簡介：第五章手術室管理和工作教學目標1、掌握①手術中的無菌操作原則②手術室配備護理人員的主要職責③手術室的分區(qū)2、熟悉①手術室物品的種類和處理②病人和手術人員的準備內(nèi)容3、了解①潔凈手術室的基本概念②手術室布局和設置要求③手術室的環(huán)境管理第一節(jié)手術室布局和人員配備一、位置要求環(huán)境幽靜、空氣潔凈處靠近手術科室與監(jiān)護室、病理科、血庫等相臨分區(qū)明確、功能流程短捷、潔污分流、無交叉污染、使用合理二、手術間內(nèi)的配備器械臺麻醉機無影燈吸引器高頻電刀發(fā)生器三、潔凈手術室1）概念是指采用一定的空氣潔凈措施，使手術室內(nèi)的細菌數(shù)控制在一定范圍，空氣潔凈度達到一定級別。2）等級標準及實用范圍Ⅰ級特別潔凈手術室（100級）Ⅱ級標準潔凈手術室（1000級和10000級）Ⅲ級一般潔凈手術室（100000級）Ⅳ級準潔凈手術室（300000級）關節(jié)置換、器官移植及腦外科、心臟外科、眼科等無菌手術胸科、整形科、泌尿科、肝膽胰、骨科、卵巢和普外科中的Ⅰ類無菌手術普通外科（除Ⅰ類無菌手術外）和婦產(chǎn)科等Ⅱ類手術肛腸外科和污染類手術四、手術室區(qū)域劃分（1）潔凈區(qū)手術間、洗手間、無菌物品存放室設在內(nèi)側（2）準潔凈區(qū)辦公室、物品準備、通向限制區(qū)的走廊設在中間（3）非潔凈區(qū)接收病人區(qū)、更衣室、休息室設在最外側病人、工作人員、污物通道各自分開注明五、手術間的清潔和消毒原則嚴格的衛(wèi)生、消毒制度每日清晨濕式清潔，紫外線消毒每周一次徹底大掃除，空氣消毒注現(xiàn)代觀念趨向于手術間內(nèi)物體表面、地面及墻面等的徹底清潔、干燥以及環(huán)境、空氣的自然通風，而不強調(diào)采用消毒方法。六、手術室環(huán)境的制度化管理非手術人員和非在崗人員不得進入手術室無菌手術與非無菌手術嚴格分開，如果接臺，先作無菌手術，再作污染或感染手術備齊急救物品，無菌物品定期消毒，提前準備好手術器械、用品。交接病人三查七對，嚴防差錯七、洗手護士工作職責備齊手術所需用物提前1520分鐘洗手手術前、關腔前、關腔后與巡回護士共同清點術中所用各類物品主動靈活傳遞手術所需物品認真留取各種標本并根據(jù)醫(yī)囑送檢負責次日手術間手術物品的準備工作八、巡回護士工作職責物品準備核對病人安置體位協(xié)助手術準備清點核對術中配合保持手術間整潔安靜手術結束安置病人和整理手術間第二節(jié)手術室物品管理及無菌處理手術室物品管理及無菌處理★嚴重污染過的布類物品，如乙肝、惡性腫瘤，先浸泡消毒洗滌再高壓滅菌★滅菌包保存時間夏季7天、冬季為1014天，過期應重新滅菌★環(huán)氧乙烷消毒的包裝紙及塑料袋，有效期保持半年到1年第三節(jié)手術中的無菌操作技術手術中的無菌操作原則（１）明確無菌概念、建立無菌區(qū)域（２）保持無菌物品的無菌狀態(tài)（３）保護皮膚切口（４）正確傳遞物品和調(diào)換位置（5）注意沾染手術的隔離技術（6）減少空氣污染、保持潔凈效果無菌桌的準備①將無菌包置于器械桌上揭開無菌包的外層，按折疊順序由里向外展開雙層桌布，桌面須用46層無菌單，無菌單下垂超過桌面不少于30CM，周圍距離要均勻。②鋪好的備用無菌桌如超過4小時，應視為污染，不可使用。③無菌桌緣及以下視為有菌區(qū)，手術人員不得扶持或觸碰。無菌桌使用原則④垂落至桌緣以下的物品應視為污染，不可再帶至桌面使用⑤術中污染的器械物品應隔離放置，勿與其他器械接觸⑥無菌桌面如被水或血浸濕，應加蓋無菌巾保護⑦手術開始后，該無菌桌僅對該病人是無菌的，而對其他病人則視為污染，故桌上的物品不可挪用⑧無菌桌應保持清潔、整齊、有序，以利隨時高效地提供術中所需要的器械物品無菌桌使用原則第四節(jié)病人的準備術前準備手術室護士按三查七對原則，核實病人、手術部位點收所帶藥品和作好麻醉前的準備工作根據(jù)病人的手術部位安置手術體位手術體位的安置原則①病人安全舒適②充分暴露手術區(qū)域，減少不必要的裸露③肢體及關節(jié)托墊須穩(wěn)妥④保證呼吸和血液循環(huán)通暢⑤妥善固定，避免血管神經(jīng)受壓、壓瘡等并發(fā)癥常用的手術體位仰臥位側臥位俯臥位膀胱截石位半坐臥位仰臥位適用于腹部、頜面部、頸部、骨盆及下肢手術側臥位適用于胸、腰部及腎手術。半側臥位用于胸腹聯(lián)合手術俯臥位用于脊柱及其他背部手術膀胱截石位適用于會陰部、尿道和肛門部手術半坐臥位適用于鼻咽部手術體位擺放的注意點認真執(zhí)行查對制度認真執(zhí)行體位擺放的原則術后檢查有無壓傷，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅者應用50酒精按摩，與接班者仔細交接手術床、敷料單如被消毒液打濕，應重新鋪置中單防皮膚燒傷皮膚的消毒根據(jù)患者的年齡、手術部位選擇消毒液25碘酒，75酒精嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器、14歲以下兒童5碘酒，75酒精成人軀體、四肢碘伏類消毒液（如艾力克）用于粘膜消毒消毒（1）消毒（2）消毒（3）第五節(jié)手術人員的準備手術人員的準備一般準備手臂消毒法穿無菌手術衣戴無菌手套手臂消毒法肥皂水刷手法、碘伏洗手法、滅菌王洗手法目的消滅手及前臂皮膚上的微生物。范圍雙手及手臂，從指尖到肘上10CM；順序從指尖到手腕、從手腕到肘，至肘上臂依次，每一區(qū)域的左右兩臂交替進行。注意甲緣、甲溝、指蹼處；第二遍至肘上6CM。穿無菌手術衣將拆好的手術衣拿起，看清衣服上下及反正面，走到寬敞地方，抓住衣領抖開，將手術衣輕輕拋起，雙手同時插入袖筒，手向前伸，伸出衣袖。雙手交叉提起左右腰帶，由巡回護士從背后協(xié)助提拉并系好腰帶。戴無菌手套取出無菌滑石粉包涂雙手，使之干燥光滑。用左手捏住手套口翻折部，將手套取出。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴手套的右手不可觸碰左手皮膚。將手套翻折部翻回蓋住手術衣袖口。用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉，雙手合攏，置于胸前。無接觸戴手套法思考題實習護士小田來到手術室實習，跟隨帶教老師杜老師上臺手術，洗手、消毒手背后，杜老師示范并指導小田穿無菌手術衣和戴無菌手套。請問（1）穿無菌手術衣的主要步驟有那些（2）怎樣戴無菌手套謝謝

簡介：第四章衛(wèi)生管理體制與運行機制學習目標1認識衛(wèi)生管理體制的含義，掌握衛(wèi)生管理體制改革的基本原則；2掌握衛(wèi)生行政組織、醫(yī)療衛(wèi)生服務組織和群眾衛(wèi)生組織的含義、職能及基本特征；3理解并掌握衛(wèi)生管理體制的五大變化；4掌握衛(wèi)生管理體制改革的目標、原則及基本內(nèi)容；5熟悉衛(wèi)生管理機制的內(nèi)涵，掌握衛(wèi)生管理機制的內(nèi)容；6理解衛(wèi)生服務市場管理機制的含義，掌握與競爭機制、供求機制和價格機制的基本內(nèi)容；7熟悉非營利性醫(yī)療機構的要領與特點，掌握非營利性醫(yī)療機構的管理機制與改革內(nèi)容；8掌握營利性醫(yī)療機構的主要形式及其運行機制。一、衛(wèi)生管理體制的含義衛(wèi)生管理體制是指國家依法將衛(wèi)生管理組織系統(tǒng)內(nèi)部的組織機構設置、隸屬關系、責權利劃分及其運作制度化的總稱。它是國家管理衛(wèi)生事務的主體，其管理活動的開展和管理效率的提高將直接關系到廣大居民的健康保障和國家經(jīng)濟的發(fā)展。第一節(jié)衛(wèi)生管理體制概述衛(wèi)生管理體制是一個開放性的系統(tǒng)，周圍環(huán)境受到諸如政治體制、經(jīng)濟體制、財政體制、物價體制、人事管理體制等因素的影響，內(nèi)部同樣也關系到黨、政、群之間的協(xié)調(diào)與分工，以及系統(tǒng)內(nèi)部信息的傳遞、事業(yè)的監(jiān)管、法律法規(guī)的執(zhí)行等，但其職能作用只有在不斷運轉中才會體現(xiàn)，并不斷尋求與環(huán)境的平衡、適應，為社會提供更好的衛(wèi)生服務。我國現(xiàn)行衛(wèi)生管理體制是“條塊結合、以塊為主、分級管理”的體制。條，是指自上而下的按行業(yè)系統(tǒng)管理；塊，是指各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市（地）、縣等地方行政管理。（一）衛(wèi)生管理體制的構建、運作、調(diào)整、改革，必須體現(xiàn)黨和政府的領導這是由衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)決定的。衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，因此，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展必須與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展相協(xié)調(diào)，人民健康保障的福利水平必須與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。政府對衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展政策主要靠衛(wèi)生組織來完成，如果發(fā)展滯后，則不能體現(xiàn)國家的福利政策，不能保障人民的健康，不能有效地保護生產(chǎn)力的發(fā)展，以致影響經(jīng)濟和社會的發(fā)展。如果發(fā)展超前，則國家對福利政策不能支持，當國家財力一定時，由于過度投入社會福利，則不利于國家發(fā)展，這是多國實踐所證明了的。二、衛(wèi)生管理體制改革的基本原則（二）衛(wèi)生管理體制的構建、運作、調(diào)整、改革必須與我國的政治、經(jīng)濟體制保持一致我國實行中國特色的社會主義制度，其實質(zhì)就是共同富裕。衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)之所以定為是國家實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，就是基于我國絕大多數(shù)貧困人口是由于因病致貧、因病返貧的客觀事實，需要衛(wèi)生系統(tǒng)為國家解決相應的問題而確定。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制制度的建立和完善，衛(wèi)生管理體制的改革就成為迫切需要。衛(wèi)生事業(yè)的改革涉及國家的方方面面，任務重、復雜程度高、難度大。但“既要體現(xiàn)政府的一定福利政策，又要適應社會主義市場經(jīng)濟體制”是衛(wèi)生事業(yè)改革的基本原則。（三）衛(wèi)生管理體制的核心是為人民健康服務、為社會主義現(xiàn)代化建設服務要以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務，體現(xiàn)社會公平，逐步滿足人民群眾多樣化的需求，提高廣大人民群眾的健康水平，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。（四）衛(wèi)生管理體制是以憲法、法律和法規(guī)為依據(jù)，使衛(wèi)生事業(yè)管理相對固定化和制度化從中央到地方的各項行政職能在相應的法律法規(guī)中都有明確的規(guī)定。各級各類醫(yī)療衛(wèi)生預防保健機構及其從業(yè)人員從事相應的衛(wèi)生服務都受相應法律法規(guī)的約束，如各種操作規(guī)程，醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)準入制度，傳染病報告制度等。第二節(jié)衛(wèi)生組織結構衛(wèi)生組織是衛(wèi)生體制的重要組成部分，其設置的形式、層次決定了衛(wèi)生管理體制運行的效果和效率。按性質(zhì)和職能，可將衛(wèi)生組織分為衛(wèi)生行政組織、醫(yī)療衛(wèi)生服務組織和群眾性衛(wèi)生組織。一、衛(wèi)生行政組織（一）衛(wèi)生行政組織的含義衛(wèi)生行政組織是在衛(wèi)生工作方面行使國家政權的公務機關，它執(zhí)行國家衛(wèi)生方針政策，對衛(wèi)生事業(yè)進行管理，在公務人員的集體意識支配下，經(jīng)由職權、職責分配構成的具有層級與分工結構的組織。（二）衛(wèi)生行政機構我國從中央到地方按行政區(qū)劃設立的衛(wèi)生行政組織為中央、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、市、縣（含縣級市、市轄區(qū)）四級，依次是中華人民共和國衛(wèi)生部（簡稱衛(wèi)生部）、省（市、區(qū)）衛(wèi)生廳（局）、市級衛(wèi)生局、縣級衛(wèi)生局。1中華人民共和國衛(wèi)生部（簡稱衛(wèi)生部）衛(wèi)生部是全國最高衛(wèi)生行政機關，它在黨中央和國務院的領導下，實施黨和政府的衛(wèi)生工作方針政策，負責全國和地方的衛(wèi)生事業(yè)管理工作。衛(wèi)生部的機構設置在不同的發(fā)展階段，根據(jù)國務院的要求，特別是每次國家機構改革的需要，都作了相應的調(diào)整。1998年機構改革后，經(jīng)國務院批準，衛(wèi)生部編制225名，內(nèi)設有辦公廳、人事司、規(guī)劃財務司、衛(wèi)生法制與監(jiān)督司、基層衛(wèi)生與婦幼保健司、醫(yī)政司、疾病控制司（全國愛國衛(wèi)生運動委員會辦公室）、科技教育司、國際合作司、保健局，共10個司、廳、局。