老年人能力綜合評(píng)估基本信息表、評(píng)估表、老年人能力綜合評(píng)估報(bào)告

1、DB 6101/T 3126—20224A A附 錄 A（規(guī)范性）老年人能力綜合評(píng)估基本信息表表A.1和表A.2給出了老年人能力綜合評(píng)估基本信息的內(nèi)容。表A.1給出了被評(píng)估者的基本信息表的內(nèi)容。表 A.1 被評(píng)估者的基本信息表本次評(píng)估日期 □□□□年 □□月 □□日評(píng)估原因 □接受服務(wù)前初評(píng) □接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估□狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估 □因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)姓名性別 □ 男 □ 女出生日期 □□□□年 □□月 □□日身份證號(hào)

2、碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□民族 □漢族 □少數(shù)民族_____籍貫文化程度 □文盲 □小學(xué) □初中 □高中/技校/中專(zhuān) □大學(xué)專(zhuān)科及以上 □不詳婚姻狀況 □未婚 □已婚 □喪偶 □離婚 □未說(shuō)明的婚姻狀況居住情況 □獨(dú)自居住 □與配偶或伴侶居住 □與子女居住 □與父母居住□與兄弟姐妹居住 □與其他親屬居住 □與非親屬關(guān)系的人居住 □入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入來(lái)源 □退休金/養(yǎng)老金 □子女補(bǔ)貼 □個(gè)人儲(chǔ)蓄 □親友資助 □其他補(bǔ)貼醫(yī)療費(fèi)用

3、支付方式（多選）□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) □城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) □大病保險(xiǎn)□醫(yī)療救助 □公務(wù)員補(bǔ)助 □公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療照顧對(duì)象□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) □全公費(fèi) □全自費(fèi) □其他：_____戶(hù)籍所在地現(xiàn)住地址聯(lián)系電話(huà)評(píng)估信息來(lái)源 □本人 □代理人 □本人與代理人DB 6101/T 3126—20226B B附 錄 B（規(guī)范性）老年人能力綜合評(píng)估表表B.1至表B.4給出了老年人能力綜合評(píng)估的各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。表B.1給出了基本日常生活活動(dòng)能量評(píng)分標(biāo)

4、準(zhǔn)。表 B.1 基本日常生活活動(dòng)能量表評(píng)估事項(xiàng) 得分 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估細(xì)則B.1.1 進(jìn)食： 指用餐具將食物由容 器送到口中、咀嚼、吞 咽等過(guò)程?！? 分 獨(dú)立使用餐具將食物送進(jìn)口中并咽下，沒(méi)有嗆咳。評(píng)估重點(diǎn)是首先必須在 30 分鐘之內(nèi)完成， 并且能穿脫輔具、 自助具完成用餐 （彈性筷子、改造勺、叉、吸盤(pán)） ，最后食物的灑或漏小于 30 %才算是全面自理。做好、端來(lái)、弄細(xì)/碎/糊狀、收拾、刷碗均不考核；此外由于為老輔具的科技發(fā)展， 例如部

5、分患有帕金森的老年人由于手抖無(wú)法將勺子或筷子中的食物放入口中，基本都會(huì)灑出來(lái)。 目前已經(jīng)有可以實(shí)現(xiàn)在手抖情況下依然不會(huì)撒掉食物的勺子， 這樣如果使用這類(lèi)器具的患有帕金森的老年人進(jìn)食自理能力則為正常?！? 分 在他人語(yǔ)言指導(dǎo)或照看下完成，或獨(dú)立使用輔具，沒(méi)有嗆咳?！? 分 進(jìn)食中需要小量接觸式協(xié)助，偶爾（每月一次及以上）嗆咳?！? 分 在進(jìn)食中需要大量接觸式協(xié)助， 經(jīng)常 （每周一次及以上）嗆咳?！? 分 完全依賴(lài)他人協(xié)助進(jìn)食，或吞咽困難，

6、或留置營(yíng)養(yǎng)管。B.1.2 洗澡 清洗和擦干身體。□0 分獨(dú)立完成，不需要協(xié)助（包括獨(dú)立使用扶手、靠背、座椅以及特制助具等，只要能完成） 。評(píng)分與洗澡方式、 浴池種類(lèi)、 更衣、 搓背、移動(dòng)、放好熱水、準(zhǔn)備物品、特殊用具都無(wú)關(guān)；浴室內(nèi)可安裝相關(guān)的扶手、靠背、座椅等，可配置特制助具， 只要能獨(dú)立完成都可以?！? 分 在他人語(yǔ)言指導(dǎo)或照看下完成，獨(dú)立完成存在可預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)。□2 分 需要他人協(xié)助，無(wú)法自行完成獨(dú)立洗身、洗頭發(fā)、洗后處理，但以自身完成