lc中膽囊頸和膽囊管結(jié)石嵌頓時(shí)膽囊管殘端的處理體會(huì)

1、國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2 0 11 年 1 0月 笫 8 雀第 29_M — e d — i c a l — I n — n o v a — t i o — no f — C h — i n a — , O — t t o be r ．Qi ．．P 6 0 型 ， 按常規(guī)行術(shù)前 7 隹 備麻 醉和 吸氧 ， 并適 當(dāng)給 予鎮(zhèn) 靜劑 ，同時(shí) 進(jìn) 行 心 電 、 I 札氧 飽 和 度 和 無(wú) 創(chuàng) 血 壓 等 監(jiān) 測(cè) 。沐 舒 坦 9 0m g 加 人

2、 生理 鹽水 2 0 0m l 經(jīng)纖 維支 氣管 鏡 引導(dǎo) 進(jìn)入 支氣 管 ， 灌洗前充分吸凈 氣道 內(nèi)的痰液 和分 泌 物 ， 必要 時(shí) 留取痰 液做培養(yǎng) 和藥敏 。然后 根據(jù)鏡下所見(jiàn)及胸 片或胸 部 C T確定 感染 的肺段 、 葉 ， 將 支氣 管鏡前端嵌 入病變 的支 氣管開(kāi) 口處 ，分次注入 2 0～ 3 Om 1 溶 液反 復(fù)灌 洗 、 抽 吸 ， 總量 約 2 0 0ml 左 右 ， 灌洗液盡量抽盡 。鏡前再 分別 注入沐

3、 舒坦 1 5m g和生 理鹽水 1 0ml 加 丁胺 那霉素 04g 于病灶 ， 然后拔 出支氣管 鏡 。視病情一般每周進(jìn)行 2～3次 ， 4～ 6次為 1 療程 。1 ． 3 ． 2 療效判定 顯效 ： 痰量 明顯減 少 ， 咳嗽 、 胸 、 氣 促 明 顯好轉(zhuǎn) ， 肺 部 噦音 消失 或減 弱 ， 體 溫 、 外 周 血 白細(xì)胞 正 常 ， x線胸片或 胸部 C T示 炎癥 完全 吸收 ， 痰培養(yǎng) 、 真菌培 養(yǎng) 陰性 。有效 ：

4、 痰 量減 少 ， 肺部 音 減弱 ， 體 溫 F降 ， x線 胸片 或胸 部 C T示炎癥部分 吸收。無(wú)效 ： 治療后無(wú)變化 或惡化。2 結(jié) 果 顯效 1 8例 ( 6 4 ． 2 8 ％ ) ， 有 效 7例 ( 2 5 ． 0 ％ ) ， 無(wú) 效 3例 ( 1 0 ． 7 l ％) ， 總有效 率為 8 9 ． 2 8 ％ 。在灌洗過(guò)程 中有 4例 出現(xiàn) S a O ，F(xiàn)降至 8 0 ％ 以下 ， 7例心率 >1 4 0 ~

5、 ． J m i n ， 經(jīng)暫 停操 作 、給予 吸純氧后癥狀 緩 解 ， 未 l 葉 I 現(xiàn) l例 咯血 、 喉痙攣 、 窒息 、 氣 胸及嚴(yán)重心律失常等并 發(fā)癥 。本組 2 8例 患者均 能按 照要求 完成操作 。肺部感染控 制時(shí)間 4～1 0d ， 平 均 6 ． 5d 。肺灌洗 次數(shù) 2～ 5次 ， 平均 2 ． 5次 。3 討 論 支氣管 擴(kuò) 張癥 ( b r o n e h i e c t a s i s ) 是 指 支 氣

6、 管樹(shù) 的 異 常擴(kuò) 張 ， 為一種 常見(jiàn)的呼吸道慢性化膿 性炎癥 J 。鹽 酸氨溴 索針 劑 ( 沐舒坦 ) 系 黏液 溶解 劑 ， 具 有促 進(jìn)肺 泡 表 面 活性 物質(zhì) 合 成 、 抗氧化 、 抑制炎癥介質(zhì)釋放 、 增加抗 生素在 氣道 中藥物 濃 度等作 用 J 。支氣 管肺 泡 灌 洗 的治 療 優(yōu) 勢(shì)是 清 除 、 凈 化 氣 道 ， 保持呼吸道通 暢 ， 改變 細(xì)菌 的生 存 環(huán)境 ， 降 低細(xì) 菌數(shù) 量 ，提 高局部藥