衛(wèi)生部的職能1、研究擬定衛(wèi)生工作的法律、法規(guī)和方針政策，2、研究提出衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略目標，制訂技術規(guī)范和衛(wèi)生標準并監(jiān)督實施；3、研究提出區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃與協(xié)調(diào)全國衛(wèi)生資源配置，制訂社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃和服務標準，指導衛(wèi)生規(guī)劃的實施；4、研究制訂農(nóng)村衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生工作規(guī)劃和政策措施，指導初級衛(wèi)生保健規(guī)劃和母嬰保健專項技術的實施；5、貫徹預防為主方針，開展全民健康教育；6、發(fā)布檢疫傳染病和監(jiān)測傳染病名錄；7、制訂對人群健康危害嚴重疾病的防治規(guī)劃；8、組織對重大疾病的綜合防治；9、研究指導醫(yī)療機構改革，制訂醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)標準，醫(yī)療質(zhì)量標準和服務規(guī)范并監(jiān)督實施；10、依法監(jiān)督管理血站、單采漿站的采供血及臨床用血質(zhì)量；11、研究擬定國家重點醫(yī)學科技、教育發(fā)展規(guī)劃，組織國家重點醫(yī)藥衛(wèi)生科研攻關，指導醫(yī)學科技成果的普及應用工作；12、管理直屬單位；13、監(jiān)督管理傳染病防治和食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、學校衛(wèi)生，組織制訂食品、化妝品質(zhì)量管理規(guī)范并負責認證工作；14、制訂國家衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃和衛(wèi)生人員職業(yè)道德規(guī)范，擬定衛(wèi)生機構編制標準、衛(wèi)生技術人員資格認定標準并組織實施；15、組織指導醫(yī)學衛(wèi)生方面的政府與民間的多邊、雙邊合作交流和衛(wèi)生援外工作，組織參與國際組織倡導的重大衛(wèi)生活動；16、組織協(xié)調(diào)我國與世界衛(wèi)生組織及其他國際組織在醫(yī)學衛(wèi)生領域的交流與合作；17、貫徹中西醫(yī)并重方針，推進中醫(yī)藥的繼承與創(chuàng)新，實現(xiàn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化；18、承擔全國愛國衛(wèi)生運動委員會的日常工作；19、負責中央保健委員會確定的保健對象的醫(yī)療保健工作；20、組織調(diào)度全國衛(wèi)生技術力量，協(xié)助地方人民政府和有關部門對重大突發(fā)疫情、病情實施緊急處置，防止和控制疫情、疾病的發(fā)生、蔓延；21、承辦國務院交辦的其他工作。2自治區(qū)衛(wèi)生廳、直轄市衛(wèi)生局衛(wèi)生廳（局）在當?shù)厝嗣裾念I導下，在業(yè)務上受衛(wèi)生部的指導，下設與衛(wèi)生部相對應的相關處室，對本轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生事業(yè)工作進行行政管理。民族自治地方結合當?shù)貙嶋H情況，自主地管理當?shù)氐男l(wèi)生事務。3市級衛(wèi)生局根據(jù)以塊為主，條塊結合的管理原則，市級衛(wèi)生局在當?shù)厝嗣裾闹苯宇I導下，在省衛(wèi)生廳的業(yè)務指導下，開展本轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生事業(yè)行政管理工作。其內(nèi)設科、室基本與省衛(wèi)生廳相對應。4縣（旗）、縣級市、市轄區(qū)衛(wèi)生局縣級衛(wèi)生局在當?shù)厝嗣裾念I導下，在上級衛(wèi)生行政部門的業(yè)務指導下，根據(jù)當?shù)氐男l(wèi)生狀況，有針對性地開展各項衛(wèi)生事業(yè)管理工作。衛(wèi)生局所設科（股）、室基本上與上級衛(wèi)生行政部門相對應。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府不設獨立的衛(wèi)生行政部門，國內(nèi)個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)在公務員編制內(nèi)設衛(wèi)生助理或衛(wèi)生辦公室，有專人或兼職辦公。從衛(wèi)生行政機關內(nèi)設辦事處室情況來看，越往上，其內(nèi)部設置越多，分工越細；越往下，由于受編制等因素的影響，科室設置數(shù)目越少，往往下級衛(wèi)生行政部門內(nèi)的一個科室要對應上級的一個或多個處室，人員越少，綜合性越強，行政管理事務更具體。（三）衛(wèi)生行政組織的基本職能1規(guī)劃制訂中長期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度實施計劃，衛(wèi)生資源配置標準和衛(wèi)生區(qū)域發(fā)展規(guī)劃，用法律、行政、經(jīng)濟等手段加強宏觀管理，調(diào)控衛(wèi)生資源配置，實行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。2準入建立和完善有關法律法規(guī)和管理制度，對衛(wèi)生機構、從業(yè)人員醫(yī)療技術應用、大型醫(yī)療設備等醫(yī)療服務要素以及相關的健康產(chǎn)品實行準入制度，保護人民的健康和安全。3監(jiān)管依法行政，實施衛(wèi)生監(jiān)督；規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務行為，加強服務質(zhì)量監(jiān)控，打擊非法行醫(yī)、整頓醫(yī)療秩序以及規(guī)范醫(yī)療廣告等市場行為。4衛(wèi)生經(jīng)濟調(diào)控制定和實施衛(wèi)生籌資等衛(wèi)生經(jīng)濟政策，確保公共衛(wèi)生服務和弱勢人群基本醫(yī)療服務的供給，促進健康公平。明確對不同類型醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的補助政策、稅收政策和價格政策，通過購買服務的方式引導醫(yī)療服務，提高效率。5發(fā)布醫(yī)療衛(wèi)生有關信息定期發(fā)布醫(yī)療機構服務數(shù)量、質(zhì)量、價格和費用信息，引導病人選擇醫(yī)院、醫(yī)生，減少醫(yī)務人員與患者之間因信息不對稱而帶來的市場缺陷。6促進公平競爭營造和規(guī)范醫(yī)療服務領域有序、平等競爭環(huán)境，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務多樣化和競爭公平化。7其他加強中介組織和學術團體的作用，加強行業(yè)自律、質(zhì)量監(jiān)督和醫(yī)療技術管理等。（四）衛(wèi)生行政組織的特征1權威性衛(wèi)生行政組織代表國家行使衛(wèi)生監(jiān)督管理職能，具備國家政權的嚴肅性和權威性。所有衛(wèi)生組織、與衛(wèi)生事業(yè)相關的組織和個人都要接受相應衛(wèi)生行政機關的監(jiān)督管理。衛(wèi)生行政機關依據(jù)憲法和法律行使行政權力，包括制訂衛(wèi)生行政管理法規(guī)、進行決策、制訂計劃、采取措施等，對衛(wèi)生事務具有普遍的約束性和強制性。這種約束和強制，不僅是權力本身所固有的特征，也是社會主義法制原則的具體運用和反映，也是實現(xiàn)衛(wèi)生行政目標的必要手段。2服務性任何國家的行政組織都是服務性的。衛(wèi)生行政機關同屬上層建筑的范疇，其行為必須反映和服務于經(jīng)濟基礎，具體體現(xiàn)在為國家服務、為社會服務和為人民服務上。為人民服務是衛(wèi)生行政管理的根本。作為衛(wèi)生事業(yè)行政管理，將為人民健康服務作為其一切行為的出發(fā)點和歸宿是理所當然的。衛(wèi)生行政機關的公務員，要努力增強為人民服務的公仆意識，樹立人民利益高于一切的觀念，正確處理國家利益、人民利益和社會公共利益三者的關系，為我國的現(xiàn)代化建設提供最優(yōu)良的服務。3系統(tǒng)性衛(wèi)生行政管理組織是一個層次較多，結構復雜的社會管理系統(tǒng)。衛(wèi)生行政組織結構內(nèi)部因不同層次、不同地域、不同管理程度而有相應的組織機構，形成內(nèi)在有機統(tǒng)一的行政組織系統(tǒng)，進而形成一個縱橫交錯、相互溝通、相互制約又相互協(xié)調(diào)的行政權責分配系統(tǒng)。4動態(tài)性任何一個國家的衛(wèi)生行政機構都是特定歷史條件和社會條件下的產(chǎn)物。它由各國當時的經(jīng)濟發(fā)展水平、社會政治和經(jīng)濟條件以及文化傳統(tǒng)諸因素決定的。因此，隨著歷史的推進和社會客觀條件的變化，衛(wèi)生行政組織必須隨之進行相應的改革與調(diào)整，以適應政府管理的需要。5法律性我國正在建立和完善社會主義市場經(jīng)濟制度，社會主義市場經(jīng)濟其實質(zhì)就是法制經(jīng)濟。一方面，衛(wèi)生行政組織為國家制訂相應的衛(wèi)生事業(yè)管理法律法規(guī)和各項規(guī)章制度、標準及規(guī)范；另一方面，衛(wèi)生行政部門代表國家行使監(jiān)督管理職能，必須依法辦事。二、醫(yī)療衛(wèi)生服務組織醫(yī)療衛(wèi)生服務組織是由為提高全民健康水平而提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的各級各類專業(yè)機構組成的有機整體，包括醫(yī)療、預防、婦幼保健、醫(yī)學教育、醫(yī)學科研和城鄉(xiāng)綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務機構等類別。（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務組織結構醫(yī)療衛(wèi)生服務組織結構是由垂直系統(tǒng)和水平系統(tǒng)構成的。垂直系統(tǒng)有醫(yī)療衛(wèi)生保健服務專業(yè)職能分系統(tǒng)、給養(yǎng)職能分系統(tǒng)、財務職能分系統(tǒng)、人事職能分系統(tǒng)等。因為各自為本位目標和利益工作，所以必須很好地進行他們之間的協(xié)調(diào)。水平系統(tǒng)有高層、中和基三個層次，各負責本層次的水平協(xié)調(diào)和控制工作。高層負責制定戰(zhàn)略計劃、規(guī)劃、預算、預測、投資方案和重大決策；中級管理層負責制定本地、本部門目標、實施方案，資源分配，協(xié)調(diào)各部門關系，制定服務范圍、任務和評價方法等控制管理工作；基層負責執(zhí)行上級指示的目標和任務，具體實施衛(wèi)生服務，處理具體問題。（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的種類根據(jù)職能分工不同，醫(yī)療衛(wèi)生服務機構可分為醫(yī)療機構，衛(wèi)生防疫機構，婦幼保健機構，醫(yī)學教育機構，醫(yī)學科學研究機構，軍隊、企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，其他衛(wèi)生組織機構。按照地域不同，又可將醫(yī)療衛(wèi)生服務機構分為城市醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構。1醫(yī)療機構醫(yī)療機構是以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務為宗旨的，從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等衛(wèi)生事業(yè)單位。設置醫(yī)療機構應當符合醫(yī)療機構設置規(guī)劃和醫(yī)療機構標準，申請設置者向有審批權的衛(wèi)生行政部門提交規(guī)定的文件后，經(jīng)審核發(fā)給設置醫(yī)療機構批準書，申請者在設置醫(yī)療機構批準書有效期內(nèi)組建醫(yī)療機構，經(jīng)衛(wèi)生行政部門考核驗收合格后予以登記，核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，任何單位和個人未取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，不得行醫(yī)。我國醫(yī)療機構實行等級管理，共分三級。一級醫(yī)院是指直接為一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院；二級醫(yī)院是指為多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的醫(yī)院；三級醫(yī)院是指提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。醫(yī)院分綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院。醫(yī)院的規(guī)模主要指醫(yī)院開設的床位數(shù)。根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模大小不同，其床位、衛(wèi)生技術人員數(shù)和行政人員數(shù)的比例，衛(wèi)生部都制訂了相應的標準。醫(yī)院內(nèi)部科室的設定根據(jù)醫(yī)院管理的需要而定，一般設行政管理、醫(yī)務、醫(yī)療、護理、科教、財務、設備管理、總務、保衛(wèi)、病案管理等科室。2衛(wèi)生防疫機構衛(wèi)生防疫機構在近期衛(wèi)生事業(yè)改革中將發(fā)生很大的變化，這些變化將在下一節(jié)衛(wèi)生體制改革中加以論述，在這里僅簡單介紹改革前我國衛(wèi)生防疫機構的一些基本狀況。我國的衛(wèi)生防疫組織設立分三塊，一是愛國衛(wèi)生運動委員會系統(tǒng)，二是地方病防治管理系統(tǒng)，三是衛(wèi)生防疫管理系統(tǒng)。各級政府內(nèi)都設有愛國衛(wèi)生運動委員會，其辦公室有獨立設在政府內(nèi)的，也有掛靠當?shù)匦l(wèi)生行政部門的，負責承辦愛國衛(wèi)生運動委員會的日常工作原來中央設地方病防治局，統(tǒng)一領導管理全國的地方病防治工作。各省、市、自治區(qū)也設立相應的地方病防治辦公室，或在衛(wèi)生廳、局下設立業(yè)務處，統(tǒng)管地方的地方病防治工作。在地方病、寄生蟲病流行嚴重的地區(qū)，均設立了地方病、寄生蟲病的專業(yè)防治機構，在未建立專業(yè)防治機構的地區(qū)，地方病、寄生蟲病的防治管理工作，由當?shù)匦l(wèi)生防疫站設置專業(yè)科室負責實施。