二級婦幼保健院評審標準：護理部分任務分解與支撐材料

1、二十九、護理管理 二十九、護理管理評審標準 評審標準 評審要點 評審要點 責任科室 責任科室 支撐材料 支撐材料3.29.1建立二級（院-科室）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！綜】1.建立二級（護理部-護士長）護理管理組織，實施護理垂直管理。2.護理部負責全院護理人員的繼續(xù)教育與培訓。 3.護理部負責全院護理工作的質量管理 。護理部C1.醫(yī)院護理組織架構圖；C2.護理部培訓計劃與實施（培訓

2、部）；C3. 護理管理目標(見護理年度工作計劃)。【B】符合“C”，并護理部負責對全院護理人員進行績效考核與薪酬分配。護理部B 護理管理人員考核方案（包含崗位職責落實和管理目標實現情況）；考核記錄3.29.1.1建立二級（院-科室）護理管理組織體系，實施護理垂直管理。 【A】符合“B”，并1.二級（院-科室）護理管理組織體系完善，有效運行。2.與相關科室及職能部門有聯系會議或其他協調機制。護理部A1.各層次護理管理崗位人員一覽表A2.護

3、理工作多科室多部門聯席會議制度及會議記錄【C】1.在機構質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員構成合理、職責明確。2.有質量管理工作制度及年度護理質量工作計劃。護理部C1. ①護理二級質量控制網C2. ①護理質量管理制度②護理年度工作計劃（與3.29.1.1C3共享）【B】符合“C”，并1.護理質量管理委員會定期召開會議。2.護理質量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質量管理，有考核記錄。護理部B1.護理質量管理委員會會議

4、記錄B2.規(guī)劃及計劃落實情況的分析報告（可于年度總結中體現）B3二級質控記錄（護理質控小組質控匯總）3.29.1.2有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！続】符合“B”，并對各科室護理質量管理成效有評價，有再改進的具體措施。護理部 A 《護理信息》【C】1.按照《護士條例》的規(guī)定，制訂相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護理人員準入管理。護理部Cl ①護士條例②護理核心制度③同工同酬和護士績效考核制度等C2 護士準入制度

5、【B】符合“C”，并相關職能部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查。人力資源部 護理部 財務科B ①財務科、人力資源部合同護士待遇、工資花名冊，護理崗位資質準入人員名單②護理督查記錄③隨訪護士3.29.1.3按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作?！続】符合“B”，并相關職能部門對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。護理部A 各種檢查有督查記錄、問題分析、改進措施及效果評價記錄3.29.2從事護理工作的護士均應取得相應資

6、質。有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求。3.29.2.1有護士（含助產士）管理規(guī)【C】1.有適合本院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責。護理部1臨床各C1 護理人員管理規(guī)定，崗位職責，工作標準C2 【B】符合“C”，并1.病房護士總數與實際開放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房護士總數與實際開放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，護士配置增加0.1；平均住院日小于10天）

7、。2.基于護理工作量配置護士。護理部人事資 源處臨床各 科室Bl 現場查看病房護士數與實際病人床護比的相關數據資料B2 現場查看病房護士數與實際病人床護比的相關數據資料B3 ①護理人員應急調配管理辦法②機動護士管理辦法③院內護理人員調配流程④實施記錄【A】符合“B”，并能夠依據專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。護理部人事資 源處A 護理人員調配記錄【C】1.有為實行彈性護理人力資源調配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調配的

8、實施方案。3.有緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案。護理部人事資源處C1 護理機動庫人員名單C2，原始調配申請單、調配記錄。院內護理人員調配流程 C3 緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案【B】符合“C”，并1.根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調配。2.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。護理部臨床各科室B1 ①機動護士庫人員調配記錄匯總②病區(qū)排班表B2 同C23.29.3.3對護理

9、人力資源實行彈性調配，有緊急狀態(tài)下調配預案。【A】符合“B”，并護士由護理部門統一調配，效果良好。護理部A 調配后效果評價記錄，全院及科室護理人員調配登記評價3.29.4建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現同工同酬，優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性?！綜】1.有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險的制度。3.績

10、效考核方案能夠體現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。4.績效考核方案制訂應充分征求護士意見。護理部人事資 源處臨床各 科室Cl 護理人員績效考核方案C2 醫(yī)院用工人員“五險一金”文件、制度（院辦、財務）C3 績效考核方案意見調查表、意見建議征集表C4 護士座談會記錄【B】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。3.護士每年離職率≤10%。護理部 人事資 源處臨

11、 床各科 室Bl ①績效考核方案下發(fā)院內文件、在院內網公示、培訓記錄；②訪談護理人員B2 績效考核記錄、工資發(fā)放名冊B3 護理人員離職登記簿3.29.4.1建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性?！続】符合“B”，并1.相關職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。2.護士每年離職率≤5%護理部 人事資 源處臨 床各科 室A1 護理人員績效考核表、工資