腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥、禁忌癥、制劑選擇及臨床檢測(cè)

1、腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng),天津市第三中心醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 齊玉梅 鄭平,指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提供可滿足或補(bǔ)充代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的支持方式。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,1 供給營(yíng)養(yǎng) 充足營(yíng)養(yǎng)素，增加蛋白質(zhì)的合成， 滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素及能量的需要。2 營(yíng)養(yǎng)治療 對(duì)創(chuàng)傷、應(yīng)激、危重癥患者進(jìn)行代 謝支持、代謝調(diào)理的過(guò)程.確立與疾 病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中需

2、要增加或限制 的某種營(yíng)養(yǎng)素及能量的供給量。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的目的:,使機(jī)體細(xì)胞獲得需要的營(yíng)養(yǎng)底物，進(jìn)行正?；蚪咏５奈镔|(zhì)代謝，保護(hù)或改善器官、組織的功能和結(jié)構(gòu)，改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于康復(fù)目的。 當(dāng)基本功能受到影響，單位細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)底物不足，ATP能量產(chǎn)生不足，會(huì)加速和增多細(xì)胞調(diào)亡，導(dǎo)致器官功能障礙的發(fā)生。 因此，營(yíng)養(yǎng)治療在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性顯得更為突出。,營(yíng)養(yǎng)治療

3、不是單純地提供營(yíng)養(yǎng)素,危重病人應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 藥理作用 > 營(yíng)養(yǎng)作用腸管是外科應(yīng)激反應(yīng)的“中心臟器” 哈佛醫(yī)學(xué)院教授Wilmone,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要作用： 當(dāng)有食物通過(guò)腸道時(shí)，有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改進(jìn)腹腔內(nèi)有關(guān)器官尤其是腸道的血液灌注與氧的供給； 促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放；

4、 利于腸黏膜細(xì)胞的生長(zhǎng)，改善腸黏膜的滲透性,維護(hù)腸黏膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位。,與腸外營(yíng)養(yǎng)相比—— 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：,——腸道的營(yíng)養(yǎng) 70%來(lái)自于腔內(nèi),保護(hù)腸道屏障功能；維護(hù)和支持免疫功能；減輕應(yīng)激反應(yīng)；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；維護(hù)消化功能。,,,更符合人體生理需要，提供安全、平衡、全面的各種營(yíng)養(yǎng)素；維持消化系統(tǒng)正常生理功能，有利于蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，避免從體循環(huán)釋放含氮廢氣物刺激腸粘膜細(xì)胞增殖，促進(jìn)胃腸功能恢

5、復(fù)；預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期禁食所引起的淤膽、肝臟損害、腸道粘膜萎縮、各種代謝紊亂、導(dǎo)管敗血癥等問(wèn)題；從整體治療效果講，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)重危病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，是有重要意義的。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：,營(yíng)養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變*,*黎介壽.臨床營(yíng)養(yǎng)支持策略的變遷.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(12):953-955,國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生的共識(shí)： If the gut works, use it.

6、 如果腸道有點(diǎn)作用就要利用它！如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)病人有救了。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的啟用原則,EN 適應(yīng)證,患者胃腸道功能存在，但不能或不愿進(jìn)食以滿足自身營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，就應(yīng)考慮通過(guò)各種途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 原則上，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注部位應(yīng)該是具有吸收功能的胃腸道（GI），但如果胃腸道功能受損，有時(shí)可給予特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如肽類配方可以克服胃腸道的不耐受，又可避免使用腸外營(yíng)養(yǎng)。,EN 適應(yīng)證,,輔以腸外營(yíng)養(yǎng),以腸外營(yíng)養(yǎng)為

7、主,EN 適應(yīng)證,1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。①口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；②營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。,EN 適應(yīng)證,2、胃腸道疾病。①胃腸道瘺：②炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病);③短腸綜合征;④消化道憩室疾病。,EN 適應(yīng)證,3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷

8、與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；,EN 適應(yīng)證,9、 小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。,EN 禁忌證,1、 小腸廣泛切除后早期(1

