腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持en的合理應(yīng)用

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用（Enteral Nutrition，EN）,北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科李海龍,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用,給予營(yíng)養(yǎng)支持的考慮----人的因素（為什么給，誰(shuí)適合給）----藥物因素（制劑特點(diǎn)）----如何實(shí)施（途徑，給予方式，護(hù)理，并發(fā)癥）,住院病人的情況,----經(jīng)口攝入不足（疾病、情緒、神志影響）----炎癥應(yīng)激（高分解代謝，需求增多）供 需營(yíng)養(yǎng)不良（能量、蛋白質(zhì)）,,,,,

2、,腸道常駐菌、毒素（來(lái)自腸腔）腸粘膜屏障（防止入侵 ）,毒素、細(xì)菌進(jìn)入淋巴管 血管,腸粘膜屏障： 功能、損傷后果,400 種1.5 kg微絨毛600 m2,經(jīng)胸導(dǎo)管、門(mén)靜脈（移位、侵入體循環(huán)）預(yù)后↓費(fèi)用↑住院日↑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,經(jīng)口攝食不足或不能實(shí)施 不愿經(jīng)口進(jìn)食 非故意的體重丟失 6個(gè)月內(nèi)體重丟失>

3、; 10% 3個(gè)月內(nèi)體重丟失> 5% 營(yíng)養(yǎng)攝入減少 > 500 kcal/天,前提：胃腸道有（部分）功能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機(jī)會(huì)性感染可能的情況為相對(duì)禁忌癥倫理學(xué)問(wèn)題,蔡威譯：臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（第三版），2007，63,鼻空腸管,鼻胃管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,鼻飼管的選擇,長(zhǎng)度：100，125，

4、140厘米直徑：管道直徑用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位（Fr）表示，1單位相當(dāng)于1/3mm，病人對(duì)Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入,,鼻飼管應(yīng)定期更換,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口術(shù) (PEG),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型,要素型 要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)、維生素的混合物 短肽制劑 非要素整蛋白型 氮源—整蛋白或蛋白質(zhì)游離物 需經(jīng)腸道消化后才能被吸

5、收和利用 包括—?jiǎng)驖{膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、 含／不含膳食纖維配方,組件型 營(yíng)養(yǎng)素組件—以某類營(yíng)養(yǎng)素為主的膳食， 以適合病人的特殊需要 包括—蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、糖類組件，維生素組件、礦物質(zhì)組件特殊疾病應(yīng)用型 嬰兒用膳食、肺病專用膳、糖尿病專用膳、肝功能衰竭用膳食、腎功能衰竭用膳、先天性氨基酸代謝缺陷癥用苯丙酮尿癥,蛋白

6、質(zhì)來(lái)源,整蛋白型—價(jià)廉、味美、膳食滲透較低， 不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型—無(wú)需消化即可被吸收 味道稍差，滲透壓高， 可能發(fā)生高滲性腹瀉短 肽 型— 適于消化和吸收功能受限病人 滲透壓低,脂肪來(lái)源,長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT）中鏈甘油三酯（MCT）LC

7、T+MCT混合制劑,脂肪含量,標(biāo)準(zhǔn)型：>20%低脂肪型：5%~20%極低脂肪型：50%,中鏈甘油三酯特點(diǎn),指含6~12個(gè)碳鏈的脂肪酸不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在腸道內(nèi)的脂解速度較快；當(dāng)小腸吸收面積縮小時(shí)亦能吸收；可直接經(jīng)過(guò)腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門(mén)脈系統(tǒng)而無(wú)需通過(guò)淋巴循環(huán)；可促進(jìn)LCT的吸收。,碳水化合物,乳糖含量胃腸道疾病及營(yíng)養(yǎng)不良者：限制乳糖入量無(wú)乳糖制劑：適用于乳糖不耐癥患者

