產(chǎn)后出血修改版

1、產(chǎn)后出血臨床預(yù)防及處理策略,,---魯山縣人民醫(yī)院產(chǎn)科 李冬梅,產(chǎn)后出血案例,站在被告席上的醫(yī)生　　2015年2月4日的《民事和解協(xié)議書》，甲方福建長樂市醫(yī)院與因醫(yī)療事故致亡的死者父親約定：“甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償金（含被撫養(yǎng)人生活費(fèi)）、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)以及精神損害撫慰金等，共計人民幣150萬元（注：在醫(yī)療鑒定訴訟階段患者遺體保存費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)）”。

2、　在事發(fā)后近40個月內(nèi)，長樂市醫(yī)院婦產(chǎn)科共有18名醫(yī)護(hù)人員調(diào)離或辭職，其中包括5名醫(yī)生、10名助產(chǎn)士和3名護(hù)士。這個人數(shù)約占婦產(chǎn)科總數(shù)的四分之一,死亡　　懷胎已近40周的產(chǎn)婦陳燕芳在2011年12月28日入住長樂市醫(yī)院婦科病房待產(chǎn)。她入院當(dāng)天便回家過夜。第二天回院做了抽血、驗(yàn)?zāi)?、B超、心電圖等相關(guān)檢查后，再次自行離院?！　￡愌喾嫉慕?jīng)管醫(yī)生吳某，在29日下班輪休前，既未自己關(guān)注，也未交代接班醫(yī)生代看，更未繼續(xù)跟蹤過問。陳燕芳檢

3、驗(yàn)報告單上“紅細(xì)胞壓積43.8%、纖維蛋白原5.76、白蛋白21.4、尿蛋白3+”的檢驗(yàn)結(jié)果異常無人知曉?！暗?1日我接班時，中間已隔兩個醫(yī)生。沒人跟我交接陳燕芳的情況?！　‘?dāng)晚9點(diǎn)24分，因?qū)m縮下午返院的陳燕芳側(cè)切順產(chǎn)一健康女嬰。據(jù)李建雪描述，當(dāng)晚約9點(diǎn)40分，她接護(hù)士報稱陳產(chǎn)后出血較多。趕到發(fā)現(xiàn)其宮縮欠佳，便據(jù)當(dāng)時總出血量700毫升，給予促宮縮、補(bǔ)液等治療。,,,見陳宮縮轉(zhuǎn)好仍有持續(xù)性出血，李建雪匯報上級醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)陳軟產(chǎn)道裂傷，

4、李建雪又配合上級醫(yī)師進(jìn)行修補(bǔ)；并請產(chǎn)科值班醫(yī)生幫開400毫升取血單及400毫升輸血醫(yī)囑，并找家屬簽了輸血風(fēng)險單?！　∑溟g產(chǎn)婦出血較多，上級醫(yī)生決定給予產(chǎn)婦輸血800毫升、輸液3700毫升。李建雪在備血單和輸血單上，將原來400毫升的4直接涂改成8……　　22點(diǎn)50分，修補(bǔ)手術(shù)結(jié)束，出血基本止住。23時，開始輸血。上級醫(yī)生離開產(chǎn)房前，囑李建雪再觀察兩個小時，待生命體征平穩(wěn)推回病房。　　1月1日凌晨1時許，李建雪發(fā)現(xiàn)陳尿量偏少，

5、便讓護(hù)士推了一針?biāo)倌騽０胄r后李建雪發(fā)現(xiàn)陳尿量仍未增加，電告上級醫(yī)生。上級醫(yī)生指示她加大補(bǔ)液量1500毫升。2點(diǎn)整，李建雪發(fā)現(xiàn)尿量增加300毫升?！　×璩?點(diǎn)20分左右，輸血800毫升結(jié)束，且已補(bǔ)液近4000毫升，李建雪交代產(chǎn)房護(hù)士再行觀察、值班護(hù)士一級護(hù)理，然后回醫(yī)生值班室。,,凌晨2點(diǎn)45分，護(hù)士將陳送回病房。這時患者發(fā)冷打顫，護(hù)士監(jiān)測她生命體征出現(xiàn)變化，但未匯報。40分鐘左右后，護(hù)士才打電話告知。李建雪趕到后發(fā)現(xiàn)陳精神煩躁，

