹部和鎖骨上超聲檢查和血常規(guī)及血生化檢查。2、向患者及家屬交代放療中可能出現(xiàn)的反映及注意事項(xiàng)（包括飲食及并發(fā)癥方面）。3、對(duì)癥治療脫水、粒子紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和感染。,（二）適應(yīng)癥,1、根治性放療使用于早期或因其他疾病不能或不愿手術(shù)者：病人一般狀況在中等以上；病變長(zhǎng)度小于或等于8cm；無(wú)遠(yuǎn)處

2、轉(zhuǎn)移；無(wú)嚴(yán)重進(jìn)食梗阻；可進(jìn)半流食或普食；無(wú)穿孔前征象。2、術(shù)前放療使用于局部晚期但無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。3、術(shù)后放療使用于手術(shù)切緣陽(yáng)性或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。4、局部晚期不能手術(shù)者可姑息放療，并可根據(jù)情況轉(zhuǎn)為根治性放療。,（三）禁忌癥、,1、食管穿孔。2、晚期惡液質(zhì)伴多處轉(zhuǎn)移者3、伴急性傳染病未控,二 放療技術(shù),1、放射源（1）食管區(qū)：選用60Co；6MV X線；10MV X線。（2）鎖骨上區(qū)：選用60Co；4MV X線

3、；6MV X線；9MeV電子線。,2、射野范圍根據(jù)CT及食管點(diǎn)片確定病變寬度及上下界，射野的上下界分別比病變長(zhǎng)3~4cm。,（1）頸段及上段雙前斜野加30度楔形板，雙鎖骨上區(qū)設(shè)預(yù)防照射野。前后對(duì)穿T形照射野，同時(shí)包括食管和雙鎖骨上區(qū)。待脊髓36~40Gy時(shí)，分野避開(kāi)脊髓。,,（2）中段等中心三野照射。二野前后對(duì)穿，脊髓量40Gy時(shí)分野,,（3）下段等中線三野照射。二野前后對(duì)穿，脊髓量40Gy時(shí)分野下端食管癌預(yù)防照射胃左

4、賁門(mén)淋巴結(jié)區(qū)。,3、劑量與分割,常規(guī)分割：2Gy×30次，不超過(guò)70Gy×35次。后成加速：在Dt30Gy（3周。15次）時(shí)，改加速放療，每次1.5Gy，一日兩次，間隔6小時(shí)，照射30Gy/20次?？倓┝?0Gy。后成加速放療不作為常規(guī)治療，需科主任同意方可實(shí)行。,（二）術(shù)前放療,1.設(shè)野 頸段和上端食管包括雙鎖骨上區(qū)和上縱隔區(qū)；下端食管癌要包括胃左賁門(mén)區(qū)淋巴結(jié)。可在并作上下各處放5cm或行全縱隔放療、常采用前后對(duì)

5、穿二野。2.劑量 頸段、上段病變Dt50Gy；種下段病變Dt40Gy。3.手術(shù)時(shí)間 放療結(jié)束后2~4周手術(shù)。,（三）術(shù)后放療,1.設(shè)野 前后對(duì)穿和/或斜野，包括鎖骨上區(qū)、全縱隔、胃左賁門(mén)淋巴區(qū)。對(duì)于體弱或放療反應(yīng)大者可采用局部小野。2.劑量 50~60Gy/5~6w/25~30f，殘留腫瘤小野加至70Gy/7w。,（四）食管癌三維適型放療,1.較早期食管癌（臨床I~IIA期）（1）靶區(qū)定義：GTV:包括影像學(xué)（如食管造影片）、

6、內(nèi)徑（食管鏡/腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度。CT所顯示腫瘤的范圍。CTV1：在GTV左右前后方向均外方0.5~0.8cm，然后根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)對(duì)CTV1左適當(dāng)調(diào)整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2:包括預(yù)防照射的淋巴引流區(qū),,上段：鎖骨上淋巴引流區(qū)、食管旁淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、氣管支氣管淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)。中段：食管旁淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、器官支氣管淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)。下端：食管旁淋巴結(jié)、

7、氣管支氣管淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、胃左賁門(mén)淋巴結(jié)引流區(qū)。在GTV上下方向各外方3~5cmPTV2：CTV2外擴(kuò)0.5~0.7cm,（3）放療劑量,95%PTV60Gy/30次/6周+選擇性腔內(nèi)放療。95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy/10次/2周。,2.中晚期食管癌指原發(fā)腫瘤較大（≥T3）和/或CT掃描片顯示腫大淋巴結(jié)（IIB~IV）.,靶區(qū)勾畫(huà)：GTV: 包括影像學(xué)（如食管造影片）、