由于地方病防治體制近年來進行了一些大的改革，目前各地區(qū)根據(jù)當?shù)氐那闆r設立相應的機構，體制尚未劃一，地區(qū)之間差異很大。衛(wèi)生防疫機構還分為兩塊，一塊是衛(wèi)生防疫站系統(tǒng)，另一塊是國境衛(wèi)生檢疫系統(tǒng)。這里重點介紹衛(wèi)生防疫站系統(tǒng)。衛(wèi)生防疫站是運用預防醫(yī)學理論、科學技術進行衛(wèi)生防疫監(jiān)測、監(jiān)督、科研、培訓相結合的專業(yè)機構，是當?shù)匦l(wèi)生防疫工作的業(yè)務指導中心。它的任務是根據(jù)國家和地方政府授權，依據(jù)國家頒發(fā)的法令、標準、條例、規(guī)定、制度，對所轄地區(qū)的有關部門、單位實行經(jīng)常性和預防性的衛(wèi)生監(jiān)督工作。其服務對象是社會人群，它從群體方面探討疾病的發(fā)生、發(fā)展和分布規(guī)律，認識社會人群的疾病對健康影響的本質(zhì)，分析外界環(huán)境因素對人群疾病和健康的影響及其發(fā)展趨勢，從而進行監(jiān)測、監(jiān)督，采取預防、控制、消滅疾病和消除環(huán)境影響因素的對策，增進群體健康、延長人類壽命。3婦幼保健機構婦幼保健機構包括婦幼保健院（所、站）、婦產(chǎn)科醫(yī)院、兒童醫(yī)院等。地（市）以上婦幼保健機構設有門診、床位（或只設門診）?？h級婦幼保健機構有院、所、站三種形式。設置床位及門診者稱婦幼保健院；不設床位但開展門診業(yè)務（包括設5張以下觀察床）者稱婦幼保健所；深入基層開展業(yè)務技術指導，但不設床位、不開展門診者稱婦幼保健站。其職責是以臨床為基礎，把保健、醫(yī)療、科研、培訓有機結合起來，完成婦幼保健業(yè)務指導工作，如婦產(chǎn)科、婦女保健、兒科、兒童保健、計劃生育、兒童保健、婦女兒童的常見病防治，開展計劃生育手術和住院分娩、信息統(tǒng)計分析、健康干預等。落實“以保健為中心，保健與臨床相結合，面向基層，面向群眾，預防為主”的婦幼保健工作。4醫(yī)學科學研究機構除了中國醫(yī)學科學院、中國預防醫(yī)學科學院、中醫(yī)研究院外，各省、市、自治區(qū)也成立了醫(yī)學科學分院及各種研究所。不少醫(yī)學院（校）及醫(yī)療衛(wèi)生機構中也附設醫(yī)學研究院（室）5其他衛(wèi)生組織機構如軍隊衛(wèi)生組織、企業(yè)衛(wèi)生組織、鐵路系統(tǒng)衛(wèi)生組織、司法衛(wèi)生組織、各類醫(yī)學院校等。（三）城鄉(xiāng)衛(wèi)生組織機構的設置1農(nóng)村衛(wèi)生機構農(nóng)村衛(wèi)生機構分縣、鄉(xiāng)、村三級，即我們常稱的“三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)”，在職能劃分上是以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構為中心，鄉(xiāng)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室（所）為基礎。如圖。農(nóng)村衛(wèi)生組織結構圖縣政府縣衛(wèi)生局縣醫(yī)院縣中醫(yī)院衛(wèi)生防疫站婦幼保健所結核病防治站衛(wèi)生進修學校地方病防治站鄉(xiāng)政府鄉(xiāng)衛(wèi)生院村委會村衛(wèi)生室業(yè)務指導關系農(nóng)村衛(wèi)生組織結構圖行政領導關系2城市衛(wèi)生機構我國大城市衛(wèi)生網(wǎng)一般分三級，即市、區(qū)及街道三級；在一般中小城市分兩級，即市和街道兩級。如圖52。城市衛(wèi)生組織結構圖市衛(wèi)生局區(qū)級醫(yī)院、?？漆t(yī)院、防疫站、保健所、專業(yè)防治機構、衛(wèi)生教育機構、科研機構等市級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、防疫站、保健所、專業(yè)防治機構、衛(wèi)生教育機構、科研機構等區(qū)衛(wèi)生局街道（地段）醫(yī)院街道辦事處業(yè)務指導關系城市衛(wèi)生組織結構圖行政領導關系三、群眾性衛(wèi)生組織衛(wèi)生工作與群眾運動相結合是我國的衛(wèi)生工作方針之一，也是我國衛(wèi)生事業(yè)取得成就的重要原因。群眾性衛(wèi)生組織是發(fā)動群眾參加，開展群眾性衛(wèi)生工作的組織保證。這類組織可分為三類由國家機關、人民團體的代表組成的群眾性衛(wèi)生機構；由衛(wèi)生專業(yè)人員組成的學術團體；由廣大群眾衛(wèi)生積極分子組成的基層群眾衛(wèi)生組織。在我國影響比較大的群眾性衛(wèi)生組織有愛國衛(wèi)生運動委員會，中華醫(yī)學會，中華全國中醫(yī)學會，中國醫(yī)師協(xié)會、中國中西醫(yī)結合研究會，中國藥學會，中華護理學會，中國防癆協(xié)會，中國紅十字會，衛(wèi)生工作者協(xié)會，中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會，中華預防醫(yī)學會，全國中藥學會，初級衛(wèi)生保健基金委員會等。四、全國衛(wèi)生組織結構簡圖國務院衛(wèi)生部L直屬醫(yī)院L直屬研究機構L直屬院校L人民衛(wèi)生出版社L健康報L疾病控制中心省級人民政府衛(wèi)生廳（局）L各類醫(yī)療機構L衛(wèi)生防疫站（疾病控制中心）L婦幼保健院（所）L地方醫(yī)學院校市級人民政府市衛(wèi)生局L各類醫(yī)療機構L衛(wèi)生防疫站（疾病控制中心）L婦幼保健站（所）L衛(wèi)生進修學?？h級人民政府縣衛(wèi)生局L各類醫(yī)療機構L衛(wèi)生防疫站（疾病控制中心）L婦幼保健院（所）L衛(wèi)生進修學校鄉(xiāng)級人民政府L衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院L門診部行政村居委會L村衛(wèi)生室L個體診所第三節(jié)衛(wèi)生管理體制的變化一、衛(wèi)生領域由非經(jīng)濟化向事業(yè)化與經(jīng)濟化結合轉變非經(jīng)濟化表現(xiàn)在①不是以盈利為目的，只以治病救人的人道主義為目的。也就是說，醫(yī)療衛(wèi)生服務不是為了營利的，而是奉行人道主義，營利、不營利都一樣；②不重視成本核算和服務價格；③不考慮開拓市場問題，認為衛(wèi)生醫(yī)療提供的服務不是產(chǎn)品，也就不考慮市場需求問題；④生存和發(fā)展問題，主要由主管部門來安排、拔款，衛(wèi)生機構盡了社會責任，政府就應當拔資金。經(jīng)過２０年的改革，衛(wèi)生體制出現(xiàn)了事業(yè)化與經(jīng)濟化的結合，表現(xiàn)在①在經(jīng)濟轉軌中，衛(wèi)生由不創(chuàng)造價值的事業(yè)部門向創(chuàng)造價值的產(chǎn)業(yè)部門轉化，其中醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)用器材工業(yè)等，在經(jīng)濟各產(chǎn)業(yè)中，其產(chǎn)業(yè)化市場化發(fā)展已成為主流，并帶動其它產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。②衛(wèi)生作為第三產(chǎn)業(yè)服務業(yè)，有公共產(chǎn)品服務也有私人服務，根本性是服務業(yè)，因此，歸入了經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)的分類之中。③衛(wèi)生機構既要治病救人，也要有成本核算和盈利目標。既考慮市場需求，開拓市場，也要考慮社會責任。二、資源配置由單一政府安排向國家指導與市場調(diào)節(jié)相結合轉化傳統(tǒng)體制下，衛(wèi)生資源由政府根據(jù)社會生產(chǎn)和消費的需要進行安排和配置。這種配置在當時的衛(wèi)生服務遠遠不能滿足人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求時發(fā)揮了很大的作用，但隨著時間推移和社會的發(fā)展，暴露出衛(wèi)生資源不足與浪費并存的矛盾?，F(xiàn)在增加了市場調(diào)節(jié)。市場調(diào)節(jié)就是盈利越多的地方，可能資源配置會相應增多和集中。這種盈利好像一個標尺，指示衛(wèi)生資源分配。①公立醫(yī)療機構在管理和運行上活力不足，需要改革。②一些基層的衛(wèi)生機構，已經(jīng)開始了股份制和股份合作制的試點、探索，少數(shù)地區(qū)還出現(xiàn)中外合資的醫(yī)療機構。③在企業(yè)醫(yī)院中，正在向醫(yī)院的社會化服務方面轉變。我國國有企業(yè)的醫(yī)院，大約有7000家，占醫(yī)院總數(shù)的40％。隨著國有企業(yè)改革進展，國有企業(yè)要把社會化的機構交給社會，其中就有醫(yī)院。企業(yè)將面向社會，獨立生存和發(fā)展，而不是繼續(xù)依靠企業(yè)解決經(jīng)費。這種轉變涉及多方面問題，相當多的企業(yè)醫(yī)院在經(jīng)營中遇到新困難和新問題。④政府還要繼續(xù)舉辦一些作為政府行為的衛(wèi)生事業(yè)，對公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、重要的衛(wèi)生科研等給予財政支持。三、衛(wèi)生機構由單一國有制向公有制為主、多種所有制并存轉化四、衛(wèi)生管理由行政化向按經(jīng)營性質(zhì)分類進行依法行政管理轉化我國已經(jīng)建立了符合社會主義市場經(jīng)濟體制要求的衛(wèi)生體系基本框架。它包括一是衛(wèi)生服務體系。調(diào)整城市衛(wèi)生資源配置，發(fā)展醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務組織互相分工、密切配合的衛(wèi)生服務體系。衛(wèi)生機構本身的管理也越來越多地運用企業(yè)化管理方式，加強成本管理，提高競爭意識。實行內(nèi)部管理制度的改革，包括管理目標的確定，管理手段的健全，以及加強對人才的管理等。二是醫(yī)療保障體系。公費、勞保、統(tǒng)籌、保險、合作等多種保障形式的配合與協(xié)調(diào)。改革公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療體制，重建和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，包括搞“統(tǒng)籌”等。三是衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督體系?，F(xiàn)在的衛(wèi)生行政部門逐步從總醫(yī)院院長的職能上退下來，轉而成為管醫(yī)院的部門。要依法監(jiān)督醫(yī)療機構怎么去治病，而不是直接去治病。監(jiān)督就要求有一套規(guī)則，并執(zhí)行法規(guī)，要依法履行衛(wèi)生服務和產(chǎn)品的準入、質(zhì)量和行為監(jiān)督、復議、應訴等，制定衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃和政策；管理和發(fā)布衛(wèi)生服務信息；監(jiān)管衛(wèi)生服務機構的國有資產(chǎn)。政府要退出一些領域，要加強某一些領域，衛(wèi)生行政管理也是這樣。衛(wèi)生行政部門有各項法規(guī)，有管理醫(yī)院的條例，有整個衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展規(guī)劃。比如，醫(yī)生資格審查，就要有政策，不是誰都能當醫(yī)生、都能開藥的，這里面要有規(guī)矩，這個規(guī)矩就是我們的衛(wèi)生行政管理部門要做的事情。五、經(jīng)費的來源由國家包干的供給制向多方共同出資模式轉化1980年，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用支出的比重為36。到了1990年占25，下降了10；到1998年下降為15，又下降了10。也就是說，20年時間，政府衛(wèi)生支出比重平均每年下降１個百分點。反過來，個人衛(wèi)生支出比重越來越高。在1980年占到24，到了1998年占到了58，基本上是每年提升一個百分點。這個過程，是以政府主動地調(diào)低政府支出，個人被迫提高個人衛(wèi)生支出實現(xiàn)的。從衛(wèi)生經(jīng)濟來源發(fā)生變化分析。原來國民收入主要是政府收入大，相應支出也大，政府對社會實行統(tǒng)包統(tǒng)支?，F(xiàn)在個人收入比重越來越大，銀行存款中，城鄉(xiāng)居民存款是６萬個億，銀行里大部分的錢已經(jīng)是私人的了，不是政府的。衛(wèi)生費用籌資方式已由單一的政府投入，轉變?yōu)橛筛骷壵?、部門、行業(yè)、社會團體以及個人多方籌資相結合的方式。從醫(yī)療機構費用補償看，現(xiàn)主要來自政府補助，醫(yī)療服務收費和藥品銷售差價收入三方面。第四節(jié)衛(wèi)生管理體制改革一、衛(wèi)生管理體制改革的目標我國衛(wèi)生管理體制改革的目標是建立適應社會主義市場經(jīng)濟要求的衛(wèi)生管理體制，合理配置并充分利用現(xiàn)有的衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源利用率，加強衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督管理，促進衛(wèi)生機構和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享受到價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高人民的健康水平。概括起來一是要明確政府職責，轉變職能，實現(xiàn)政事分開；二是建立符合社會主義市場經(jīng)濟規(guī)律和人民健康需求的衛(wèi)生服務體系；三是建立權責明晰、富有生機和活力的醫(yī)療機構管理體制，使醫(yī)療機構真正成為自主管理、自我發(fā)展、自我約束的法人實體。二、衛(wèi)生管理體制改革的原則（一）政事分開，加強監(jiān)管合理劃分和明確衛(wèi)生行政監(jiān)督管理與衛(wèi)生技術服務職責，理順和完善衛(wèi)生監(jiān)督體制，組建專一的衛(wèi)生監(jiān)督隊伍，將原來分散在各事業(yè)單位的監(jiān)督管理職能統(tǒng)一起來，成立衛(wèi)生監(jiān)督所，實現(xiàn)衛(wèi)生監(jiān)督工作法制化。將原來由衛(wèi)生行政部門承辦的事務性工作交由事業(yè)單位、社會團體和中介組織完成。（二）進行全行業(yè)管理在實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎上，取消醫(yī)療機構的行政隸屬關系和所有制界限，完善有關規(guī)章制度，健全醫(yī)療服務技術規(guī)范，合理劃分衛(wèi)生監(jiān)督與衛(wèi)生技術服務職責，理順和完善衛(wèi)生監(jiān)督體制，依法行使衛(wèi)生行政監(jiān)督職責，積極應用法律、行政、經(jīng)濟等手段加強宏觀管理。（三）提供優(yōu)質(zhì)高效的服務對衛(wèi)生管理體制進行改革、調(diào)整、重組的最終目的就是為廣大居民提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)、快捷、方便、價廉的衛(wèi)生服務，使疾病得以治療、預防和控制，公共衛(wèi)生秩序得以有序維持，人

