企業(yè)職工健康情況申報(bào)表

1、 — 1 —企業(yè)職工健康情況申報(bào)表職工所在單位： 職工所在單位：（此表將作為解除醫(yī)學(xué)觀察的必備憑證，請務(wù)必字跡工整填寫）各位職工，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了你和他人健康，請如 各位職工，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了你和他人健康，請如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究相關(guān)責(zé)任。 實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究相關(guān)責(zé)任。 姓名： 性別： ?男 ?女 出生日期： 年 月 日 1.證件

2、名稱： 證件號碼： 戶籍所在地（省、市、區(qū)） 2. 詳細(xì)聯(lián)系地址/家庭住址： 省 市 區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 小區(qū)（村隊(duì)） 室 聯(lián)系電話： 緊急聯(lián)系人及電話：

3、 3. 過去 28 天內(nèi)居住日期、地點(diǎn)： 4. 您現(xiàn)在是否罹患疾?。??是 ?否 5. 您是否有以下癥狀？ ?發(fā)熱體溫 最高體溫 ℃ ?寒戰(zhàn) ?咳嗽 ?咳痰 ?咽痛 ?頭痛 ?鼻塞 ?流涕 ?肌肉酸痛 ?關(guān)節(jié)酸痛 ?乏力 ?胸 悶 ?氣促 ?呼吸困難 ?腹瀉 ?結(jié)膜炎 其它癥狀：

4、 6. 過去 28 天內(nèi)，您是否與去過醫(yī)院/動(dòng)物園/野外環(huán)境，或與病人/病 死動(dòng)物/野生動(dòng)物有過密切接觸？ ?否 ?是： 7. 您是否有其它個(gè)人健康相關(guān)的申報(bào)情況？ ?否 ?是： 8. 本人兩周（ 本人兩周（14 天）有（ 天）有（ ）無（ ）無（ ）湖北、溫州、南陽、杭州、廣 ）湖北、溫州、南陽、杭州、廣州

5、、深圳旅行史； 州、深圳旅行史； 9. 本人兩周（ 本人兩周（14 天）有（ 天）有（ ）無（ ）無（ ）相關(guān)病例接觸史。 ）相關(guān)病例接觸史。?我已閱讀本申明卡所列事項(xiàng)，并保證以上申報(bào)內(nèi)容正確屬實(shí)。職工簽名： 日期：體溫： ℃醫(yī)務(wù)人員簽名： — 1 —企業(yè)職工健康情況申報(bào)表職工所在單位： 職工所在單位：（此表將作為解除醫(yī)學(xué)觀察的必備憑證，請務(wù)必字跡工整填寫）各位職工，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了你和

6、他人健康，請如 各位職工，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，為了你和他人健康，請如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究相關(guān)責(zé)任。 實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)，如有隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究相關(guān)責(zé)任。 姓名： 性別： ?男 ?女 出生日期： 年 月 日 1.證件名稱： 證件號碼： 戶籍所在地（省、市、區(qū)）

7、 2. 詳細(xì)聯(lián)系地址/家庭住址： 省 市 區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 小區(qū)（村隊(duì)） 室 聯(lián)系電話： 緊急聯(lián)系人及電話： 3. 過去 28 天內(nèi)居住日期、地點(diǎn)： 4. 您現(xiàn)在是否罹患疾??？ ?是 ?否 5. 您是否有以下癥狀？ ?發(fā)熱體溫 最高體溫

8、 ℃ ?寒戰(zhàn) ?咳嗽 ?咳痰 ?咽痛 ?頭痛 ?鼻塞 ?流涕 ?肌肉酸痛 ?關(guān)節(jié)酸痛 ?乏力 ?胸 悶 ?氣促 ?呼吸困難 ?腹瀉 ?結(jié)膜炎 其它癥狀： 6. 過去 28 天內(nèi)，您是否與去過醫(yī)院/動(dòng)物園/野外環(huán)境，或與病人/病 死動(dòng)物/野生動(dòng)物有過密切接觸？ ?否

9、 ?是： 7. 您是否有其它個(gè)人健康相關(guān)的申報(bào)情況？ ?否 ?是： 8. 本人兩周（ 本人兩周（14 天）有（ 天）有（ ）無（ ）無（ ）湖北、溫州、南陽、杭州、廣 ）湖北、溫州、南陽、杭州、廣州、深圳旅行史； 州、深圳旅行史； 9. 本人兩周（ 本人兩周（14 天）有（ 天）有（ ）無（ ）無（ ）相關(guān)病例接觸史。 ）相關(guān)病例接觸史。?我已閱讀本申明卡所