8、內(nèi)鏡（食管鏡/腔內(nèi)超聲）可見(jiàn)的腫瘤長(zhǎng)度。CT所顯示腫瘤的范圍。CT片顯示的腫大淋巴結(jié)和/或觸診科群定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)為GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+預(yù)防照射的淋巴引流區(qū)（各段食管癌靶區(qū)勾畫(huà)的標(biāo)準(zhǔn)與CTV2相同）PTV：在CTV基礎(chǔ)上各處外放0.5cm。劑量：95%PTV Dt54~60Gy/27 f-30f（2Gy/f）,（2）姑息手術(shù)后（有腫瘤殘留）：,視病人情況可重點(diǎn)照射殘留腫瘤及相應(yīng)淋巴結(jié)預(yù)防放療。

9、正常組織安全劑量肺平均劑量≤13Gy，兩非V20≤30%，兩肺V30≤20%.脊髓平均劑量9~21Gy，0體積劑量≤45Gy/6w。心臟V40≤50%.術(shù)后胸胃V40≤50%，不能右高劑量點(diǎn)。,放療監(jiān)測(cè),（一）放療前監(jiān)測(cè)攝定位片、治療片，特殊治療需科主任同意。（二）放療中的監(jiān)測(cè) 每?jī)芍茉诙ㄎ粰C(jī)下復(fù)查食管鋇透，符合照射野。療前有穿孔征象的病人，要從小劑量開(kāi)始，每周復(fù)查食管鋇透、血常規(guī)，同時(shí)給予高營(yíng)養(yǎng)和抗感染治療。,放療結(jié)束時(shí)

10、療效評(píng)價(jià),根據(jù)食管鋇餐片評(píng)估、甲級(jí)：黏膜像見(jiàn)黏膜基本回復(fù)正常或增粗。食管鋇餐照應(yīng)充盈片，可見(jiàn)邊緣光滑，鋇劑通過(guò)順利，管壁可稍呈強(qiáng)制，管腔無(wú)狹窄或稍顯狹窄，病變上部最寬處橫徑與病變最狹窄處橫徑之比小于或等于1.5.,放療結(jié)束時(shí)療效評(píng)價(jià),乙級(jí)：食管走行無(wú)明顯扭曲或成角，無(wú)明顯潰瘍，鋇劑通過(guò)尚順利，邊緣欠光滑，有小的充盈缺損及/或小龕影，或邊緣顯光滑，但管腔有明顯狹窄，病變上部最寬處橫徑與病變最窄處橫徑之比大于1.5.,放療結(jié)束時(shí)療效評(píng)價(jià),

11、丙級(jí)：病變?nèi)杂袣埩艋蚩床怀霾∽冇忻黠@好轉(zhuǎn)，仍有明顯的充盈缺損及龕影或狹窄加重。也可采用CR、PR、NC、PD標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)。,當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)分期,國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）與美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）聯(lián)合制定的惡性腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn),2009第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn),T1、4期細(xì)化為T(mén)1a、T1b， T4a、T4b N分期依據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)分為N1、N2、N3增加了癌細(xì)胞類型與分化程度等因素,,,注：,局限性,只適用于單純手術(shù)切除，未經(jīng)術(shù)前／術(shù)

12、后輔助放療、化療患者的預(yù)后評(píng)估不適用于非手術(shù)治療患者、無(wú)法手術(shù)患者及單純手術(shù)探查患者對(duì)T4b及M1患者的代表性很差頸段食管癌和按頭頸腫瘤治療的上段食管癌也游離于本系統(tǒng)之外,現(xiàn)狀,食管癌確診時(shí)中晚期患者居多，僅20%能行根治切除，其余80%將主要依靠放療為主的綜合治療目前食管癌非手術(shù)病例的分期國(guó)內(nèi)外還缺乏公認(rèn)的、較一致的分期標(biāo)準(zhǔn)臨床需要科學(xué)的實(shí)用的分期標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)預(yù)后及治療,1976 陽(yáng)泉分期,2009 “非手術(shù)治療食管癌臨床分期”

