健康信息申報和疫情防控承諾書_第1頁
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文檔簡介

1、健康信息申報和疫情防控承諾書(考生務必如實準確填報,提前雙面打印,在進入考點時提交)姓名,性別,年齡 ,準考證號,住址,工作單位 聯(lián)系方式本人我已閱讀并充分了解本次考試疫情防控措施和要求,經(jīng)本人認真核實, 現(xiàn)對本人健康情況進行申報,并對疫情防控事項作出鄭重承諾。一、健康信息申報(請在對應的口打“):1、本人湖南居民健康碼口綠色 口藍色 口黃色 口紅色2、近10天是否有境外或港澳臺地區(qū)旅居史:是口 否口;如有,須注明國家(地區(qū)),入境時

2、間 年 月 日3、近7天是否有境內(nèi)中高風險區(qū)所在城市旅居史:是口 否口;如有,須詳細填寫至縣區(qū):?。ㄊ校┦?縣(區(qū)),最后離開風險區(qū)所在城市的時間為:月 日4、近7天是否有嚴重本土疫情或外溢風險較大地區(qū)、按照湖南疫情防控部門規(guī) 定參照中風險區(qū)管理地區(qū)旅居史:是口 否口;如有,須詳細填寫至縣區(qū):?。ㄊ校┦?縣(區(qū)),最后離開風險區(qū)時間為:月 日。5、近10天是否屬于新冠病毒感染者的密切接觸者,或與已公布的確診病例、無 癥狀感染者活動軌跡有

3、交集者;近7天是否屬于新冠病毒感染者的密切接觸者的 密切接觸者或時空伴隨者;是否屬于已治愈出院的確診病例或已解除集中隔離醫(yī) 學觀察的無癥狀感染者且尚在居家健康監(jiān)測期內(nèi)人員:是口否口;6、是否屬于高風險崗位從業(yè)人員:是口 否口;如是,是否在脫離崗位后已完成7天集中或居家隔離:是口 否口;7、是否屬于正處隔離治療、集中隔離醫(yī)學觀察、居家隔離醫(yī)學觀察、居家健康監(jiān) 測期或閉環(huán)管理期:是口否口;8、近7天是否接觸過來自中高風險區(qū)的親屬、朋友:是口

4、否口9、近7天是否有家人、朋友發(fā)熱或患肺炎等疾病: 是口否口10、近7天您本人是否有如下癥狀:發(fā)熱口 咳嗽口寒戰(zhàn)口 鼻塞口流涕口咽痛口頭痛口嗅(味)覺減退口乏力口 肌肉酸痛口 關節(jié)酸痛口 胸悶口氣促呼吸困難口 結膜充血口 惡心口 嘔吐口腹瀉口腹痛口或有其他需要說明的身體不適癥狀11、是否全程接種新冠疫苗:是口 否口12、本人行程卡 省(市)市?。ㄊ校┦惺。ㄊ校┦?3、近7天是否有外省旅居史:是口 否口;如有,須詳細填寫至縣區(qū):?。ㄊ校┦?/p>

5、 縣(區(qū)),入湘返湘時間為 月 日本人鄭重承諾:本人如實申報填寫上述健康信息,自覺履行疫情防控的法 律法規(guī)義務,承擔相應的法律法規(guī)責任。本人湖南居民健康碼為綠色,按要求 進行了新冠病毒核酸檢測且結果均為陰性,考前10天無國外或香港、臺灣地區(qū) 旅居史,考前7天無國內(nèi)中高風險區(qū)或國內(nèi)中高風險區(qū)所在縣級行政區(qū)旅居史, 考前7天無有嚴重本土疫情或外溢風險較大地區(qū)、按照湖南疫情防控部門規(guī)定 參照中風險區(qū)管理地區(qū)旅居史,考前10天未被判定為密切接觸

6、者或與已公布的 確診病例、無癥狀感染者活動軌跡沒有交集,考前7天未被判定為次密接觸者、 不屬于時空伴隨者,不屬于高風險崗位從業(yè)人員脫離崗位后未完成7天集中或 居家隔離者,不屬于在隔離治療、集中隔離醫(yī)學觀察、居家隔離醫(yī)學觀察、居 家健康監(jiān)測或閉環(huán)管理期的人員,本人對照此次考試疫情防控規(guī)定要求進行了 自我健康狀況和旅居史等情況排查,確認不存在任何按規(guī)定不得參加此次考試 的情形。本人將自覺遵守本次考試防疫措施和要求,考試當天將按要求自行做 好

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