呼氣觸發(fā)靈敏度對(duì)壓力支持通氣時(shí)慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)影響.pdf

1、目的：機(jī)械通氣治療是針對(duì)各種原因引起的急、慢性呼吸功能衰竭或呼吸功能不全的重要治療措施和搶救手段，但應(yīng)用不當(dāng)可能會(huì)產(chǎn)生通氣機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥，如低血壓、通氣機(jī)相關(guān)性肺炎、通氣機(jī)相關(guān)性肺損傷及呼吸機(jī)依賴等，這些并發(fā)癥除與疾病本身嚴(yán)重性有關(guān)，還與長(zhǎng)期通氣、人機(jī)之間關(guān)系不協(xié)調(diào)有關(guān)。因此縮短機(jī)械通氣時(shí)間改善人機(jī)協(xié)調(diào)性是通氣機(jī)治療成敗的關(guān)鍵因素之一。 根據(jù)通氣機(jī)與患者相互關(guān)系，機(jī)械通氣治療分為完全自主呼吸、部分支持通氣與控制通氣。部分支持通氣

2、由患者與通氣機(jī)共同完成呼吸功，通氣機(jī)與病人關(guān)系協(xié)調(diào)致關(guān)重要，通氣機(jī)需提供與患者需求匹配的通氣氣流，包括氣流速度、送氣時(shí)間、吸氣-呼氣轉(zhuǎn)換等，不舒適的支持方式非但不能滿足患者需求還會(huì)增加患者呼吸功，導(dǎo)致治療失敗。而呼氣觸發(fā)靈敏度是影響人機(jī)協(xié)調(diào)性的重要參數(shù)。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)為小氣道疾病，氣流受限不完全可逆。感染是COPD加重主要誘因，使氣流受限進(jìn)一步加重，呼吸功增加，某些嚴(yán)重病例需機(jī)械通氣治療。其中部分支持通氣是大多數(shù)

3、COPD機(jī)械通氣患者最常用的通氣模式，而壓力支持通氣(PSV)為應(yīng)用最廣泛、最實(shí)用的部分支持通氣模式。但在PSV模式下，人機(jī)協(xié)調(diào)性好壞依賴于通氣機(jī)是否能提供與病人需求匹配的氣流。在氣道阻力相對(duì)穩(wěn)定的前提下，影響PSV支持效果的因素包括吸氣觸發(fā)、壓力上升、壓力支持及呼氣切換等參數(shù)，而呼氣切換時(shí)機(jī)不當(dāng)會(huì)發(fā)生人機(jī)不同步的現(xiàn)象，通氣效果受到影響，甚至不能耐受通氣治療而最終導(dǎo)致治療失敗，而呼氣觸發(fā)靈敏度ETS％是呼氣切換的主要影響因素。本研究通過

4、對(duì)比不同呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS％)對(duì)呼吸力學(xué)、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)等影響，探索ETS％水平對(duì)COPD患者的最適宜選擇方法。 方法：COPD急性加重期患者，達(dá)到有創(chuàng)通氣治療標(biāo)準(zhǔn)后給予有創(chuàng)通氣治療，經(jīng)積極治療后患者呼吸功能部分恢復(fù)，呼吸節(jié)律正常，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常或達(dá)緩解期水平，可平穩(wěn)應(yīng)用PSV通氣時(shí)進(jìn)入觀察期。在PSV模式下，保持其它主要參數(shù)不變，對(duì)比ETS％分別在5％、35％、65％狀態(tài)下通氣參數(shù)、呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)等指

5、標(biāo)的差異性。在每一ETS％水平下穩(wěn)定通氣30～60分鐘后隨機(jī)更換ETS％水平前采集數(shù)據(jù)。包括潮氣量(Vt)、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(VE)、吸氣時(shí)間(Ti)、呼氣時(shí)間(Te)、吸呼比(I：E)、吸氣流速(Insp Flow)、呼氣流速(Exp Flow)、氣道閉合壓(P0.1)、最大吸氣負(fù)壓(吸氣阻斷時(shí)最大負(fù)壓，MIP)、淺快呼吸指數(shù)(RSB)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(C)、吸氣阻力(Rinsp)、呼氣阻力(Rexp)、血壓(BP)、心率