8、葡萄糖增加配方的滲透壓低聚葡萄糖 較乳糖更易消化，且滲透壓低于一般葡萄糖，僅為1/5,膳食纖維,（1）吸收水分利于排便（2）促進(jìn)消化酶分泌（3）影響血糖水平（4）降低膽固醇阻止膽石形成（5）影響礦物質(zhì)吸收（6）維護(hù)結(jié)腸粘膜完整性,氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含100%的游離氨基酸，增加了支鏈氨基酸濃度,并輔以適宜的碳水化合物濃度；氮源來(lái)源于氨基酸，低脂肪，無(wú)渣，高滲透壓糞便排出量少，不需消化液或極少消化

9、液便可吸收熱量與氮的比值為128:1；脂肪來(lái)自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以減少對(duì)胰腺外分泌系統(tǒng)和腸管分泌的刺激,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液\粉劑蛋白質(zhì)為乳清蛋白水解物小腸有運(yùn)輸氨基酸體系也有運(yùn)輸?shù)途垭捏w系， 低聚肽受小腸粘膜刷狀緣肽酶水解后入血容易被體內(nèi)利用幾乎完全吸收，低渣排糞便量少,進(jìn)入胃腸道后可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化、吸收，在體內(nèi)消化吸收過(guò)程同正常食物。含有的中鏈三酰甘油，利于脂肪代謝吸收

10、可提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量的需要,平衡型整蛋白制劑,高分子量、易于代謝的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,用于高分解代謝而液體入量受限病人的均衡營(yíng)養(yǎng)治療, 能夠滿足病人的能量需求和增加的蛋白質(zhì)需要量, 減少氮丟失、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。小腸容易吸收的中鏈三酰甘油（三酰甘油）為創(chuàng)傷后的代謝提供大量?jī)?yōu)質(zhì)的能量底物。,高蛋白、高能量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,糖尿病適用型肝病專用型腫瘤專用型。。。。。。,疾病適用型制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施,推注 重力滴注 連

11、續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)方式 !!,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃,計(jì)劃 毫升/小時(shí) 滴數(shù)/分鐘第一天 0－6 小時(shí) 50 15 6－12 小時(shí) 75 25

12、 12－24小時(shí) 100 35第二天 0－6 小時(shí) 100 35 125 40第三天 12－24 小時(shí) 125

13、 40 150 50,什么時(shí)候需要通過(guò)喂養(yǎng)泵來(lái)實(shí)施連續(xù)喂養(yǎng)?,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸 機(jī)械性并發(fā)癥,并發(fā)癥的預(yù)防調(diào)“四度”“三沖洗“,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則--輸注護(hù)理,連接腸

14、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵的營(yíng)養(yǎng)袋管路建議24h要更換速度：控制輸注 從低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開(kāi)始濃度：控制輸注也要由低到高溫度：要注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的 30°—— 45°C并且要觀察病人有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸 注速度（濃度）或停止輸注角度：胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高30°— 45°或半臥位

15、 定時(shí)檢查胃儲(chǔ)留，以減少誤吸發(fā)生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南 ﹡2004年4月CREST成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的喂養(yǎng)指南,固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此要選擇適合長(zhǎng)度的營(yíng)養(yǎng)管路造口敷料 應(yīng) 及時(shí)更換定時(shí)沖洗 連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4-6小時(shí)用無(wú)菌水或溫開(kāi)水沖洗; 輸 注完畢沖洗管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少20-30毫升清水），當(dāng)給予 幾種藥物時(shí)，每種藥物應(yīng)當(dāng)單獨(dú)給藥，

16、不能混合，在兩種藥物使用之間采用5-10ml沖洗。以免藥物與營(yíng)養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效；又造成堵塞管路而耽擱治療。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理原則—管道護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥,管路相關(guān)：堵塞、損壞、移位、局部感染消化道：腹瀉、腹脹、便秘、胃腸痙攣感染并發(fā)癥：誤吸代謝并發(fā)癥：水腫、脫水、電解質(zhì)紊亂、血糖變化過(guò)度喂養(yǎng)綜合征,,,加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理,避免嚴(yán)重并發(fā)癥,,正確方法,,錯(cuò)誤方法,,標(biāo)記非常重要,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,可能,不可能或不耐受,短期