7、物濃度 。通 過(guò)纖 支氣 管鏡 直 接將 黏液 溶解 劑 和 · l 2 3 ·抗菌素注射 到病灶部 位 ， 顯 著提 高 了局 部 的治療 藥 物濃 度 ，很快達(dá)到 了殺 菌 、 降低痰液黏 稠度 、 促進(jìn) 痰液 排 出、 減 少炎癥 介質(zhì)釋放等作用 。木組 2 8 例沐舒 坦經(jīng) 支氣 管鏡肺 泡灌 洗治 療支氣 管擴(kuò) 張合并 感染 總有效 率 為 8 9 ． 2 8 ％ ， 與有 關(guān)報(bào) 道一 致 j 。肺灌洗次

8、數(shù) 平均 2 ． 5次 ， 治療 效果 較 常規(guī) 治療 顯著 。本組均于 4～1 0d控制肺 部感染 ， 平 均 6 ． 5d ， 與 常規(guī)抗 炎治 療相 比療程 明顯縮 短 ， 抗 生素 用最 也 有所 減少 ， 大 大 降低 了 患者治療成本 。另外 ， 3例 治療 無(wú)效均為高齡 患者 ， 可能 與其 一 般 基礎(chǔ)狀況差 、 免疫功能低下 、 存 在低蛋 m癥 、 耐藥菌 的 形成 等因素有關(guān) 。本組在治療 中米發(fā) 生嚴(yán) 重并發(fā) 癥

9、 ， 少數(shù)患 者 出現(xiàn)短暫的低氧 癥 和心率過(guò)快 ， 予 暫停操 作 ， 待心率 m L壓及 S a O ， 等各項(xiàng) 指標(biāo) 改 善后 ， 均能 按照 要求 完成 操 作 。筆 者體 會(huì) ， 本治療方 法準(zhǔn) 備 簡(jiǎn)單 ， 安 全性 高 ， 副 作用 少 ， 療 效肯 定 ， 治療 成本低 ， 值得 存 臨床 推J應(yīng)用 。 同時(shí)也 應(yīng)該 根 據(jù)支 氣管抽 吸痰液 的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 ， 選用有 效抗 生素加 強(qiáng)全 身抗 菌 以及一般基 礎(chǔ)病和支

10、持的治療 。參 考 文 獻(xiàn) [ 1 ]鄧卓恒 ， 譚冬玲． 支氣管 擴(kuò)張感 染加 重的病 原學(xué) 及藥敏 分析． 廣 州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) ， 1 9 9 9 ， 2 7 ( 1 ) ： 4 4— 4 6 ．[ 2 ] 陳 灝 珠． 實(shí) 用 內(nèi) 科 學(xué) ． 第 1 1版． 北 京 ： 人 民 衛(wèi) 生 f j { 版 社，2 0 0 4： 1 5 6 5 ．[ 3 ] 鐘 南山． 臨床診療指南 · 呼吸病學(xué)分冊(cè) ． 北京 ： 人 民衛(wèi)生

11、出版 社 ，2 0 0 9： 2 2—25 ．[ 4 ] 姚婉貞 ， 常春 ． 慢性 阻塞件肺 疾 病穩(wěn)定 期支 氣管擴(kuò) 張劑 的應(yīng)用．中國(guó)呼吸與危重監(jiān) 護(hù)雜志 ， 2 0 0 4 ， 3 ( 2 ) ： 7 3 — 7 4 ．[ 5 ]邱祖龍． 沐舒坦三種給藥方式治療 難治性肺 炎的對(duì) 照研 究． 中 國(guó)醫(yī)療前沿 ， 2 0 0 8 ， 3 ( 1 1 ) ： 3 2 6 — 3 2 8 ．( 收稿 日期 ： 2 0 1 1 — 0

12、7 —1 4 )( 本文編輯 ： 郎威 )L C中膽囊 頸和膽囊 管結(jié)石嵌 頓 時(shí)膽囊 管 殘 端 的處 理 體 會(huì) 張宏 偉 李 東江 【 摘要 】目的探討 L C中膽囊頸結(jié)石和膽囊 管結(jié)石嵌頓時(shí)膽囊管殘端的處理方法。方法 分析總結(jié) 2 0 0 4年4月 ～ 2 0 1 1 年 4月精河縣人民醫(yī)院 5 9例膽囊 頸 、 管結(jié)石 嵌頓患者在 行 L c時(shí) ， 采取套扎 、 縫扎 、 雙道鈦夾對(duì)夾 、 多鈦夾 階梯形施夾 、 膽囊管縱行切

