藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺(tái)備案表_第1頁
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文檔簡介

1、— 1 ——附件 1藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺(tái)備案表姓 名 電 話身份證件類型 證件號(hào)碼 聯(lián)系人*傳 真 電子郵箱企業(yè)名稱*住 所*辦公場所*社會(huì)信用代碼*互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證書編號(hào)*法定代表人姓 名* 聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號(hào)碼*主要負(fù)責(zé)人姓 名* 聯(lián)系電話*身份證件類型*證件號(hào)碼*藥品質(zhì)量安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人備案主體信 息姓名* 聯(lián)系電話*—— 2 — 填表說明：一、本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，*號(hào)內(nèi)容為必填項(xiàng)目。其中，

2、企業(yè)名稱、社會(huì)信用代碼、住所、法定代表人等應(yīng)當(dāng)按營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。二、本表填報(bào)內(nèi)容應(yīng)使用 A4 紙雙面打印，不得手寫。身份證件類型*證件號(hào)碼*網(wǎng)站名稱*網(wǎng)絡(luò)客戶端應(yīng)用程序名網(wǎng)站域名* （網(wǎng)站主頁面域名）網(wǎng)站 IP 地址* （網(wǎng)站主頁面 IP 地址）服務(wù)器存放地址*非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)備案編號(hào)*網(wǎng)站信息電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證編號(hào)本單位承諾備案填報(bào)信息和提交的材料全部真實(shí)、合法、有效，并承擔(dān)一切法律責(zé) 任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求提供藥品

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