簡介：醫(yī)療質(zhì)量管理234第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理概述第二節(jié)醫(yī)療技術質(zhì)量管理第三節(jié)醫(yī)療服務質(zhì)量管理第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量評價目錄5一、什么是醫(yī)療質(zhì)量（一）醫(yī)療質(zhì)量概念1醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，主要指醫(yī)療服務的安全性、有效性和及時性。衛(wèi)生部在20世紀80年代提出，醫(yī)療質(zhì)量的具體標準為（1）診斷是否正確、全面和及時；（2）治療是否有效、及時和徹底；（3）療程是長是短；（4）有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理概述6（二）醫(yī)療質(zhì)量概念2醫(yī)療服務的固有特性滿足要求的程度。1、醫(yī)療服務的哪些特性技術質(zhì)量即醫(yī)療服務的結果滿足要求的程度，通過客觀評估（保健因素）。功能質(zhì)量患方在消費醫(yī)療服務的過程中感受到的滿足程度，通過主觀評估（激勵因素）。意義1、在保證技術質(zhì)量的基礎上，提升服務質(zhì)量。2、不同的醫(yī)療機構及醫(yī)療服務項目中，醫(yī)療（或服務）質(zhì)量的重要性不同，因此，管理的重點不同。72、誰提出的要求患者及家屬、法律法規(guī)、第三方付費機構、醫(yī)院等3、什么形式的要求（1）明示的如患方通過口頭或合同形式明確提出的要求。（2）通常隱含雖然未明確提出，但是一種慣例，是不言而喻的（應重點分析研究、識別確定，并注意隨時間變化）。（3）必須履行的法律法規(guī)或醫(yī)院明確規(guī)定的。8二、什么是醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量方針、質(zhì)量目標和質(zhì)量職責，并通過質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進等措施，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量達到規(guī)范要求和患者滿意的所有活動。91、質(zhì)量方針它反映了醫(yī)院質(zhì)量方面的追求和對患者的承諾，是開展質(zhì)量管理工作的指導思想和行動準則；是醫(yī)院總體經(jīng)營方針的一個組成部分，應與總方針和其他并行方針相協(xié)調(diào)；質(zhì)量方針由醫(yī)院最高管理者批準和正式頒布。102、質(zhì)量目標是質(zhì)量方針的具體體現(xiàn)，質(zhì)量方針的量化指標；醫(yī)院質(zhì)量目標應按職能分解、逐級分解，確保在醫(yī)院的相關職能和各個層次上建立質(zhì)量目標。113、質(zhì)量策劃對質(zhì)量特性進行識別、分類和比較，以確定適宜的質(zhì)量特性；制定質(zhì)量特性目標和規(guī)范要求；確定采用的質(zhì)量管理體系。124、質(zhì)量控制目的是確保質(zhì)量滿足病人、法律法規(guī)等各方提出的質(zhì)量要求；質(zhì)量控制內(nèi)容（1）確定控制對象；（2）制定控制標準；（3）明確采用的檢驗方法；（4）實施控制。質(zhì)量控制的范圍不僅包括醫(yī)療服務結果，還包括醫(yī)療服務全過程的各個環(huán)節(jié)，尤其是影響過程質(zhì)量的關鍵因素。135、質(zhì)量改進質(zhì)量改進通過改進服務過程來實現(xiàn)；改進措施包括預防措施和糾正措施；質(zhì)量改進工作，必須以客觀的數(shù)據(jù)資料為基礎，通過科學合理的分析，制定相應的決策。需要掌握科學的工具、方法和技術。14三、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則及應用（一）以“顧客”為關注焦點1、顧客顧客，即接受醫(yī)院服務或產(chǎn)品的任何組織和個人。分為內(nèi)部顧客和外部顧客。2、基本思想沒有顧客，醫(yī)院將無法生存和發(fā)展。因此，醫(yī)院應提供滿足顧客要求和期望的醫(yī)療服務。153、具體應用（1）調(diào)查、識別確定顧客的需求和期望（質(zhì)量特性）。（2）根據(jù)顧客需求和期望確立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標。（3）建立并確保醫(yī)療質(zhì)量體系能滿足顧客需求。（4）向顧客傳播醫(yī)院的質(zhì)量方針及實現(xiàn)承諾的能力；（5）測量顧客的滿意程度并根據(jù)結果采取相應措施。（6）系統(tǒng)管理好與顧客的關系。16（二）領導重視1、基本思想醫(yī)院領導應在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中發(fā)揮決定性的關鍵作用。2具體應用研究和制定醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標和質(zhì)量管理體系；定期進行管理評審（質(zhì)量方針和目標是否與顧客期望一致質(zhì)量管理體系是否能實現(xiàn)質(zhì)量目標和方針醫(yī)院質(zhì)量目標的實現(xiàn)狀況）創(chuàng)造和提供一個良好的穩(wěn)定的工作環(huán)境，激勵員工積極參與管理，充分發(fā)揮創(chuàng)造性，實現(xiàn)既定的方針和目標。17（三）全員參與1、基本思想各級各類員工都是組織之本。只有他們的充分參與，才能使他們的才干為醫(yī)院帶來收益。2、具體應用配備足夠數(shù)量的符合崗位資格要求的人員明確和制訂各級各類人員的職責、權限及行為規(guī)范加強質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。讓員工知道滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，讓員工知道醫(yī)院的社會承諾和質(zhì)量目標，并不斷向這個目標和承諾去努力。18提供必備的資源，包括良好的基礎設施、工作環(huán)境及支持性服務（如后勤、運輸、通訊等）。創(chuàng)造員工素質(zhì)不斷提高的環(huán)境。為員工提供接受繼續(xù)教育、學習、進修和充實先進知識的機會，并能充分用于臨床和教學研究中；充分自由地分享醫(yī)療知識和醫(yī)療經(jīng)驗。建立科學合理的員工績效評價體系，激勵員工不斷提高績效。19（四）過程方法1、“過程”與“過程方法”過程一組將輸入轉化為輸出的相互關聯(lián)和相互作用的活動。構成“過程”需要四個要素（1）輸入；（2）輸出；（3）資源；（4）一系列的活動。過程方法對醫(yī)院內(nèi)部的各過程及過程相互作用的標識和管理，特別是對過程接口的標識和管理，即為過程方法。202、基本思想醫(yī)院的所有質(zhì)量工作都是通過“過程”來完成的。好的過程會產(chǎn)生好的結果。為了更有效地獲取期望的結果，必須管理好醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的全部“過程”?！斑^程方法”充分體現(xiàn)了“預防為主”的現(xiàn)代管理思想。它強調(diào)質(zhì)量管理的重點是在事前的預防，而不是對問題的事后處理。213、具體應用（1）識別醫(yī)院質(zhì)量管理體系所需要的過程及其在組織中的作用醫(yī)院的質(zhì)量管理體系有哪些需要的過程哪些為關鍵過程有哪些屬于外包過程每個過程的輸入和輸出是什么每個過程的顧客是誰顧客的要求是什么過程的責任部門或人是誰其責、權是什么22（2）確定這些過程的順序和相互作用各過程的順序和相互作用過程間的接口是什么23（3）確定為確保這些過程的有效運行和控制所需要的資源、準則和方法確定這些過程運行所需獲取的資源控制過程有效運作的準則和方法是什么24（4）監(jiān)視、測量和分析這些過程如何監(jiān)督、計算出醫(yī)療服務過程的績效如何獲取真實的過程運行信息，其抽取比例，測量頻次是什么對收集的信息如何統(tǒng)計、分析25（5）實施必要的措施，以實現(xiàn)對過程的持續(xù)改進如何改進一個過程如何制定預防糾正措施如何實施預防糾正措施如何驗證實施效果26（五）管理的系統(tǒng)方法醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立和運作，應采用系統(tǒng)管理方法，把質(zhì)量管理體系所需要的各過程，作為一個科學合理的過程網(wǎng)絡來識別、理解和管理，這樣才能有助于在實現(xiàn)質(zhì)量目標方面的有效性和效率。27（六）持續(xù)改進1、基本思想醫(yī)院應充分考慮并滿足顧客的需求變化，改進整體業(yè)績，讓所有的相關方滿意。2、具體應用調(diào)查顧客滿意度可以發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；讓顧客注意到醫(yī)院的努力，提高他們的認同感。分析顧客滿意度分析確定影響顧客滿意度的原因，并提出改進方案。改進過程，滿足顧客需要。及時通報、總結和交流醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量的改進經(jīng)驗。28（七）基于事實的決策方法1、基本思想科學有效的質(zhì)量決策必須建立在數(shù)據(jù)和信息分析的基礎上。292、具體應用應加強醫(yī)療信息管理的組織建設工作，創(chuàng)造條件，應用電子計算機實時處理醫(yī)療質(zhì)量信息。要求各級各類醫(yī)務人員完整、客觀、正確、清晰地記錄各種質(zhì)量信息。全面、正確、及時和客觀地采集有關醫(yī)療質(zhì)量的各類數(shù)據(jù)和信息，并進行科學地選擇和鑒別。運用各種科學方法（統(tǒng)計方法）對數(shù)據(jù)進行分析，為質(zhì)量決策提供科學依據(jù)。建立有效的內(nèi)部溝通機制，在各級管理層、職能部門、業(yè)務科室、不同工作崗位之間進行及時準確地傳遞質(zhì)量信息，保證質(zhì)量管理體系運行的有效性。30（八）與供方互利的關系1、供方的概念供方，即給醫(yī)院提供產(chǎn)品或服務的組織。產(chǎn)品供方儀器設備、原材料、藥品及衛(wèi)生材料等服務供方計量檢驗、環(huán)境消殺、特殊保潔、車輛及設備維修、物資運輸、垃圾清運、信息網(wǎng)絡維護等。特殊供方管理咨詢、法律顧問和廣告策劃等。2、基本思想醫(yī)院應嚴格控制采購過程，確保符合有關法律法規(guī)要求，為確保醫(yī)院質(zhì)量奠定堅實基礎。313、具體應用應評估與選擇關鍵的供方，評估內(nèi)容包括（1）供方產(chǎn)品質(zhì)量、價格、交貨情況、后續(xù)服務、安裝、支持能力、相關經(jīng)驗和歷史業(yè)績；（2）供方質(zhì)量管理體系的質(zhì)量保證能力，供方遵守法律法規(guī)的情況；（3）供方提供該類產(chǎn)品方面的顧客滿意度；（4）與履約能力有關的財務狀況等。建立供方業(yè)績檔案，并依據(jù)其業(yè)績，定期評審與調(diào)整合格供方名錄。按照平等互利的原則與供方簽定合同，建立供需協(xié)作關系，明確雙方的責任、權利和義務。創(chuàng)造一個暢通、公開、有效的與供方溝通的渠道，促進問題的迅速解決，避免延誤。32四、醫(yī)院質(zhì)量管理方法與常用工具（一）PDCA循環(huán)DEMINGCYCLE1、計劃階段（PLAN），共4個步驟①分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；②分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素；③從各種影響因素中找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對影響質(zhì)量的主要因素擬訂質(zhì)量改進的計劃；2、實施階段（DO），1個步驟⑤執(zhí)行計劃；3、檢查階段（CHECK），1個步驟⑥檢查效果4、總結、處理階段（ACTION），2個步驟⑦鞏固成果（總結和標準化）⑧把遺留或新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題轉到下一個循環(huán)。33（二）醫(yī)院質(zhì)量管理的常用工具1、流程圖（FLOWTS）（1）用途利用可視化技術，將醫(yī)院內(nèi)復雜的工作流程用圖形的形式清晰地表達出來，有助于發(fā)現(xiàn)工作流程中存在的問題，優(yōu)化服務過程，進而提高醫(yī)療服務質(zhì)量。