13、修改方案,對(duì)于食管病變長(zhǎng)度、病變最大層面直徑及鄰近器官受侵三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不一致的病例，按分期較高靠后者劃分,2009 “非手術(shù)治療食管癌臨床分期”修改方案,,,氣管、支氣管受侵標(biāo)準(zhǔn)：,食管氣管間脂肪組織消失氣管、支氣管變形、移位腫瘤突向氣管腔內(nèi),,2009 “非手術(shù)治療食管癌臨床分期”修改方案,主動(dòng)脈受侵標(biāo)準(zhǔn)：,主動(dòng)脈夾角法：腫瘤與主動(dòng)脈接觸弧度90O為主動(dòng)脈受侵；腫瘤與主動(dòng)脈接觸弧度45O～90O為可疑受侵三角法：在食管、胸主動(dòng)脈和椎

14、體之間有一三角形脂肪間隙，若此脂肪間隙消失則為主動(dòng)脈受侵,食管與主動(dòng)脈接觸面及椎前三角 椎前三角消失且食管與主動(dòng)脈接觸面>90°,2009 “非手術(shù)治療食管癌臨床分期”修改方案,心包受侵標(biāo)準(zhǔn),病變與心包間的脂肪線消失有局限性心包增厚及無(wú)法用其他原因解釋的心包積液,食管與心包間脂肪線消失的CT圖像,化療方案,采用LFP方案： 亞葉酸鈣200mg×5天

15、 5-Fu 450-500mg/m2×5天 DDP 12.5mg/m2×5天或25mg/m2×3天,57例接受了同期或序貫化療周期數(shù)：1~6周期,觀察指標(biāo),近期療效1、3、5年生存率、局控率治療失敗原因依據(jù)非手術(shù)治療臨床分期進(jìn)行亞組分析及預(yù)后評(píng)價(jià),臨床分期及存在的問(wèn)題,T1期13例，T2期45例，T3期121例，T4期46例N0期132例，N1期79例，N2期

16、14例TNM,Ⅰ期47例（T1N0M0期12例，T2N0M0期35例）Ⅱ期125例（T2N1M0 10例，T3N0M0 64例，T3N1M0 51例）Ⅲ期53例（T4N0M0 21例，T4N1M0 18例，T4N2M0 7例，T1N2M0 1例，T3N2M0 6例）,T分期的劃分存在明顯交叉現(xiàn)象，僅有39.1%（88/225）患者造影長(zhǎng)度、CT最大橫徑、周圍器官受侵情況完全與T分期三項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)相吻合本組患者具體T分期劃分原則：三

17、項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有交叉者依據(jù)分期較晚一項(xiàng)定級(jí)N分期未明確注明食管胸上段癌鎖上淋巴結(jié)腫大及食管胸中上段癌胃周淋巴結(jié)腫大的具體分期本組研究此部分患者并入N2組本組患者出現(xiàn)了T1N2M0、T3N2M0者，臨床分期修改方案未對(duì)此部分患者及研究中未出現(xiàn)的T1N1M0、T2N2M0者做出界定參考2009第七版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)將T1-3N2M0期者并入Ⅲ期，將T1N1M0期者并入Ⅱ期,臨床分期及存在問(wèn)題的解決,近期療效及局控率、生存率,完全緩解

18、96例（42.7％），部分緩解119例（52.9％），無(wú)緩解10例腫瘤總有效率95.6％ 1、3、5年局控率： 77.2%，48.2%，34.5% 1、3、5年生存率： 68.4%、33.7%，20.8% 1、3、5年無(wú)病生存率：68.4%、31.8%，17.4% 中位生存期20個(gè)月,臨床分期與療效,,x2＝13.072，P＝0.004,,,臨床分期T1-4期患者生存曲線圖,臨床分期與療效,x2＝20.49

19、4，P＝0.000,,,臨床分期N0-2期患者生存曲線圖,臨床分期與療效,x2＝17.160，P＝0.000,生存率,,,臨床分期TNMⅠ-Ⅲ期患者生存曲線圖,臨床分期與療效,死亡原因分析,局部控制失敗，占41.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，占23.6%腫瘤復(fù)發(fā) 43例，中位復(fù)發(fā)時(shí)間17個(gè)月（6~60個(gè)月）8例治療失敗后接受了二程放療（中位復(fù)發(fā)時(shí)間13個(gè)月），4例接受了手術(shù)治療穿孔 12例，9例考慮與腫瘤未控有關(guān)，3例考慮為腫瘤復(fù)發(fā)所致嘔血