巖骨周?chē)[瘤手術(shù)中耳蝸的定位和巖尖部可安全磨除范圍研究.pdf

1、研究背景:巖骨位于中后顱窩底及中上巖斜坡交界處,其周?chē)悄[瘤好發(fā)部位,腫瘤常侵犯并包繞巖尖、海綿竇、破裂孔、斜坡、內(nèi)耳孔、小腦幕孔、Ⅲ-Ⅶ對(duì)腦神經(jīng)。由于腫瘤位置深在,巖骨解剖復(fù)雜,其內(nèi)部和周?chē)性S多重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu),該部位的腫瘤一直是神經(jīng)外科的手術(shù)難點(diǎn)。至上世紀(jì)60年代,隨著顱底手術(shù)入路的開(kāi)展,特別是顯微外科技術(shù)的應(yīng)用,巖骨周?chē)[瘤的全切除率得到了很大的提高,而手術(shù)死亡率明顯下降。巖骨周?chē)[瘤的手術(shù)入路主要分為巖骨前入路和巖骨后入路及

2、聯(lián)合入路三種,當(dāng)腫瘤主體位于巖骨前時(shí)我們常采用巖骨前入路手術(shù);當(dāng)腫瘤主體位于巖骨后時(shí),我們常采用巖骨后入路手術(shù)。無(wú)論是巖骨前入路還是巖骨后入路,處理侵及巖尖部的腫瘤時(shí)手術(shù)獲得顯露的程度主要取決于巖尖部的磨除范圍,而磨除巖尖部的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位耳蝸。到目前為止,由于缺乏一種快速、簡(jiǎn)明、實(shí)用的耳蝸定位法,手術(shù)磨除巖尖骨質(zhì)過(guò)程中損傷內(nèi)耳迷路等情況并不少見(jiàn)。我們解剖了13例國(guó)人成人頭顱標(biāo)本,觀測(cè)了顳骨巖部?jī)?nèi)耳蝸及其周?chē)匾Y(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系,為臨

3、床巖骨前、巖骨后入路手術(shù)中耳蝸的快速、準(zhǔn)確定位及顳骨巖尖部可安全磨除范圍的確立提供解剖學(xué)資料。同時(shí),我們另取2例頭顱標(biāo)本模擬巖骨前、后手術(shù)入路,進(jìn)行全程解剖觀察,術(shù)中定位耳蝸和磨除巖尖部骨質(zhì)。
　　研究目的:1.通過(guò)解剖測(cè)量、分析耳蝸及其周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)之間的空間位置關(guān)系,分別提出1種適合經(jīng)巖骨前和經(jīng)巖骨后手術(shù)入路中精確、簡(jiǎn)便地定位耳蝸的方法,為術(shù)中定位和保護(hù)耳蝸提供解剖學(xué)資料和方法。
　　2.在新的耳蝸定位法的指導(dǎo)下,分別

4、提出1種精確、簡(jiǎn)便的經(jīng)巖骨前和經(jīng)巖骨后手術(shù)入路手術(shù)中巖尖部可安全磨除范圍的限定方法,指導(dǎo)術(shù)中經(jīng)巖骨前和經(jīng)巖骨后安全、快速的切除巖尖部骨質(zhì),暴露手術(shù)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。
　　研究方法:取10％的福爾馬林固定的國(guó)人成人頭顱濕標(biāo)本13例(26側(cè)),用常規(guī)開(kāi)顱器械沿眉弓至枕外隆突上緣環(huán)形鋸開(kāi)顱蓋,于視交叉后緣平面切斷兩側(cè)視束,去除大腦、小腦及間腦,保留腦干,清晰顯露中顱窩底和后顱窩底。用牙科鉆等暴露相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu),觀測(cè)各目標(biāo)解剖結(jié)構(gòu)之間的空間位置關(guān)系

5、,應(yīng)用游標(biāo)卡尺等測(cè)量收集數(shù)據(jù)。采用spss10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包,對(duì)實(shí)驗(yàn)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)及配對(duì)T檢驗(yàn)。
　　研究結(jié)果:1.三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)及其分支走行于巖骨周?chē)?手術(shù)過(guò)程中注意做好保護(hù)。三叉神經(jīng)走行的特點(diǎn)使得磨除三叉神經(jīng)節(jié)外下方顳骨巖部尖的骨質(zhì)后,三叉神經(jīng)可向下、向外移動(dòng),這有利于暴露巖斜區(qū)和海綿竇的后部;展神經(jīng)出橋延溝,在橋池中沿斜坡上行,經(jīng)位于顳骨巖尖部?jī)?nèi)側(cè)的巖斜裂處的Dorello管入海綿竇,在經(jīng)巖骨后入路手術(shù)過(guò)程中磨除