（2）圖示及畫法VISIO軟件3435某醫(yī)院門診業(yè)務流程圖36（3）分析和優(yōu)化流程圖（或表）時應注意的問題某些操作過程能否被省略、合并或拆分操作人員、操作地點、儀器和設備或其他資源能否變動完成一項服務程序所花費的平均時間是多少變異程度有多大目前流程中的瓶頸有哪些他們是如何發(fā)生的發(fā)生的時間和地點是否存在時間、材料的浪費是什么原因引起工作或服務延誤，如何減少或消除整個流程是否因為過時而需要重新設計372分類法（CLASSIFICATION）資料整理的一種方法，把數(shù)據(jù)按某種因素進行分類，把性質(zhì)相同，在統(tǒng)一條件下收集到的醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)放在一起比較。（1）用途發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題?？墒官Y料具有較強的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問題。分析影響服務質(zhì)量原因。有助于扣除混雜因素的影響，將影響質(zhì)量的原因及其責任劃分清楚，理出頭緒，找出解決問題的方法（如分析“醫(yī)生職稱”和“治療質(zhì)量”之間的關系）。（2）資料分類（層）的依據(jù)按不同時期或不同原因進行分層；按不同工作崗位、不同部門進行分層；按人員進行分層；按使用的儀器、設備進行分層；按不同病種或病例分型進行分層。383因果分析圖將造成某項結果（質(zhì)量問題）的眾多原因，以系統(tǒng)的方式圖解，即以圖來表達結果（質(zhì)量問題）與原因（因素）之間的關系。其形狀像魚骨，又稱魚骨圖。（1）用途它是為了系統(tǒng)理清楚產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因。（2）因果分析圖的作圖步驟（3）繪制因果分析圖時應注意以下事項要召開相關人員的調(diào)查會，要充分發(fā)揚民主，集思廣益。原因分析應當細到能采取措施為止。在這些原因中，通過排列圖尋找主要原因，并做出標記。找到主要原因后，再制定措施去解決。急診患者實驗室檢查延誤404、排列圖意大利經(jīng)濟學家PARETO提出，美國質(zhì)量管理專家JURAN應用到質(zhì)量管理領域。（1）用途在影響質(zhì)量的諸多因素中，尋找少數(shù)關鍵因素的方法。（2）圖的繪制步驟1）收集一定時期的反映質(zhì)量問題的數(shù)據(jù)；2）把收集的數(shù)據(jù)進行分類；3）整理數(shù)據(jù)，做排列圖計算表。4）繪制排列圖（3）根據(jù)排列圖確定各類因素1）在080間的因素為A類因素，也即主要因素。2）在80?間的因素為B類因素，也即次要因素。3）在900間的因素為C類因素，也即一般因素。665311533414566119130135138141145455136557593452072072761000045518206896593109517972410000排列圖計算表435直方圖繪制直方圖來描述某種質(zhì)量特性的分布，通過分布來判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量問題。直方圖依據(jù)的理論基礎是正態(tài)分布原理。44456控制圖（1）用途通過對質(zhì)量指標的動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。（2）控制圖的基本格式（3）控制圖的繪制步驟1）選取一定時期內(nèi)要控制質(zhì)量指標的歷史資料，去除極值。2）根據(jù)資料的分布情況選定并計算統(tǒng)計量。①集中趨勢的指標正態(tài)分布資料選擇算術平均數(shù)；原始資料經(jīng)對數(shù)變換后變成正態(tài)分布一般選擇幾何平均數(shù)；其他資料選擇中位數(shù)。②離散趨勢的指標正態(tài)分布一般用標準差或極差；非正態(tài)分布一般用百分位數(shù)或四分位數(shù)間距或極差表示。463）計算歷史資料的三條控制基線①普通控制圖A正態(tài)分布資料中線值用均數(shù)表示；控制上界限，一般為均數(shù)加上2個標準差；控制下限，一般為均數(shù)減2個標準差。（顯著性水平一般取005）B偏態(tài)分布資料中線值用中位數(shù)表示；控制上界限，一般為P25；控制下限，一般為P975。4748495051（4）選控圖在控制圖中，能有選擇地排除一個或幾個非控因素的控制圖，叫選控圖。1用途能排除一個或幾個非控因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響，從而揭示了某指標的真實水平，提高了控制圖的質(zhì)量判斷能力。2做圖的步驟對質(zhì)量特性和非控指標間做相關回歸分析。選控圖打點（打點值為YY的估計值）。527、統(tǒng)計學模型1用途探索影響質(zhì)量的因素，分析主要因素2模型類型方差分析、多元線性回歸模型如分析影響住院天數(shù)或滿意度的危險因素卡方檢驗、LOGISTIC回歸模型如分析影響醫(yī)院感染的危險因素8管理對策表54第二節(jié)醫(yī)療技術質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量的三級結構美國學者AVEDISDONABEDIAN于1968年在醫(yī)療質(zhì)量評估與監(jiān)測中首次提出了質(zhì)量評價的3層次理論。醫(yī)療質(zhì)量由3個層次構成，稱之為“醫(yī)療質(zhì)量的三級結構”，為基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三部分。遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律，按層次實施對構成醫(yī)療質(zhì)量的各個環(huán)節(jié)進行有效控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的主要方法。55基礎質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量結構過程結果561、基礎質(zhì)量（結構質(zhì)量）（1）質(zhì)量要素人力資源首要因素，對醫(yī)療質(zhì)量起著決定作用。包括醫(yī)院人員的執(zhí)業(yè)資格、業(yè)務技術水平、職業(yè)道德、工作作風、身體健康狀況，以及人員配置的合理程度（指人員數(shù)量是否合理結構是否合理如各類人員之間的比例是否合理，年齡結構、資歷結構、能力結構和知識結構等）。57醫(yī)療技術指醫(yī)務人員的技術水平，重點是醫(yī)學基礎理論、基本知識和基本技能的掌握程度與運用能力。醫(yī)用物資和設備主要指醫(yī)療服務設備、設施、藥品和材料的供應、完好、先進程度，這是醫(yī)療質(zhì)量必備的物質(zhì)基礎。規(guī)章制度主要指醫(yī)院工作制度、各級人員職責、技術操作規(guī)范和診療常規(guī)等。時間58（2）應注意的問題五個要素相互依靠、相互制約，必須通過有效地組織管理，把各個要素有機地整合起來，發(fā)揮其應有的功能與作用。要素結構要合理，比例要適當。醫(yī)院應走內(nèi)涵發(fā)展的道路，而不是外延型道路。不注重數(shù)量和規(guī)模，而是重視衛(wèi)生資源的質(zhì)量和結構，尤其是規(guī)章制度建設（制訂和學習）。592、過程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）分解過程，明確環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容首先要明確醫(yī)療服務的過程，爾后分解過程，必須將每一個環(huán)節(jié)分解到最小單元，并明確環(huán)節(jié)質(zhì)量內(nèi)容。要抓好重點環(huán)節(jié)，進行重點監(jiān)控一是重點科室，二是重點患者，三是重點醫(yī)務人員，四是重點時間，五是重點業(yè)務活動（如三級查房、病歷書寫等）。環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、評價和改進60（三）結果質(zhì)量（終末質(zhì)量）結果質(zhì)量是醫(yī)療服務行為的最終結果，患者接受醫(yī)療保健服務后健康狀況的改善和變化。終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末質(zhì)量的優(yōu)劣。事后檢查和回顧性分析，但起到反饋控制作用，通過總結經(jīng)驗教訓，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。主要措施和做法終末質(zhì)量目標管理法61基礎質(zhì)量管理前饋控制，可以防患于未然環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（現(xiàn)場控制），可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題；終末質(zhì)量管理（反饋控制）可以直觀地總結和事后評價。62二、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制（一）醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系1、個體自主質(zhì)量管理2、科室質(zhì)量管理組織3、院級及機關職能部門的質(zhì)量管理組織63（二）醫(yī)療質(zhì)量控制方法1、系統(tǒng)性全面質(zhì)量控制按照全面質(zhì)量管理的思想，對醫(yī)療服務過程中的各部門、各崗位、各環(huán)節(jié)的各項工作進行連續(xù)的全面質(zhì)量控制，實行標準化、程序化和制度化管理。重點應放在對關鍵環(huán)節(jié)的控制。2、醫(yī)療質(zhì)量信息控制（反饋和前饋控制）信息機構應及時準確地收集、整理和分析獲取的信息，并及時反饋給相關部門，以指導決策和有效控制。3、醫(yī)療質(zhì)量實時控制通過建立醫(yī)療質(zhì)量實時控制信息系統(tǒng)，加強患者在醫(yī)院期間的過程質(zhì)量控制。64三、臨床路徑管理（一）臨床標準治療路徑的含義臨床路徑CLINICALPATHWAYCP是針對特定病種或手術制定的臨床診斷、治療的規(guī)范性流程和操作步驟。65臨床路徑包括幾個關鍵的要素，主要有對象一組特定診斷或處置，一般是病種（ICD10編碼）、DRGS的一組或某種手術等。產(chǎn)出結果是建立一套標準化診療流程（多數(shù)患者接受，多數(shù)醫(yī)生使用）。作用和意義通過規(guī)范醫(yī)療行為、控制變異，達到提高工作效率、降低成本和提高質(zhì)量的作用。如何做臨床路徑的制定是綜合多學科的過程。66（二）臨床路徑的起源與發(fā)展臨床路徑的思想起源于工業(yè)中的關鍵路徑（CRITICALPATH）管理技術，關鍵路徑是通過識別和管理生產(chǎn)過程中的關鍵步驟并對其加以時間限制來提高生產(chǎn)效率，降低生產(chǎn)成本，提高產(chǎn)品質(zhì)量的一種管理方法。80年代中期，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用，對政府支付的老年醫(yī)療保險（MEDICARE）和貧困醫(yī)療補助（MEDICAID）實行了以耶魯大學衛(wèi)生研究中心的BOBFETTER等人提出的診斷相關分組DIAGNOSISRELATEDGROUPSDRGS為付款基礎的定額預付款制DIAGNOSISRELATEDGROUPSPROSPECTIVEPAYMENTSYSTEMDRGSPPS。為了控制醫(yī)療成本，醫(yī)院引入了臨床路徑。6780年代中期，美國馬薩諸塞州新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院是公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院。以后該模式受到了美國醫(yī)學界的重視許多機構紛紛仿效并不斷發(fā)展。經(jīng)過20多年的發(fā)展，臨床路徑已經(jīng)被美國醫(yī)院普遍使用，60醫(yī)院開始應用臨床路徑。近年來，由于醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)成為世界各國政府共同面臨的問題，臨床路徑在多個國家和地區(qū)得到迅速推廣和廣泛使用，比如英國、澳大利亞、日本以及我國臺灣地區(qū)。管理對象從外科向內(nèi)科、急性病向慢性病、醫(yī)院向社區(qū)、臨床向護理、藥學和管理擴展。1996年，臺灣省新竹醫(yī)院有6條“臨床標準治療途徑”逐步實施。四川大學華西醫(yī)院是在陸最早引入臨床路徑，協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院和北醫(yī)三院相繼引入。衛(wèi)生部于2009年10月13日，出臺了臨床路徑管理指導原則（試行），指導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作。68（三）臨床路徑中的疑慮醫(yī)療行業(yè)與工業(yè)不同，難于實現(xiàn)標準化。完全按照既定的計劃進行是不可能的。臨床路徑大約允許20的病例由于一個或多個理由偏離路徑。臨床路徑不是一個行為標準，也不是具有懲罰性質(zhì)的必須嚴格遵守的規(guī)定，它只是一種指導或是一種建議，是建立一種醫(yī)療護理的最佳方式。簡單化的醫(yī)療方式可能影響醫(yī)生的臨床決策，影響醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)生可能會改變本人最好的判斷而仍然按照路徑處置病人，為了避免此情況發(fā)生，一方面加強醫(yī)師的教育，允許在使用路徑時根據(jù)患者實際情況偏離路徑，作出自主決策。另外，要保證路徑的科學性和實用性，要保證多數(shù)病例能進入路徑。69如果發(fā)生變異，可能會增加患者疑慮，甚至將導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。告訴患者，路徑只是參考，病人情況差別大，治療中不可預測的因素多，發(fā)生變異是正常的?？赡芟拗撇∪说倪x擇，引起患者的不滿。通過教育，使患者認識到臨床路徑在控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的作用。70（四）臨床路徑的原則以病人為中心原則病人作為醫(yī)院的顧客，是醫(yī)院生存的根本，路徑的制定應緊緊圍繞滿足患者的一切必要而合理的需求這一目標。