13、開(kāi)取石 等方法 ， 處 理膽囊 頸管殘 端的臨床資料。結(jié)果 5 9例均獲成 功 ， 術(shù)后無(wú)膽 漏 、 膽 管損傷等嚴(yán) 重并發(fā)癥 。結(jié)論 膽囊 頸管結(jié)石嵌頓 患者在行 L C時(shí)采用恰 當(dāng)合理的方法 正確處理膽囊 管殘端 ， 可避免膽 漏 、 膽管損傷等嚴(yán)重并 發(fā)癥 的發(fā)生 。【 關(guān)鍵詞 】 膽囊切除術(shù) ； 腹腔鏡 ； 膽囊結(jié)石 作者單位 ： 8 3 3 3 0 0新疆精河縣人 民醫(yī)院通訊作者 ： 張宏偉 ． 1 2 4．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2

14、0 1 1 年 1 O 月第 8 卷第 2 9 期 M e d i c a lI n n o v a t i o no fC h i n a ， O c t o b e r ． 2 0 1 1 ， V o 1 ． 墨N o ． 2 9在 L C中通常對(duì)膽 囊管 殘端 采取鈦 夾平 行夾 閉 即可 ， 但 遇到膽囊頸結(jié)石及膽囊管結(jié)石嵌 頓時(shí) ， 對(duì)膽囊 管殘 端 的處理 有一定的難度。若處 理不 當(dāng)可 導(dǎo)致 術(shù)后 膽 漏及膽 管 損傷 等

15、 嚴(yán)重并發(fā)癥 。本院 2 0 0 4年 4 月 ～ 2 0 1 1 年 4月對(duì) 5 9例存 在膽 囊頸 、 管結(jié)石嵌頓 的結(jié)石 性膽囊 炎 患者 在行 L C時(shí)采 用 多種 方法處理膽囊管殘端 ， 獲得了滿(mǎn)意 的效果 ， 現(xiàn) 報(bào)到如下 。1 資料與方法 1 ． 1 一般資料 本組 5 9例 ， 男 2 1例 ， 女 3 8例 ； 年齡 2 6～8 l歲。其 中急性膽囊 炎 并膽 囊頸 部結(jié) 石 嵌頓 4 l例 ； 急性 膽囊 炎并膽囊管

16、結(jié)石嵌 頓 1 8例 。術(shù)前 均經(jīng) 彩超檢 查明確 膽囊頸 部結(jié)石嵌頓 4 1 例 ， 膽囊管結(jié)石嵌 頓 1 3例 ； 經(jīng) C T檢查 明確膽 囊管結(jié)石嵌頓 5例 。全組病 例術(shù)前 彩超檢 查膽 總管無(wú)擴(kuò) 張 。術(shù) 中見(jiàn)膽囊管 均有不 同程度 的擴(kuò) 張 ， 其 中直徑 0 ． 4～0 ． 6C r n4 8例 ； 0 ． 7～ 0 ． 9c l n1 l 例 。1 ． 2 手術(shù)方 法 全組 病例均采 用氣 管插 管全麻 ， 造 C O氣

17、 腹 ， 取頭 高腳低左傾 體位 ， 四孑 L 法行術(shù) 。人 腹后 全 面探 查 了 解膽囊 、 C a l o t 三角炎癥 情況 和膽 囊管增 粗程度 的改變 ， 術(shù) 中 常規(guī)對(duì)腫 大且張 力高 的膽 囊先行 穿刺 減壓 后 ， 冉 解 剖 C a l o t三角 ， 分離 卅膽 囊 管后 根據(jù) 術(shù) 中情 況 采取 以下 不 同方 法 處 理 。( 1 ) 對(duì) 膽 囊 頸 、 管 嵌 頓 結(jié) 石 距 膽 總 管 的 距 離 大 于

18、0 ． 5c m， 膽囊管 擴(kuò)張 小 于 0 ． 7C H I且水 腫 較 輕 者 ， 采 用 雙 道 鈦夾對(duì)夾 法夾閉膽囊 管 ， 膽囊 管擴(kuò) 張大 于 0 ． 7C n l 或膽 囊 管 水腫較重 者 ， 采 用 套扎 或 縫 扎 法 閉合 膽 囊 管 。( 2 ) 對(duì) 膽囊 頸 、 管 嵌頓結(jié)石距 膽總管 的距離小 于 0 ． 5C n l ， 先 嘗試將 結(jié) 石 推入膽囊壺 腹 ， 成 功后則 按第一種方 法處理 膽囊 管。 (