17、 (< 30 天) or 期限未定,長(zhǎng)期(>30 天),鼻腸管,PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù),NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù),腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）,內(nèi)窺鏡可能,需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許,長(zhǎng)期,長(zhǎng)期,周圍靜脈,中心靜脈,,,,,,,,,,,,,,,,經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不足 or 不可能,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇,PN適合哪些病人？,基本適應(yīng)癥： 胃腸道功能障礙或衰竭患者。1. 胃腸道梗阻: 賁門(mén)癌, 幽門(mén)梗阻, 高位

18、腸梗阻2. 胃腸道吸收面積不足: 胃腸瘺, 短腸綜合征3. 腸道廣泛炎癥性疾病(IBD)4. 放療和大劑量化療5. 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良合并臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染，某些惡性腫瘤或創(chuàng)傷者 6. 重癥急性胰腺炎，無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)副反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時(shí)，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng),PN適合哪些病人？,禁忌癥：嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。休克，器官功能衰竭終末期。,氨基酸,蛋白質(zhì),葡萄糖,碳水化合物,脂肪,電解質(zhì),

19、Na, K, Cl, Ca, Mg, P,維生素，微量元素,,,,,,,水，胰島素等,腸外營(yíng)養(yǎng)所需補(bǔ)充的主要物質(zhì),腸外營(yíng)養(yǎng)配方的發(fā)展,葡萄糖 ↓葡萄糖 + 水解蛋白 ↓葡萄糖 + 結(jié)晶L-氨基酸 ↓葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳 ↓葡萄糖 + 氨基酸 + 脂肪乳（LCT/MCT）+ 特殊營(yíng)養(yǎng)素,,,單能源,雙能源,PN處方的內(nèi)容—葡萄糖,靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要底物，4 kcal/gMinimum 2-3 g/kg、

20、Optimum 4-5 g/kg、 輸入速率 < 5 mg/kg/min每天最大利用率為750g， 實(shí)際用量每天以200~300g為宜應(yīng)激時(shí)機(jī)體對(duì)糖利用率下降，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖維持范圍 <150 - 180mg/dl (8.3-10 mmol/L),,脂肪酸的分類匯總,脂肪乳微粒,卵磷脂,,,,甘油三酯,PN處方的內(nèi)容—脂肪乳,乳粒表面電位 乳化劑 Ph 8 -35mV,脂肪乳的發(fā)展,

21、力能,英脫利匹特,魚(yú)油,橄欖油,結(jié)構(gòu)脂肪乳,SMOF,,,,,,,,標(biāo)準(zhǔn)脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961 瑞典1976 美國(guó),1984,1987,1998,2003,1995,第一代脂肪乳劑,第二代脂肪乳劑,最新一代脂肪乳劑,,長(zhǎng)鏈脂肪乳L(zhǎng)CT,,,,,,,,物理混合MCT/LCT,結(jié)構(gòu)脂肪乳(STG),,,,,,,,+,,,,,,+,,,,,,,,,,,,,+,,,,,,,,+,,,LCFA,MCFA,,,,,甘油三酯結(jié)構(gòu)示意

22、圖,,,載脂蛋白,,,,MCFA,,CoA,FFA-CoA,,β氧化,ATP,線粒體,LCT=長(zhǎng)鏈脂肪乳MCT=中鏈脂肪乳L(zhǎng)PL=脂蛋白脂酶LCFA=長(zhǎng)鏈脂肪酸MCFA=中鏈脂肪酸,CoA=輔酶AFFA-CoA=脂酰輔酶ACPT=肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶,LCFA和MCFA進(jìn)入線粒體代謝途徑,CPT,細(xì)胞,血液,,,SMOF脂肪乳劑,20% 乳劑含 豆 油 30% MCT油30% 橄欖油 25%

