成都市中小學在校學生健康檢查表

1、附件1成都市中小學在校學生健康檢查表學校名稱：學校所在地：區(qū)（市）縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道學校機構代碼：學校類別：□0城1鄉(xiāng)年級：班級：家庭地址：姓名：性別：年齡：（或出生：年月日）醫(yī)保號：□□□□□□□□□□身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□既往病史醫(yī)師簽名血壓mmHg心率次分脈率次分胸圍cm腰圍cm肺活量ml一般情況體重kg身高cmBMIkg㎡醫(yī)師簽名心肺肝內科脾醫(yī)師簽名頭部頸部胸部脊柱四肢關節(jié)皮膚外科淋巴結醫(yī)師簽名裸眼視力左右矯正

2、視力左右沙眼結膜炎五官科耳鼻喉醫(yī)師簽名齲齒dmfDMF口腔科牙周組織醫(yī)師簽名空腹血糖mmolL或隨機血糖mmolL結核菌素（入校新生）檢查結果（附檢查單）血常規(guī)（附檢查單）尿常規(guī)檢查結果（附檢查單）谷丙轉氨酶檢查結果（附檢查單）膽紅素檢查結果（附檢查單）心電圖檢查結果（附檢查單）腹部黑白B超檢查結果（附檢查單）結核菌素試驗檢查結果（附檢查單）兩對半檢查檢查結果（附檢查單）輔助檢查其他檢查檢查結果（附檢查單）醫(yī)師簽名體檢結論：體檢機構簽章