19、 3 ) 若 回推 結(jié)石失敗 ， 則將 膽囊 頸或膽囊 管縱 行切 開(kāi)先 取 m結(jié) 石 ，膽囊 管擴(kuò)張小 于 0 ． 7C I n且水腫 較輕 者 ， 采 用鈦 夾 階梯 形施 夾法 夾閉膽囊 管 ， 膽 囊管擴(kuò) 張大 于 0 ． 7c m 或膽 囊管 水 腫較 重者 ， 采用 套扎或縫 扎法 閉合 膽囊管 。常規(guī)于 Wi n s l o w孑 L 放 置腹 腔引流管 引流 。2 結(jié) 果 5 9例手 術(shù) 均 順 利 完 成 ， 無(wú) 中

20、轉(zhuǎn) 開(kāi) 腹 。手 術(shù) 時(shí) 間 4 5～1 5 0m i n ， 所有患者 8～1 2h下床 活動(dòng) ， 1 4～2 4h通氣 后進(jìn) 流 食 ， 腹腔 引 流管術(shù)后 4 8h確認(rèn) 無(wú)膽 漏后 拔除 。術(shù) 后 4～5d出院 ， 無(wú)一例發(fā)生膽漏 、 膽管損傷等嚴(yán)重并 發(fā)癥 。3 討 論 自上世 紀(jì) 9 O年代云南 曲靖 的茍祖 武醫(yī) 師開(kāi)展我 國(guó)首 例 L C以來(lái) ， L C技術(shù)在我 國(guó)得 到了迅猛 發(fā)展 和普 及 。因其具有 創(chuàng)傷小 、 恢復(fù)

21、快的優(yōu) 點(diǎn) ， 所 以 目前 已成 為 膽囊切 除 術(shù) 的金標(biāo) 準(zhǔn) 。在 L C中通常對(duì)膽囊管殘端采 取鈦夾平 行夾 閉即可達(dá) 到 較好效果 ， 但遇到膽囊 頸結(jié) 石 及膽 囊管 結(jié)石 嵌頓 時(shí) ， 采 取鈦 夾平行夾 閉膽囊管殘端方法 ， 對(duì)膽囊 管殘端 的處 理存 在有一 定 的難度 。若處理不 當(dāng)可導(dǎo)致術(shù) 后膽 漏 、 膽 管損 傷等嚴(yán) 重并 發(fā)癥。因此對(duì)膽囊頸 、 管結(jié) 石嵌 頓的結(jié)石性膽囊炎 患者行 L C時(shí) ， 采用多種方法

22、處理 膽囊 管殘端 尤為重 要 。通 過(guò)對(duì) 本組病 例的總結(jié) ， 筆者體會(huì) 如下。3 ． 1術(shù)前 充分 了解 膽囊 的炎癥 情況 和 膽囊 管增 粗程 度 是 手 術(shù)成 功 可 忽視 的環(huán) 節(jié) 。膽 囊 頸 結(jié) 石 及 膽 囊 管 結(jié) 石嵌 頓 時(shí) ， 膽 汁排 除 受阻 ， 膽囊 炎 癥 明顯 ， C a l o t 三 角炎 癥 水 腫 ，膽 囊壁 有不 同程 度 的 水 腫 增 厚 ， 膽 囊 管 有 不 同程 度 的增 粗 。術(shù)

23、 前通 過(guò) 彩 超 或 C T檢 查 了解 膽 囊 的 炎 癥 情 況 和膽 囊 管增 粗程 度 ， 充分 估 計(jì) 手 術(shù)難 度 ， 這 對(duì) 預(yù) 防 術(shù) 中 膽 總管 損 傷及 采取 何 種合 理 的方 法處 理膽 囊 管 ， 預(yù) 防術(shù) 后膽 漏起 著 重要 的作 用 。3 ． 2 術(shù) 中應(yīng) 注 意 的環(huán) 節(jié) ： ( 1 ) 術(shù) 中進(jìn) 一步 了解 膽 囊 腫 大 及 C a l o t角炎癥 程 度 ， 繼 而判 斷 膽囊 管增 粗 程

24、度 ， 預(yù) 防術(shù) 中膽 總 管損 傷 。膽 總管 損 傷 是 L C致 命 性 的嚴(yán) 重并 發(fā) 癥 。文獻(xiàn) 報(bào)告 ， L C所 致膽 管損 傷 高 達(dá) 0 ． 3 2 ％ ～2 ． 8 ％ ， 將 膽 總管誤 認(rèn) 為 膽 囊 管 是 造 成 膽 總 管 損 傷 的 主 要 原 因 。因膽囊 腫 大 且張 力高 、 C a l o t 三角 炎癥 水 腫 ， 所 以 常規(guī) 行 膽 囊 穿 刺減 壓后 ， 沿 膽囊 壺 腹 方 向 向膽囊