衡量路徑是否成功的標準也應以病人是否滿意作為最終標準。領導驅動原則臨床路徑的開展應該由領導者驅動，采取自上而下的方式。領導者應確保組織內(nèi)所有成員統(tǒng)一認識，消除疑慮，認清臨床路徑的作用和優(yōu)勢，使所有人員積極參與，并協(xié)調(diào)有關部門的關系，營造良好的環(huán)境。71多學科參與原則由于臨床過程是一個復雜的、涉及多專業(yè)、多學科的過程，所以，臨床路徑的開發(fā)應包括多學科的參與，即路徑所制定的醫(yī)療或操作過程中涉及的任何專業(yè)都應參與，以確保路徑的全面性、可行性。醫(yī)療隊伍中所有的交流與合作是臨床路徑成功的關鍵。確保醫(yī)療質(zhì)量原則路徑的使用要確保質(zhì)量，要根據(jù)合理的住院時間制定醫(yī)療流程，既可以控制醫(yī)療時間，減少偏差的發(fā)生，又達到治療效果，防止復發(fā)率升高。72持續(xù)改進原則要定期根據(jù)當前的技術發(fā)展情況，通過對變異數(shù)據(jù)信息的收集和分析，對已有路徑進行改進，確保路徑的先進性，對于提高醫(yī)療質(zhì)量尤為重要?；谑聦嵲瓌t路徑的使用要根據(jù)本醫(yī)療機構的實際，對已有的經(jīng)驗和成果不能照搬，只能借鑒。路徑的開發(fā)和修建要建立在數(shù)據(jù)和信息的收集與分析的基礎上。73成本效益原則在確保醫(yī)療過程的安全有效的前提下，要注意成本效益，使病人花盡量少的錢，得到最佳的服務，達到最好的治療效果。使臨床路徑起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。合作互利原則臨床路徑的實施與推行，需要醫(yī)患之間相互溝通和合作，建立和諧的醫(yī)患關系。74（五）臨床路徑的基本條件醫(yī)院應有較完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，有較好的全面質(zhì)量管理與綜合目標管理的基礎；有病種質(zhì)量管理的基礎，如醫(yī)院的疾病診療常規(guī)或各疾病的診療指南等；有縮短平均住院日的措施，如檢查零預約、手術室與麻醉科室的全日開放；開展整體護理、健康教育和心理咨詢等工作；有合理用藥、藥品不良反應監(jiān)測等藥事管理；醫(yī)院信息系統(tǒng)的運行和統(tǒng)計技術的應用。75（六）臨床路徑管理對象的選擇多發(fā)病、常見病；年度收治病人例數(shù)較多的病種；病死率較高的病種；診治中存在問題較多的病種；醫(yī)療費用較高的病種；診療服務項目種類及數(shù)量變異??；平均住院日或平均醫(yī)療費用差異小；外科病種；城鎮(zhèn)醫(yī)?；騈CMS實行單病種付費的病種。76（七）臨床路徑管理的基本步驟根據(jù)PDCA循環(huán)原理，開展臨床路徑大體上分為幾個階段計劃準備階段，開發(fā)階段、實施檢查階段，改進推廣階段。1、計劃準備階段第一步成立臨床路徑管理委員會制定臨床路徑實施種的有關制度與規(guī)定；規(guī)定有關部門、相關人員的職責分工；決定需要開發(fā)哪些臨床路徑；設計臨床路徑應用的具體方式、方法及相關文件基本格式；做好臨床路徑實施中的協(xié)調(diào)工作；定期召開討論會，解決遇到的困難；參與臨床路徑實施效果的評價；組織全院科主任、護士長及相關管理人員的培訓；77第二步開展全員教育第三步設計開發(fā)、運行流程醫(yī)院根據(jù)本院實際，設計臨床路徑的開發(fā)和運行流程。第四步基礎信息收集評價基礎數(shù)據(jù)，評價的參數(shù)包括收容人數(shù)、住院天數(shù)、平均醫(yī)療費用、各種檢查及處置的類型以及病人家屬或團體的滿意度。這些基礎信息將作為確定所要開發(fā)的臨床路徑的參考和依據(jù)，同時，作為將來臨床路徑實施效果對比的歷史數(shù)據(jù)。78第五步分析數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)，評價質(zhì)量改進的可能性。第六步選擇開發(fā)方向臨床路徑管理委員會依據(jù)分析的結果，選擇確定開發(fā)方向（科室、病種等）。臨床路徑的主題可以是面向預防、診斷、治療或康復各個方面。792、開發(fā)階段第一步根據(jù)方向，成立臨床路徑開發(fā)小組建立一支完整的多學科的隊伍，對于開發(fā)臨床路徑來說至關重要?？浦魅巍⒖剖矣嘘P專家、主治醫(yī)師、護士長、主管護師和護理責任組長、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床輔助科室代表、藥房代表、理療康復醫(yī)師代表，以及質(zhì)量管理科、經(jīng)濟管理科、信息檢索等人員代表。80第二步針對方向，收集信息信息來源主要包括四個方面現(xiàn)有病歷回顧，利用流程圖表達現(xiàn)有診療流程。國家或本專業(yè)有關的疾病診斷治愈標準（臨床指南）。循證醫(yī)學證據(jù)和國外經(jīng)驗。其他有參考價值的信息，如其他機構的有關信息。81第三步專業(yè)討論，統(tǒng)一觀點臨床路徑必要的診療服務項目；診療服務的順序和時機；提出任何可識別問題的解決辦法；界定臨床路徑變異；制定臨床路徑的準入標準和排除標準，各環(huán)節(jié)適當時間限制、住院日標準等。第四步表達不同版本的臨床路徑表達形式為“任務時間”矩陣，分為醫(yī)生和病人兩個版本。82第五步確定臨床路徑將初步制定的臨床路徑分發(fā)給每一位小組成員，進行討論，征求意見，不斷修改路徑直到小組中每一位成員都達到滿意為止。第六步制定實施方案設計臨床路徑實施方案文件、記錄系統(tǒng)和相應的工具。要詳細規(guī)定路徑的使用原則，變異的記錄方法，準入和準出標準等。如果條件允許，最好開發(fā)電子版臨床路徑，有利于數(shù)據(jù)的收集整理，及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。833、實施檢查階段第一步路徑發(fā)布，使用前教育對參與路徑管理的相關部門所有醫(yī)療人員進行教育，主要是頒布有關制度、規(guī)定，介紹臨床路徑具

簡介：醫(yī)院管理學人民醫(yī)院科教科在醫(yī)院精神文化所對應的識別系統(tǒng)中，理念識別系統(tǒng)為最主要的識別系統(tǒng)醫(yī)院住院服務的特點病人病情復雜診療的系統(tǒng)性心態(tài)的多樣性傳統(tǒng)的人事管理以事為最重要的管理中心全員聘用制，是以聘用合同為確定勞動關系聘用制是事業(yè)單位的基本用人制度醫(yī)院的標志屬于物態(tài)文化公關部在組織中的隸屬關系1、直接隸屬組織的最高領導或由領導成員兼公關部主任2、隸屬于組織的推銷部門或宣傳部門3、隸屬于組織的行政辦公室或人事部門醫(yī)院感染管理定義對潛伏期不明的感染，凡發(fā)生于入院48小時后皆可列為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染最常采用的分類方法是按病原體來源分類會計是以貨幣為主要計量單位，采取一定方法對企業(yè)、事業(yè)、機關等單位的經(jīng)濟活動進行核算和監(jiān)督的會計法是會計法律制度中層次最高的法律規(guī)范，它是制定其他會計法規(guī)的依據(jù)，也是指導會計工作的最高準則門診工作基本特征的1、具有很強的地域性2、具有門診病人就診的不確定性3、消耗的衛(wèi)生耗材少住院診療管理的任務1、為住院患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務2、為住院患者提供良好的診療條件和環(huán)境3、為醫(yī)務人員和學生提供臨床實踐的場所通常在醫(yī)院感染統(tǒng)計時，醫(yī)院感染的對象往往只限于住院病人科研評價種類包括鑒定、評定、評審教學管理制度包括1、檢查性聽課制度2、臨床教學病案討論制度3、收集典型教學病例制度離休人員就醫(yī)購藥管理規(guī)定中離休人員門診及住院醫(yī)療費用實行按需報銷管理制度；藥品報銷范圍按照云南省基本醫(yī)療報銷藥品目錄（2005版）執(zhí)行，不受任何限制。18、根據(jù)我院醫(yī)療設備購置運作流程，50萬以上的設備需交由醫(yī)院管理咨詢委員會論證研究化學發(fā)光免疫分析儀設備不需要報請省級衛(wèi)生行政部門管理審批職工醫(yī)療保險門診慢性病中，肝硬化、前列腺增生癥、風濕性關節(jié)炎、關節(jié)置換不是醫(yī)保規(guī)定的病種醫(yī)院文化建設的評價應重點從以下方面來進行1、從醫(yī)院改革發(fā)展全部工作業(yè)績來看2、從形成良好的社會環(huán)境和道德環(huán)境看3、從建設一支高素質(zhì)的醫(yī)院員工隊伍看4、從醫(yī)院的形象看屬于大型醫(yī)用設備管理品目中甲類項目的是1、X線－正電子發(fā)射計算機斷層掃描儀2、伽瑪射線立體定位治療系統(tǒng)3、醫(yī)用電子回旋加速治療系統(tǒng)4、質(zhì)子治療系統(tǒng)5、其它未列入管理品目、區(qū)域內(nèi)首次配置的單價在500萬元以上的醫(yī)用設備醫(yī)院外部的公共關系1、顧客（病人）關系2、社區(qū)關系3、政府關系4、媒介關系及國際公共關系能享受基本醫(yī)療保險待遇的情況1、未經(jīng)市、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準到非定點醫(yī)療機構就診的緊急搶救除外；2、職業(yè)病，女職工生育，因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的；3、因本人酗酒、打架、斗毆、自殺、自殘等造成傷殘的；4、因醫(yī)療事故，交通事故造成傷害的；5、對先天性殘疾進行矯正治療的；會計的基本職能是核算、監(jiān)督醫(yī)院診療管理的內(nèi)容門診管理、急救診療管理、住院管理、藥事管理科研的過程包括1、科研項目申請階段2、研究實施階段3、總結評價階段4、成果應用階段5、推廣階段護理質(zhì)量管理的基本任務是1、建立質(zhì)量管理體系2、進行質(zhì)量教育3、制定護理質(zhì)量標準4、持續(xù)改進護理質(zhì)量門診診療特征的1、掛號時間長2、候診時間長3、取藥時間長崗位績效工資制度中基本工資是1、崗位工資2、薪級工資醫(yī)院公共關系的定義和基本特征醫(yī)院公共關系的定義醫(yī)院公共關系是指醫(yī)院在進行醫(yī)療活動中，通過信息的傳播，使醫(yī)院公眾包括職工和病人了解其相互關系，要求職工認真履行醫(yī)護公眾職責，更好地為病人診治服務，并要求病人積極主動地配合醫(yī)療活動，達到醫(yī)院和病人雙方滿意的目標，進而增進社會公眾對醫(yī)院的理解和支持，促進醫(yī)院工作的發(fā)展。醫(yī)院公共關系的基本特征（1）醫(yī)院公共關系是一種公眾關系，具有公開性；（2）醫(yī)院公共關系是一種客觀存在，具有普遍性；（3）醫(yī)院公共關系是一種管理職能，具有藝術性；（4）醫(yī)院公共關系是一種長期行為，具有戰(zhàn)略性。醫(yī)院財務管理的基本原則執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和財務規(guī)章制度；堅持厲行節(jié)約、勤儉辦事，制止奢侈浪費的方針，在以社會效益為主的原則下講求經(jīng)濟效益。流程管理使服務過程最大限度地符合組織機構的目標和戰(zhàn)略。完善的醫(yī)療服務流程管理要求患者在就診過程中沿價值鏈單項移動，縮短和減少各種停頓和重復，盡可能避免和損害系統(tǒng)價值的環(huán)節(jié)及現(xiàn)象，實現(xiàn)價值在價值鏈上的單向流動，以實現(xiàn)服務效益的最大化，取得成本和時間上的優(yōu)勢。醫(yī)院感染管理的三級組織結構業(yè)務副院長一級醫(yī)院感染管理委員會二級醫(yī)院感染管理科三級科室醫(yī)院感染小組現(xiàn)行基本醫(yī)療保險管理制度包括以下6個管理制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見關于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見醫(yī)學科研成果應用推廣是為了推廣和應用所取得的成果，使其盡快轉化為生產(chǎn)力，發(fā)揮其社會效益和經(jīng)濟效益，最終實現(xiàn)預防疾病、治療疾病、提高人民的健康水平、延長人的壽命。醫(yī)學教育的階段及特點醫(yī)學教育的過程一、學校教育學習內(nèi)容強調(diào)理論的系統(tǒng)性、完整性、知識面較廣、深度淺、重實踐，著重掌握基本理論和技能，培養(yǎng)綜合分析和解決問題的能力；二、畢業(yè)后教育主要以注重臨床應用的住院醫(yī)師培訓和以臨床研究為重點的臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)為主；三、繼續(xù)醫(yī)學教育主要包括自學、上網(wǎng)學習、參加學術會議或專題討論會、培訓班、外出進修學習、參與臨床課題研究等同學們通過在醫(yī)院進行各科理論學習，臨床、職能部門見習后，結合你接觸到的知識點，描繪出一闌尾炎患者從入院到出院的流程圖，其內(nèi)容盡量包括這一期間可能會發(fā)生的情況及處理辦法。謝謝