23、 魚(yú) 油 15%Ω6:Ω3 ＝2.5:1抑炎與致炎的作用處平衡狀態(tài),改變表面電位的因素 pH 降低 添加電解質(zhì) 乳粒變大,乳粒表面電位 乳化劑 pH 8 -35mV,,,,,脂肪乳,Aggregation,Coalescence &Oiling out,Creaming,脂肪乳析出過(guò)程,脂肪乳的穩(wěn)定性,PN處方的內(nèi)容—氨基酸,必需氨基酸 條件必需氨基酸—亮氨酸

24、 —谷氨酰胺—賴氨酸 —精氨酸—纈氨酸 非必需氨基酸—蘇氨酸 —丙氨酸—異亮氨酸 —酪氨酸—苯丙氨酸 —天門(mén)冬氨酸—蛋氨酸 —谷氨酸—組氨酸 —半胱氨酸—色氨酸 —甘氨酸

25、 —絲氨酸 —脯氨酸,Fischer JE, ed. In: Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 1996.,R,COOH,NH3,,,,氨基酸的生理功

26、能,在新陳代謝過(guò)程中，氨基酸不僅作為蛋白質(zhì)合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來(lái)源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等,平衡型氨基酸,概念： 以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。要求：氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國(guó)

27、際公認(rèn)的模型 必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%,支鏈氨基酸（BCAA）,骨骼肌的能量來(lái)源 骨骼肌蛋白的前體物質(zhì) 丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物 提供蛋白質(zhì)原料，維持正氮平衡　 氨基酸從肌肉流動(dòng)的抑制器，調(diào)節(jié)氮平衡 促進(jìn)蛋白合成,在組織間轉(zhuǎn)運(yùn)氮源,,體內(nèi)濃度最高的游離氨基酸,,蛋白質(zhì)合成的前體嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前體,快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）,谷氨酰胺—體

28、內(nèi)重要的游離氨基酸,在細(xì)胞外液中, 占游離氨基酸的25% 在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60% 主要存在于骨骼肌中 很少的游離谷氨酰胺存在于血漿中,微量營(yíng)養(yǎng)素,1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷 8種-14種3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種,基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。

29、 電解質(zhì)日需要:,需監(jiān)測(cè)下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重,不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì),1L液體中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸鈉20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸鈉10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支） 谷氨酸鉀20ml=2.309g KCl（1.54支）

30、 門(mén)冬氨酸鉀鎂=0.197g KCl（0.13支）,離子濃度,1L液體中：MgSO4＜0.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 門(mén)冬氨酸鉀鎂10ml=0.347gMgSO4（2.4支）葡萄糖酸鈣＜0.762g（10%葡萄糖酸鈣0.76支）Ca2++Mg2+ ＜4mmol/L Ca2+×P鹽≤75mmol/L,

31、離子濃度,滲透壓簡(jiǎn)化計(jì)算公式：OTPN=（5mG +10mAA+1.3mFat +35mNacl+27mKcl） VTPN,滲透壓,,水入量：40～60ml/kg/d;能量：CV 20～35Kcal/kg/d； PV 15～20Kcal/kg/d;能量分配：Fat 40%～50%，CHO 60～50%;氨基

32、酸 ：35g～70g/d, N=0.1～0.2g/kg/d其它：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺,臟器功能正常時(shí)PN處方的基本設(shè)計(jì),,,,,,病人,糖尿病患者輸注方法,RI-泵,,,,三通,,,,,CHO,AA,,,,,,,,,,,,FAT,CHO,AA,,,CHO,AA,FAT,肝、腎、脂功能正常時(shí)可選擇,注意：監(jiān)測(cè)電解質(zhì),,FAT,,,,,,即用型PN制劑（RTU）－短期,規(guī)范應(yīng)用