25、 管縱 行 分 離 ， 在 確 定 膽囊 管 、 膽 總管 、 肝 總管 、 膽 囊 壺 腹 的 關(guān) 系 ， 明確 膽 囊 管 沒(méi)有進(jìn) 入 肝臟 并 與膽 囊延 續(xù) 后 再 行 膽 囊管 處 理 。若 C a l o t_ 二角 炎癥粘 連 致 密 ， 解 剖 困難 ， 無(wú) 法確 定 三管 一 壺 腹 的關(guān) 系時(shí) ， 及 時(shí) 中轉(zhuǎn) 開(kāi)腹 不 失 為 一 種 預(yù) 防膽 總 管 損 傷 的 措 施 。( 2 ) 術(shù) 中應(yīng) 根 據(jù) 膽囊 管

26、增 粗程 度 、 水 腫情 況 、 嵌 頓結(jié) 石距 膽 總管 的距 離 對(duì)膽 囊 管殘 端進(jìn) 行處 理 ， 應(yīng)采 用個(gè) 體化 的方 案 處理 ， 以避 免 膽道 損 傷 和 術(shù) 后 膽 漏 發(fā) 生 。對(duì) 膽囊 頸 、 管 嵌 頓結(jié) 白距 膽 總 管 的距 離 大 于 0 ． 5C 1 1 1 ， 膽 囊 管 擴(kuò) 張 小 于 0 ． 7c l n且 水腫 較 輕 者 ， 采 用 雙 道 鈦 災(zāi) 對(duì) 夾 法 夾 閉膽 囊 管 即 ， 膽 囊

27、管 擴(kuò) 張大 于 0 ． 7C m 或膽 囊管 水腫 較重 者 ， 采用 套扎 或縫 扎 法 閉合 膽囊 管 。對(duì)膽 囊 頸 、 管 嵌頓 結(jié)石 距 膽總 管 的距 離小 于 0 ． 5c m， 先 嘗試 將 結(jié) 石推 入 膽 囊 壺腹 ， 成 功 后 采 取套 扎 、 縫 扎 、 雙 道 鈦 夾對(duì) 夾 法 處 理 膽 囊 管 。若 回推 結(jié)石 失敗 則將 膽 囊頸 或 膽囊 管縱 行 切開(kāi) 先取 出結(jié) 石 ， 再 采 取套 扎 、 縫

28、 扎 、 雙 道 鈦 夾 對(duì) 夾 、 多 鈦 夾 階梯 形 施 夾 等 方 法 處 理 膽囊 管 。 ( 3 ) 膽 囊 頸結(jié) 石 及 膽囊 管 結(jié) 石 嵌頓 時(shí) ， 膽 汁 排 除 受 阻 ， 膽囊 炎 癥 明顯 ， C a l o t 三 角 炎 癥 水 腫 ， 膽 囊 壁 有 不 同程度 的水 腫 增厚 ， 術(shù) 中分 離膽 囊壺 腹及 剝離 膽囊 時(shí) 相 對(duì) 損 傷較 大 ， 滲 出 較 多 ， 應(yīng) 常 規(guī) 于 Wi n s l

29、o w孑 L 放 置 腹 腔 引 流 管 引流 ， 預(yù)防術(shù) 后 膽 漏和腹 腔 積液 的發(fā) 生 ?？傊?， 在膽囊頸 管結(jié)石嵌頓 患者行 L C時(shí) ， 采用恰 當(dāng)合理 的方法正確處 理膽囊管殘端 ， 可有效 的避免 膽漏及 膽管損 傷 等嚴(yán)重并發(fā)癥 的發(fā)生 。參 考 文 獻(xiàn) [ 1 ]黃志強(qiáng)． 腹腔鏡外科時(shí)代 的膽管 損傷問(wèn)題 ． 肝膽外科雜 志 ， 1 9 9 8 ，6 ( 2 ) ： 6 5— 6 6 ．[ 2 ] 陳訓(xùn)如 ， 羅丁

30、 ， 李勝宏 ， 等 ． 腹 腔鏡膽囊切 除術(shù)嚴(yán)重 并發(fā)癥的預(yù) 防．中華 外科 雜志 ， 1 9 9 6 ， 7 6 ( 5) ： 3 9 2 ．[ 3 ] 李立波 ， 李君達(dá) ， 蔡秀軍 ， 等． 影 響腹腔鏡 膽囊切 除術(shù)膽管 損傷修 復(fù)效 果的因素．中華普通外科雜 志， 2 0 0 3 ， 1 8 ( 5 ) ： 2 6 3 — 2 6 5 ．( 收稿 日 期 ： 2 0 1 1 — 0 9— 0 9 )( 本文編輯 ： 車(chē)艷 )