簡介：醫(yī)院消毒監(jiān)督管理合肥市衛(wèi)生監(jiān)督所張慶枝20053118年主要內(nèi)容醫(yī)院消毒監(jiān)督的法律依據(jù)醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容醫(yī)院消毒技術醫(yī)院消毒質(zhì)量監(jiān)測要求218年一、醫(yī)院消毒監(jiān)督法律依據(jù)318年中華人民共和國傳染病防治法第二十一條醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。第二十二條疾病預防控制機構、醫(yī)療機構的實驗室和從事病原微生物實驗的單位，應當符合國家規(guī)定的條件和技術標準，建立嚴格的監(jiān)督管理制度，對傳染病病原體樣本按照規(guī)定的措施實行嚴格監(jiān)督管理，嚴防傳染病病原體的實驗室感染和病原微生物的擴散。418年中華人民共和國傳染病防治法第六十九條醫(yī)療機構違反本法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令改正，通報批評，給予警告；造成傳染病傳播、流行或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分，并可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任一未按照規(guī)定承擔本單位的傳染病預防、控制工作、醫(yī)院感染控制任務和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作的；四未按照規(guī)定對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒或者無害化處置的；五未按照規(guī)定對醫(yī)療器械進行消毒，或者對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療器具未予銷毀，再次使用的；518年中華人民共和國傳染病防治法第七十三條違反本法規(guī)定，有下列情形之一，導致或者可能導致傳染病傳播、流行的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正，沒收違法所得，可以并處五萬元以下的罰款；已取得許可證的，原發(fā)證部門可以依法暫扣或者吊銷許可證；構成犯罪的，依法追究刑事責任618年中華人民共和國傳染病防治法（一）飲用水供水單位供應的飲用水不符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的；（二）涉及飲用水衛(wèi)生安全的產(chǎn)品不符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的；（三）用于傳染病防治的消毒產(chǎn)品不符合國家衛(wèi)生標準和衛(wèi)生規(guī)范的；（四）出售、運輸疫區(qū)中被傳染病病原體污染或者可能被傳染病病原體污染的物品，未進行消毒處理的；（五）生物制品生產(chǎn)單位生產(chǎn)的血液制品不符合國家質(zhì)量標準的。718年中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十二條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；第二十五條醫(yī)師應當使用經(jīng)國家有關部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（六）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；818年病原微生物實驗室生物安全管理條例第四章實驗室感染控制第四十二條實驗室的設立單位應當指定專門的機構或者人員承擔實驗室感染控制工作，定期檢查實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規(guī)章制度的實施情況。負責實驗室感染控制工作的機構或者人員應當具有與該實驗室中的病原微生物有關的傳染病防治知識，并定期調(diào)查、了解實驗室工作人員的健康狀況。918年傳染病防治法實施辦法第十五條衛(wèi)生保健機構必須按照國務院衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院內(nèi)感染和醫(yī)源性感染。1018年傳染病防治法實施辦法第六十六條有下列行為之一的，由縣級以上政府衛(wèi)生行政部門責令限期改正，可以處五千元以下的罰款；情節(jié)較嚴重的，可以處五千元以上二萬元以下的罰款；對主管人員和直接責任人員由其所在單位或者上級機關給予行政處分（四）對被傳染病病原體污染的污水、污物、糞便不按規(guī)定進行消毒處理的；（七）使用不符合國家標準的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品1118年消毒管理辦法1985年第6次國際消毒學術會議在北京召開，是我國消毒事業(yè)發(fā)展的一個里程碑。1987年衛(wèi)生部成立了消毒專家委員會，組織起草了消毒管理辦法并頒布試行。1218年消毒管理辦法中華人民共和國傳染病防治法及其實施辦法發(fā)布實施后，1992年衛(wèi)生部以第22號部長令正式發(fā)布消毒管理辦法，確立了消毒管理辦法作為配套法規(guī)的地位。2002年3月衛(wèi)生部以27號部長令發(fā)布了新修改的消毒管理辦法，2002年7月1日起實施。1318年衛(wèi)生部消毒管理辦法第四條醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。第五條醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員應當接受消毒技術培訓、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。1418年衛(wèi)生部消毒管理辦法第六條醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應當及時進行無害化處理。第七條醫(yī)療衛(wèi)生機構購進消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度。1518年衛(wèi)生部消毒管理辦法第八條醫(yī)療衛(wèi)生機構的環(huán)境、物品應當符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。排放廢棄的污水、污物應當按照國家有關規(guī)定進行無害化處理。運送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具必須隨時進行消毒處理。第九條醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時，應當及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并采取有效消毒措施。1618年衛(wèi)生部消毒管理辦法第四十五條醫(yī)療衛(wèi)生機構違反本辦法第四、五、六、七、八、九條規(guī)定的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期改正，可以處5000元以下罰款；造成感染性疾病暴發(fā)的，可以處5000元以上20000元以下罰款。1718年醫(yī)療機構管理條例實施細則第五十二條醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行無菌消毒、隔離制度，采取科學有效的措施處理污水和廢棄物，預防和減少醫(yī)院感染。1818年規(guī)范性文件、衛(wèi)生標準衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范；衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范；衛(wèi)生部內(nèi)鏡清潔消毒技術操作規(guī)范；GB159821995醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準；衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應室驗收標準；GB159811995消毒與滅菌效果的評價方法與標準。1918年正組織制定與修訂工作手衛(wèi)生標準空氣凈化標準醫(yī)院感染管理規(guī)范消毒供應室驗收標準醫(yī)院感染監(jiān)測方法2018年二、醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容及醫(yī)院消毒存在的主要問題2118年醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容（一）相關組織及人員的落實情況（二）是否建立本院消毒工作制度和各項消毒工作程序（三）是否對相關工作人員進行消毒知識和消毒技術培訓。是否對各科室、各部門兼職消毒員進行專業(yè)培訓2218年醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容（四）傳染病?？崎T診（傳染科、肝炎、腸道、發(fā)熱門診）⑴選址、設計合理（與普通門診分開）⑵診室、人員、器械固定⑶掛號收費、候診、取藥、采血、化驗、注射等是否與普通門診分開⑷有無腸道門診專用廁所，⑸有無診室內(nèi)空氣消毒設備，有無流動水洗手設施2318年醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容（五）供應室消毒管理⑴是否布局合理⑵清潔物品與污染物品，消毒與未消毒物品是否分開放置，有無明顯標記，收發(fā)是否二個窗口，⑶清潔區(qū)、無菌區(qū)有無空氣消毒設備⑷消毒供應室人員，崗前培訓，持證上崗，⑸消毒滅菌監(jiān)測；高壓鍋監(jiān)測、BD試驗、環(huán)氧乙烷監(jiān)測、熱源監(jiān)測2418年醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容（六）重點科室消毒隔離規(guī)范（治療室、產(chǎn)房、母嬰同室、手術室、ICU、血透室、供應室、計劃免疫接種門診、檢驗科等）⑴布局是否合理⑵有無消毒、流動水洗手設施⑶醫(yī)護人員是否衣帽整潔，是否嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程情況，⑷使用中的皮膚消毒液（碘酒、酒精等）是否密閉，更換頻次，容器更換頻次，容器滅菌，⑸感染性敷料是否密閉放置并消毒處理。2518年醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容七醫(yī)療衛(wèi)生機構使用的進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。（八）購進消毒產(chǎn)品必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度應當索取①生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復印件②消毒劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件復印件有效證件的復印件應當加蓋原件持有者的印章2618年醫(yī)院消毒監(jiān)督內(nèi)容（九）按要求開展消毒與滅菌效果監(jiān)測，環(huán)境、物品應當符合國家有關規(guī)范、標準和規(guī)定。（十）排放廢棄的污水、污物進行無害化處理。運送傳染病病人及其污染物品的車輛、工具必須隨時進行消毒處理。（十一）醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生感染性疾病暴發(fā)、流行時，應當及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并采取有效消毒措施。2718年醫(yī)院消毒存在主要問題醫(yī)院消毒的重要性認識不足醫(yī)護人員整體消毒隔離知識比較欠缺消毒方法不合適消毒劑應用不合理不重視對消毒與滅菌效果的檢測重點科室消毒不規(guī)范消毒產(chǎn)品索證不全。2818年對醫(yī)院消毒認識不足13家單位未建立消毒管理組織，有17家單位消毒管理制度未建立或不健全，部分醫(yī)院未根據(jù)本單位實際情況制定具體的、切實可行的消毒隔離制度。有4家沒有配備專（兼）職消毒管理人員。有的醫(yī)院領導很少過問醫(yī)院感染管理工作，感染管理委員會形同虛設，感染管理科的設立只為應對各種檢查；只看到投入，看不到產(chǎn)出；消毒成本比預想的高；執(zhí)行嚴格的消毒隔離措施很麻煩必須加強宣傳、教育，提高執(zhí)行消毒隔離制度、控制醫(yī)院感染的自覺性。2918年整體消毒知識比較欠缺有30家單位相關消毒知識培訓材料，醫(yī)務人員未接受消毒新技術培訓，沒有建立培訓檔案。醫(yī)務人員消毒新知識嚴重缺乏，醫(yī)務人員消毒隔離觀念淡漠。有關知識老化，所用的消毒方法不正確或不規(guī)范，有的仍使用早已經(jīng)禁止不用的消毒方法和消毒器械等。各醫(yī)療機構應按衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、醫(yī)院消毒技術規(guī)范（2002年版）及內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范等法規(guī)、規(guī)章的要求，重視對醫(yī)務人員消毒隔離知識的培訓和考核。3018年選擇的消毒方法不合理傳統(tǒng)消毒方法、手段的滯后，有些已成為發(fā)生院感的隱患采用高壓蒸氣滅菌方法處理凡士林油紗布（應采用干熱滅菌160℃，2小時）用低中效消毒劑處理高危物品酒精、碘伏擦拭口腔科的手機與車針用化學消毒劑浸泡滅菌手術器械等濕式保存法保存無菌器械普通鋁飯盒盛放洞巾、玻璃注射器進行滅菌明顯濕包直接使用3118年消毒劑應用不合理使用種類選擇不當用氯制劑消毒口腔、眼結膜等，高濃度戊二醛消毒皮膚使用濃度不合適普遍濃度過低；更換不及時皮膚消毒液用完才換，不根據(jù)檢測結果更換，沒有形成制度配制方法不合理不使用量筒定量，隨意性大；現(xiàn)配現(xiàn)用不落實，配制后存放時間長消毒時間達不到要求進貨時把關不嚴等3218年不重視對消毒效果的監(jiān)測醫(yī)院常常因忽視對消毒效果的檢測，或檢測方法不正確，導致未達到預期消毒目的自測達不到醫(yī)院感染管理規(guī)范要求的項目與頻次消毒劑無有效成份含量和殘留菌的檢測高壓蒸汽滅菌柜的監(jiān)測不規(guī)范3318年重點科室的消毒管理不規(guī)范檢驗科普遍存在工作人員工作時不著工作帽、口罩，工作衣不干凈治療室清潔區(qū)污染區(qū)不分，有的重點科室沒有洗手或消毒設施治療室、處置室未進行相對的潔污分區(qū)，物品存放時消毒物品和一般物品混放；手術室術前洗手不按照衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范要求，擅自減少洗手環(huán)節(jié)。