6、巖尖部骨質(zhì)時(shí)注意勿傷及展神經(jīng)入Dorello管處;膝狀神經(jīng)節(jié)表面的骨質(zhì)可以有缺損,所以巖淺大神經(jīng)可有部分暴露于顱中窩底,在顱中窩入路時(shí)要特別小心;在經(jīng)迷路入路和乙狀竇前入路去除乳突部骨質(zhì)時(shí),要注意防止面神經(jīng)乳突段的損傷。
　　2.設(shè)定膝狀神經(jīng)節(jié)為點(diǎn)A,內(nèi)耳門(mén)內(nèi)側(cè)緣為點(diǎn)B,自點(diǎn)B作一垂直于巖淺大神經(jīng)的直線,假定此直線與巖淺大神經(jīng)的交點(diǎn)為點(diǎn)C,耳蝸位于A、B、C三點(diǎn)連線形成的△ABC的后下方,此三角形精確的定位了耳蝸;經(jīng)巖骨前手術(shù)入路

7、中,在BC線內(nèi)側(cè)磨除巖尖部骨質(zhì)不會(huì)傷及耳蝸。
　　3.設(shè)定巖尖為點(diǎn)D,經(jīng)巖骨前入路手術(shù)中巖尖部可安全磨除界限為:最內(nèi)側(cè)為巖尖部,最外側(cè)為BC線;△BCD區(qū)域即為巖尖部可安全磨除的范圍,磨除△BCD區(qū)域后可獲得(0.968±0.183)cm2大小的手術(shù)空間。
　　4.設(shè)定棘孔為點(diǎn)F,巖下竇匯入頸靜脈孔處為點(diǎn)E,在BF線內(nèi)側(cè)和BE線內(nèi)側(cè)的巖尖部骨質(zhì)可以大膽的磨除而不會(huì)損傷骨迷路;巖骨后入路手術(shù)中巖尖部骨質(zhì)可安全磨除范圍:最外界為

8、內(nèi)耳門(mén)內(nèi)側(cè)緣和棘孔連線及內(nèi)耳門(mén)內(nèi)側(cè)緣和巖下竇匯入頸靜脈孔處連線(BF和BE線);最內(nèi)界為巖斜裂和巖下竇;最前界為巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈后內(nèi)壁和三叉神經(jīng)半月節(jié)后下壁;最后界達(dá)內(nèi)耳門(mén)水平。也就是說(shuō),在△BDE和△BDF范圍內(nèi)的骨質(zhì)可以安全的磨除。可磨除的區(qū)域面積分別為S△BDE為1.001±0.072cm2;S△BDF為1.224±0.064 cm2;S△BEF為1.148±0.056 cm2。
　　5.在磨除ICA巖骨段表面骨質(zhì)時(shí),由前往后

9、磨除的骨質(zhì)厚度不要超過(guò)(0.235±0.067)cm,由后往前磨除的骨質(zhì)厚度不要超過(guò)(0.826±0.041)cm;由巖骨嵴往下磨除的骨質(zhì)厚度不要超過(guò)(1.213±0.148)cm;注意ICA距離耳蝸底轉(zhuǎn)的長(zhǎng)度約為(0.314±0.062)cm,游離ICA時(shí)不要傷及耳蝸。
　　研究結(jié)論:1.耳蝸位于A、B、C三點(diǎn)連線形成的△ABC的后下方,此三角形精確的定位了耳蝸;經(jīng)巖骨前手術(shù)入路中,在BC線內(nèi)側(cè)磨除巖尖部骨質(zhì)不會(huì)傷及耳蝸。

10、>　　2.經(jīng)巖骨前入路手術(shù)中巖尖部可安全磨除界限為:最內(nèi)側(cè)為巖尖部,最外側(cè)為BC線;△BCD區(qū)域即為巖尖部可安全磨除的范圍,磨除△BCD區(qū)域后可獲得(0.968±0.183)cm2大小的手術(shù)空間。
　　3.在BF線內(nèi)側(cè)和BE線內(nèi)側(cè)的巖尖部骨質(zhì)可以大膽的磨除而不會(huì)損傷骨迷路;巖骨后入路手術(shù)中巖尖部骨質(zhì)可安全磨除范圍:最外界為內(nèi)耳門(mén)內(nèi)側(cè)緣和棘孔連線及內(nèi)耳門(mén)內(nèi)側(cè)緣和巖下竇匯入頸靜脈孔處連線(BF和BE線);最內(nèi)界為巖斜裂和巖下竇;最前界