6、有生命危險，便立即電告上級醫(yī)生。上級醫(yī)生又通知三線醫(yī)生及內(nèi)科會診，組織搶救，但為時已晚。3點(diǎn)40分許，陳脈搏消失。4點(diǎn)30分宣告陳死亡。,,應(yīng)對陳燕芳死后，家屬對醫(yī)院的診療及施救過程存在重重疑慮：產(chǎn)前化驗(yàn)報告若及時發(fā)現(xiàn)應(yīng)對，改行剖宮產(chǎn)能否避免大出血？產(chǎn)婦變癥后的40分鐘護(hù)士如未耽擱搶救能否奏效？醫(yī)院血庫存血為何不足？醫(yī)生是否偽造輸血記錄？醫(yī)護(hù)人員有無脫崗瀆職？ 　　家屬還沒有報案，警方就介入，“外力”干

7、預(yù)此案這讓院方在很多方面處于被動,,戴罪 同年10月，長樂市檢提起公訴，指控李建雪“未意識到陳燕芳出現(xiàn)出血性休克狀態(tài)，給陳燕芳靜脈推了一支不利于出血性休克搶救、低血容量時不宜應(yīng)用的速尿針劑20mg”；并在凌晨2點(diǎn)35分，認(rèn)為陳燕芳生命征平穩(wěn)，決定將陳燕芳從二樓產(chǎn)房送到三樓病房；并據(jù)此認(rèn)定李建雪在搶救產(chǎn)后出血的陳燕芳過程中，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。,反思,一、我們失誤的方面1、檢驗(yàn)報告的查看及流程是否規(guī)范，2、病歷書寫是否規(guī)范3

8、、搶救是否到位4、醫(yī)院血庫存血為何不足5、醫(yī)生是否偽造輸血記錄6、醫(yī)護(hù)人員有無脫崗瀆職7、護(hù)士觀察是否到位,,二、醫(yī)患雙方的不信任 三、換位思考 四、感悟,,1.掌握產(chǎn)后出血的概念2.掌握產(chǎn)后出血的病因3.掌握產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)4.熟練掌握產(chǎn)后出血的診斷5.熟練掌握產(chǎn)后出血的護(hù)理措施6.了解產(chǎn)后出血的預(yù)防,,,,產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避

9、免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。,定義,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥ 1 500 ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。? 是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦 死亡的首要原因? 迅速有效控制出血、及時正確處理 出血原

10、因是治療的關(guān)鍵,產(chǎn)后出血原因,--宮縮乏力--胎盤因素--軟產(chǎn)道裂傷--凝血功能異常--……,,1、子宮收縮乏力（Uterine Atony）,是產(chǎn)后出血最常見因,2、胎盤因素,胎盤滯留(retained placenta):膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta):胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤

11、部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血,3、軟產(chǎn)道裂傷,產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn)巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng),4、凝血功能障礙(coagulation defects),原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血,臨床表現(xiàn),1.陰道流血

12、 胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷，胎兒娩出后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素，胎盤娩出后陰道流血量較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留，胎兒娩出后持續(xù)陰道流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙，伴陰道疼痛且流血不多，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷如陰道血腫。 2.低血壓癥狀 a.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷 b.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，

13、脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法：,1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計血量常是實(shí)際出血量的一半?！　?.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如10×10cm2計血量10ml；即1cm2 為1ml。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計?！　?.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。　　4.稱重法：　　出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05　　

14、5.容積法+稱重法　　出血量（ml）=容積法測量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] 6.血紅蛋白每下降10g/l,失血量約400-500ml，但早期不相符,7.休克指數(shù)(shock index)估計出血量法：　　 公式：休克指數(shù) = 心率 ÷ 收縮壓　　 正常值為≤0 .5　 【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量估

15、計約為1500ml,稱重法測量失血量,容積法測量失血量,容積法測量,（二）測量出血量的注意事項(xiàng)：,1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；　　2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為≥500ml,然而待出血已達(dá)500ml時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理；　　3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；　　4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)