3418年消毒產(chǎn)品索證驗收登記不規(guī)范多數(shù)醫(yī)院無索證驗收制度，無進貨登記，大多數(shù)醫(yī)院對一次性醫(yī)療用品索證登記逐漸規(guī)范，但對消毒劑、消毒器械（紫外線燈、空氣消毒機、測試卡、測試膠帶等）和衛(wèi)生用品（婦產(chǎn)科使用的尿褲、尿布等）的采購“索證”意識仍然不強3518年三、醫(yī)院消毒技術3618年消毒與滅菌技術有關消毒基礎知識醫(yī)院內(nèi)常用的化學消毒劑醫(yī)院消毒與滅菌原則手術器械和用品的滅菌內(nèi)鏡的消毒與滅菌空氣消毒口腔科消毒手的清潔與消毒地面的清潔與消毒一次性醫(yī)療用品用后處理3718年（一）醫(yī)院消毒與醫(yī)院感染我國經(jīng)過十余年的探索，總結了三條控制醫(yī)院感染的有效對策⑴提高醫(yī)護人員的醫(yī)德，包括對病人的極端負責精神和提高有關醫(yī)院感染的知識水平，以便認真貫徹預防醫(yī)院感染的各項措施。⑵保證醫(yī)院消毒滅菌質(zhì)量，以預防和控制醫(yī)院感染。⑶合理使用抗生素，以減少醫(yī)院環(huán)境中耐藥菌株的產(chǎn)生和減少病人正常菌群的破壞，保護病人的防御機制。其中抓好醫(yī)院消毒滅菌工作被認為是預防和控制醫(yī)院感染最為重要、有效的措施。3818年消毒在控制醫(yī)院感染中的作用消毒是切斷感染性疾病傳播途徑的重要措施，在醫(yī)院感染控制中，消毒與滅菌起到阻斷感染途徑的作用，預防免疫低下病人受外源性感染如層流通風技術。在控制外源性感染方面，醫(yī)療器械的消毒滅菌，醫(yī)院環(huán)境的消毒等3918年從傳染病的觀點來看醫(yī)院也是疫源地，①它具備存在傳染源和曾經(jīng)存在過傳染源的場所的特點，因此，醫(yī)院應做好隨時消毒和終末消毒。②醫(yī)院又具有沒有明確傳染源存在的特征，因此也應做好預防性消毒。做好醫(yī)院清潔、消毒和隔離必將減少醫(yī)院感染。4018年有關消毒術語滅菌（STERILIZATION）殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。在試驗中，除有特殊規(guī)定外，以將試驗菌芽胞或自然微生物全部殺滅者為合格。消毒（DISINFECTION）殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。在試驗中，以將對試驗菌殺滅率≥9990或自然菌殺滅率≥9000者，說明符合消毒使用要求；在現(xiàn)場試驗中消毒處理后殘留菌數(shù)也應達到相應國家消毒衛(wèi)生標準。4118年疫源地消毒（DISINFECTIONOFEPIDEMICFOCUS）隨時消毒（CONCURRENTDISINFECTION）終末消毒（TERMINALDISINFECTION）預防性消毒（PREVENTIVEDISINFECTION）抑菌（BACTERIOSTASIS）不能殺滅細菌，只能抑制細菌生長與繁殖，一旦作用因素消除生長繁殖即可恢復。4218年消毒方法按作用水平分滅菌法熱力、EO、戊二醛、過氧乙酸高效消毒法紫外線、氯制劑、臭氧中效消毒法碘、醇、酚類消毒劑低效消毒法單鏈季胺鹽、雙胍類4318年根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法凡是高度危險性的物品，必須選用滅菌方法。凡是中度危險性的物品，一般情況下達到消毒即可，可選用高、中效消毒法凡是低度危險性的物品，一般用低效消毒法或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，如被傳染病病原體污染后，必須針對污染微生物的性質(zhì)選用有效的消毒方法。4418年（二）醫(yī)院常用的化學消毒劑4518年戊二醛滅菌常用浸泡法，2％濃度作用10小時，用無菌水沖凈，無菌擦干后使用。浸泡消毒2戊二醛（加蓋），細菌繁殖體10分鐘；肝炎病毒30分鐘；滅菌水沖凈擦干。擦拭消毒2濃度擦拭污染表面，細菌繁殖體污染作用10分鐘；肝炎病毒污染作用30分鐘。碳鋼器械要防銹；注意溶液PH值；注意戊二醛的副作用。4618年含氯消毒劑浸泡法對細菌繁殖體污染物品用含有效氯250500MGL溶液浸泡10MIN以上，對肝炎病毒、結核桿菌和細菌芽孢污染物品，用含有效氯2000MGL作用30MIN以上。噴灑法對一般污染的物體表面用含有效氯1000MGL溶液均勻噴灑（墻面200MLM2；水泥地面350MLM2；土質(zhì)地面1000MLM2），作用30MIN；對肝炎病毒、結核桿菌污染表面，用含有效氯2000MGL溶液噴灑作用60MIN以上。4718年過氧乙酸有效含量為1620％，很不穩(wěn)定，現(xiàn)配現(xiàn)用，如含量低于12％則禁止使用。浸泡法對細菌繁殖體污染物品用01浸泡15MIN；對肝炎病毒、結核桿菌污染物品用05浸泡30MIN；對細菌芽孢污染物品的消毒用1浸泡5MIN，滅菌時浸泡30MIN。擦拭法、噴灑法使用濃度和時間參照浸泡法。4818年碘伏一般含有效碘02％－05％，主要用于皮膚、粘膜等的消毒。浸泡法對細菌繁殖體污染物品用250500MGL溶液浸泡30MIN。擦拭法衛(wèi)生洗手用含有效碘500MGL溶液浸泡2MIN；外科洗手用含有效碘30005000MGL溶液擦拭3MIN。對手術部位及注射部位的皮膚消毒，用含有效碘30005000MGL溶液局部擦拭2遍，作用2MIN；對口腔粘膜及創(chuàng)口粘膜消毒，用含有效碘500MGL溶液擦拭35MIN。沖洗法對陰道粘膜及傷口創(chuàng)面的消毒，用含有效碘250MGL溶液沖洗35MIN。4918年洗必泰（醋酸氯己啶）無刺激，無腐蝕，但受有機物影響大，用于外科洗手消毒、手術部位皮膚、粘膜消毒等。浸泡法將雙手浸泡于裝有5000MGL洗必泰乙醇（70）溶液或5000MGL洗必泰水溶液的容器中，衛(wèi)生洗手浸泡12分鐘；外科洗手3分鐘。擦拭法手術部位及注射部位的皮膚消毒，用5000MGL洗必泰乙醇（70）溶液局部擦拭2遍，作用2分鐘；對傷口創(chuàng)面消毒，用5000MGL洗必泰水溶液擦拭創(chuàng)面23遍，作用2分鐘。外科洗手可用相同濃度和作用時間。沖洗法對陰道、膀胱或傷口粘膜創(chuàng)面的消毒，用5001000MGL洗必泰水溶液沖洗，至沖洗液變清為止。5018年酸化水日本引進技術，電解水。氧化還原電位（P）大于1050MV，PH〈3，含有少量的次氯酸鹽；殺滅芽胞速度快，1530MIN可達100，但受有機物影響大，處理物品前必須徹底沖洗干凈；無色，無刺激性氣味，對人體皮膚無刺激，無毒副作用；隨著空氣及有機物接觸，可逐漸還原成普通水。5118年（三）醫(yī)院消毒與滅菌原則5218年醫(yī)院消毒與滅菌原則醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品應先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。5318年醫(yī)院消毒與滅菌原則根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌、2的戊二醛浸泡滅菌等。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。5418年醫(yī)院消毒與滅菌原則化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。5518年醫(yī)院消毒與滅菌原則甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術規(guī)范。自然揮發(fā)熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。5618年（四）手術器械和用品的滅菌手術器械包首選壓力蒸汽滅菌；有條件可用環(huán)氧乙烷氣體滅菌（專用消毒柜，5560℃，RH6080，800MGL，6H）；臨時應急可用快速壓力蒸汽滅菌器滅菌。銳利手術器械（手術刀、剪、鋸，眼科、耳鼻喉科的精密銳利手術器械）的滅菌首選快速壓力蒸汽滅菌；也可采用預真空壓力蒸汽滅菌、戊二醛滅菌2、10H、環(huán)氧乙烷滅菌。不耐熱手術用品（人造器官、導管、內(nèi)鏡）的滅菌采用環(huán)氧乙烷滅菌和戊二醛滅菌。手術敷料的滅菌首選壓力蒸汽滅菌，也可采用環(huán)氧乙烷滅菌；油紗布采用干熱滅菌（厚度不超過13CM，160℃，2H）。5718年（五）內(nèi)鏡的消毒與滅菌新規(guī)范要求除支氣管鏡等檢查的病人術前進行必要的篩查，明確為結核桿菌、其他分枝桿菌特殊感染者，需要延長消毒時間外，一般患者不做篩查，但必須加大消毒，保證消毒質(zhì)量。使用后的內(nèi)鏡必須先用人工操作進行水洗、酶洗（無論是軟式內(nèi)鏡或硬式內(nèi)鏡均需加酶清洗）內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細胞刷等還需在超聲波清洗器內(nèi)清洗510分鐘。硬式內(nèi)鏡的管腔清洗應當使用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸的部分必須拆開清洗，并用超聲波清洗器清洗510分鐘。5818年需滅菌的內(nèi)鏡及附件腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡等進入人體無菌部位或經(jīng)外科切口進入人體的內(nèi)窺鏡，以及進入破損粘膜的內(nèi)鏡附件（如活檢鉗細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等）。滅菌方法壓力蒸汽134℃，3～4分鐘；121℃，30分鐘。環(huán)氧乙烷542℃RH＝60～80％，800MGL，6小時。2堿性戊二醛浸泡10小時5918年需消毒的內(nèi)鏡及附件凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內(nèi)鏡，喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等消毒方法2堿性戊二醛胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。當日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采用2堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。每日診療工作開始前，對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒。2堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，6018年非一次性使用的口圈500MGL的含氯消毒劑或2000MGL的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換。吸引瓶、吸引管清洗后，500MGL的含氯消毒劑或者2000MGL的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，500MGL的含氯消毒劑或者2000MGL過氧乙酸擦拭。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。6118年（六）醫(yī)院室內(nèi)空氣消毒層流通風處理；循環(huán)風紫外線空氣消毒器、靜電吸附式空氣消毒器；臭氧消毒；紫外線消毒；過氧乙酸熏蒸、過氧化氫噴霧；不宜用甲醛熏蒸消毒空氣。6218年（七）口腔科消毒對每位病人操作前后必須洗手操作時必須戴口罩帽子，必要時配戴防護鏡數(shù)量少、使用頻繁器械，如手機、擴大針、棉花針的滅菌采用卡式快速壓力蒸汽滅菌器。浸泡滅菌應采用2戊二醛作用10H。不能用器械保存液（01新潔爾滅）浸泡無菌器械。浸泡滅菌的容器達到滅菌?？諝?、診療操作臺消毒。6318年（八）手的清潔與消毒手的清潔與消毒是切斷接觸傳播的重要措施，手的清潔與消毒應當符合以下原則（一）洗手設施流動水洗手。采用非手觸式開關，如腳踏式、感應式或肘式開關。提供干手設施，如擦手小方巾、一次性紙巾等。配備洗手液和速干手消毒劑。6418年衛(wèi)生洗手洗手指征①接觸傳染病病人和疑似病人前后；②接觸血液、體液和被污染的物品后③處理清潔或無菌物物品前；④進行無菌操作前后。⑤進入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后；⑥在同一病人身上，從污染操作轉為清潔操作之間；⑦戴手套之前，摘手套之后6518年烘干手在洗手后徹底烘干是重要的，因為濕手會沾微生物濕手可能擴散傳染性微生物濕手可能孳生傳染性微生物有助于防止皮膚損傷6618年標準洗手方法取35ML清洗劑于手心，兩手心對搓。雙手指交叉手心對手背彼此對搓。雙手指交叉，手心對手心彼此對搓。雙手互握互搓指背手背。雙手拇指彼此在掌心搓揉。雙手指尖互在掌心搓揉。6718年洗手竅門記住洗手至少15－20秒確保正確洗到了每一部分徹底烘干你的手6818年手的消毒手消毒指征①接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其他可能污染的物品后。②脫去個人防護物品及手套后。③離開傳染性疾病病區(qū)、病房前。④無條件進行手清洗時，可使用速干手消毒劑。消毒后，仍需盡快進行手的清洗。手消毒方法①75的乙醇或70的異丙醇或醇的復合制劑35ML，按洗手方法搓揉12分鐘。②05碘伏消毒液搓揉12分鐘6918年外科手消毒新消毒技術規(guī)范中“醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒技術規(guī)范”廢除了外科洗手消毒的泡手法，推薦使用涂抹法消毒。①消毒刷洗手臂法在用肥皂流動水洗手的基礎上，取無菌小刷蘸取洗手液涂擦手、臂，從指尖到肘上10CM，兩手交替刷，包括指甲溝、指尖（間）、腕部等處，按順序進行無遺漏的刷約2MIN，丟棄小刷，以無菌水沖洗干凈后，另取無菌刷蘸取洗手液刷手、臂2MIN，無菌水沖凈后待干，或取無菌擦手巾擦干。7018年外科手消毒②先刷洗后消毒手臂法首先取無菌刷蘸肥皂液，按以下順序無遺漏地刷洗手臂三遍，共約10MIN；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1／2段，每遍3MIN，特別要刷凈甲溝、指間、腕部。刷洗時，雙手稍抬高。每遍刷完用流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手。刷洗完后，用無菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物，必須重新刷洗。7118年外科手消毒③消毒手、臂雙手和前臂刷洗完畢，用無菌水沖洗干凈，待自然干或無菌擦手巾擦干后，將胍類（氯己定等）－醇類（異丙醇或乙醇等）消毒液3ML～5ML涂擦于手和前臂，過1MIN左右即干，然后戴上滅菌手

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