6、(HR)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。呼吸監(jiān)測(cè)參數(shù)每個(gè)ETS％水平上采樣5次以上取平均值，循環(huán)參數(shù)每次于更改ETS％前通過監(jiān)護(hù)儀取樣1次，根據(jù)血壓推算出平均動(dòng)脈壓，通過壓力容積乘積推算通氣機(jī)做功，推算Vt/Ti值。應(yīng)用自身對(duì)照原則比較PSV下不同ETS％水平對(duì)呼吸及循環(huán)的影響。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，自身前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7、結(jié)果： 1.ETS％水平對(duì)呼吸力學(xué)指標(biāo)的影響 (1)對(duì)通氣參數(shù)的影響：Vt隨ETS％水平增加而減少，RR隨ETS％水平增加而增加；VE在ETS5％與35％之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 (2)對(duì)呼吸周期的影響：Ti隨ETS％水平增加而減少，I：E隨ETS％水平增加而減少。 (3)P0.1、RSB、VT/Ti、P0.1/VE、P0.1/Vt/Ti隨ETS％水平增加而增加。 (4)最大吸氣負(fù)壓及吸氣負(fù)壓平均值隨

8、ETS％水平增加而增加。 (5)Exp Flow隨ETS％水平增加而減小。Insp-Exp Flow隨ETS％水平增加而增加。 (6)PS/Insp Flow隨ETS％水平增加而減小，5％與35％ETS％水平之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PS/Exp Flow隨ETS％水平增加而增加。 (7)PS×Vt隨ETS％水平增加而減小。PS×Vt/Ti隨ETS％水平增加而增加。 (8)Vt/PS隨ETS％水平增加而減小。Vt

9、/PS/Ti隨ETS％水平增加而增加。 (9)Pi在ETS％ 65％高于35％，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響 (1)P隨ETS％水平增加而增加，在ETS％水平為5％與65％之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 (2)ETS％在35％時(shí)平均動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓較低，在5％與65％及35％與65％之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 (3)SpO2隨ETS％水平增加而降低，ETS％在5％與35％及在5％與65％之間有統(tǒng)

10、計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論： 1、PSV下患者觸發(fā)呼吸機(jī)釋放PS支持后由患者及呼吸機(jī)共同完成呼吸功，有助于保留自主呼吸觸發(fā)能力、恢復(fù)和鍛煉呼吸肌功能，由患者根據(jù)自體需求自主調(diào)整通氣量。 2、PSV模式下，在ETS％之外參數(shù)保持不變的前提下，隨ETS％水平升高，RR增高、Vt下降、RSB升高，呼吸效率下降：Vt下降，肺處于較低容量位，呼氣峰流速下降，呼氣初期瞬間阻力比低ETS％狀態(tài)時(shí)高；RSB升高同時(shí)提示人機(jī)協(xié)調(diào)性下降，患者

11、舒適度下降。 3、PSV模式下，在ETS％之外參數(shù)保持不變的前提下，隨ETS％水平升高，P0.1、P0.1/VE、P0.1/Vt/Ti、Vt/Ti、RSB升高，提示ETS％水平升高，呼吸中樞發(fā)放神經(jīng)驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)，肌力輸出增加，患者呼吸功增加，患者舒適度下降。吸氣峰流速隨ETS％水平而升高說(shuō)明患者吸氣肌用力強(qiáng)度隨ETS％水平升高而升高。 4、PSV模式下，在ETS％之外參數(shù)保持不變的前提下，隨ETS％水平升高，呼吸機(jī)作功下降而