16、不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險更大；　　5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。.6.血壓：收縮壓1000ml。7.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；,有效控制出血關(guān)鍵?正確處理出血原因?快速止血：止血方式+液體復(fù)蘇,Peking University Third Hospital,止血方法,--宮縮劑應(yīng)用--雙手按摩子宮--水囊壓迫--宮腔填塞紗布壓迫--縫合止血--

17、血管結(jié)扎或介入栓塞止血--液體復(fù)蘇--……,,子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮　　1.宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服；　　2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；　　3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；　　4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；　　5.B-lynch縫合；　　6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞；　　7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸

18、在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；　　8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；,,（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤　　1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出?！　?.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U?！　?.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）?！　?.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。　　5.若為植入性胎盤，切除植入部分

19、?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取?！。ㄈ┸洰a(chǎn)道裂傷 縫合止血?！　?（四）凝血功能障礙 原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。,-按摩子宮及宮縮劑-8字縫扎止血-宮腔填紗或水囊壓迫-植入部分切除+修補(bǔ)縫合-縮窄縫合或+水囊壓迫-胎盤留滯原位、栓塞、藥物-球囊血管阻斷技術(shù)—兇險型胎盤植入-子宮切除—兇險型胎盤植入,胎盤植入手術(shù)方法,Peking University Third Hospital,六、（1）

20、護(hù)理評估,1．收集可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的相關(guān)病史　2．失血癥狀　3．體征 ：不同原因引起產(chǎn)后出血體征不同：（1）宮縮乏力:子宮輪廓不清、柔軟、摸不到宮底。（2）軟產(chǎn)道裂傷:可見宮頸、陰道、會陰不同程度裂傷。 (3)胎盤因素:子宮下段狹 窄導(dǎo)致胎盤滯留胎盤胎膜 不完整。 (4)凝血功能障礙:血液不 凝固，注射部位針孔出血 不止。 4、輔助檢查 通過血常規(guī)，凝血功能障礙有關(guān)檢查結(jié)果，判斷失血程度及有無凝血功能障礙。

21、5、心理評估 驚慌、恐懼、擔(dān)心心理,（2）護(hù)理診斷（Nursing Diagnosis）,失血、感染、疲乏、恐懼、休克,（3）護(hù)理目標(biāo)Nursing Planning,1．產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)感染、休克。 2．產(chǎn)婦主訴疲乏感覺減輕。 3．產(chǎn)婦主訴心理、生理上舒適感增　　　加。,產(chǎn)科失血性休克的急救、治療,（一）綜合措施　　1.立即止血；　　2. 關(guān)心、安慰、精神支持；　　3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高2

22、0o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；　　4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；　　5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管；　?。ǘ┭a(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液　　1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體；　　2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：　　A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；　　B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；　　C.輸血：補(bǔ)充失血量的

23、1/3~2/3?！　≥斎浚阂后w量=1:3　　　　血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；　　濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力；　　血小板：多用于凝血障礙；　建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。,,（三）糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；　?。ㄋ模?yīng)用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,靜

24、滴），甘露醇（250 ml，半小時內(nèi)，靜滴）；　　（五）應(yīng)用心、血管活性藥； 　 （六）抗感染,補(bǔ)液原則,首選晶體液---可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì) 先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)2000ml液體當(dāng)失血量超過1000ml時，需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿主要用于糾正凝血因子缺乏出血量超過2000ml，應(yīng)補(bǔ)充1400ml(占出血量的70%)出血量超過3000ml，應(yīng)補(bǔ)充2400ml(占出血量的80

25、%)根據(jù)生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合指標(biāo)調(diào)整輸血及輸液量,預(yù)防措施,1.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診；　　2.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機(jī)，并注意止血；　　3.正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素20U，5%葡萄糖液500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇400μg嚼碎口服；　　4.胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；　　5.掌握胎盤剝離征象，

26、胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；　　6.胎兒娩出后10~15分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理；,預(yù)防措施,7.陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；8.胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除；　　9.產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；　　10.準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時，應(yīng)