9、 個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡< 3 個(gè)月的嬰兒。,,,,,天然食物：包括膳食以及以天然食物為原料自制的勻漿膳,商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分

10、類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,,【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。,,,,,,,,,,,商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,特殊EN 類型,模塊型,氨基酸/短肽/整蛋白模塊,糖類制劑模塊,長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊,維生素制劑模塊,,,,,,【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分析,營(yíng)養(yǎng)素組成 營(yíng)養(yǎng)素含量 營(yíng)養(yǎng)素之間配比氮熱比,

11、常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的組成,與商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑相比—— 天然食物：,風(fēng)味物質(zhì)：刺激消化液分泌，提高食欲。植物化學(xué)物（類胡蘿卜素、多酚、萜類化合物、有機(jī)硫化物）：抗癌、抗氧化、降膽固醇、免疫調(diào)節(jié)、抗微生物已知營(yíng)養(yǎng)成分：纖維素對(duì)于維持結(jié)腸功能及腸道菌群的促進(jìn)作用。食療作用：食物有“四性”、“五味”、“歸經(jīng)”，具有“補(bǔ)”、“瀉”、“調(diào)”的作用。,,不溶性膳食纖維的作用： 吸收水分，增加糞便體積，使糞便松軟；促進(jìn)腸

12、道蠕動(dòng)，維持腸道正常功能；調(diào)節(jié)胃腸道功能，防止腹瀉和便秘；減少毒素與腸壁的接觸?？扇苄陨攀忱w維的作用： 經(jīng)結(jié)腸中的細(xì)菌酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸，保護(hù)結(jié)腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持利于有益菌群生長(zhǎng)的腸道內(nèi)環(huán)境；降低單糖吸收速度，改善糖耐量；調(diào)節(jié)胃腸道功能，防止腹瀉和便秘。,短鏈脂肪酸： 乙酸鹽: 丙酸鹽: 丁酸鹽 （腸黏膜代謝 90%丁酸鹽和10- 50%丙酸

13、 鹽，肝臟代謝 丙酸鹽和乙酸鹽 ）短鏈脂肪酸作用： 是結(jié)腸黏膜細(xì)胞的主要能量來(lái)源； 增加結(jié)腸的血流量，保護(hù)腸黏膜屏障； 促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 維持結(jié)腸的正常結(jié)構(gòu)與功能； 抑制消化道腫瘤等。,根據(jù)不同疾病隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整食物內(nèi)容 、配比、營(yíng)養(yǎng)成分和需要量的糊狀濃流體膳食。 可經(jīng)口服、鼻飼、胃造瘺注入體內(nèi)較各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更符合生理要求，其營(yíng)

14、養(yǎng)素齊全來(lái)自天然食品，可為機(jī)體提供生物活性物質(zhì)。 采用膠體磨乳化制成。,勻 漿 膳,越來(lái)越多的臨床研究和營(yíng)養(yǎng)支持方法的改進(jìn)，使腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)制劑蓬勃發(fā)展。 營(yíng)養(yǎng)制劑不同于經(jīng)口飲食。盡管種類繁多、配方各異、組成成分容易消化或不需消化就能吸收利用。但臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行選擇。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,,選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的標(biāo)準(zhǔn),胃腸道功能疾病的狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)制劑組成給養(yǎng)的途徑,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇標(biāo)準(zhǔn) ——疾病狀態(tài)：

15、應(yīng)激期、恢復(fù)期、內(nèi)穩(wěn)態(tài) 胃腸道功能:1功能不全，易消化吸收的制劑 （水解蛋白、短肽類、 氨基酸或低脂MCT等）常與腸外營(yíng)養(yǎng) 聯(lián)合，逐步調(diào)整過(guò)渡待胃腸道功能恢復(fù) 2功能完整，整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑含多種膳食纖維的或 勻漿膳。,鼻喂管 整蛋白制劑、 勻漿膳食 鼻十二

16、指腸、空腸管 肽類、氨基酸腸內(nèi)制劑,胃造瘺 整蛋白制劑、勻漿膳食 空腸造瘺 肽類、氨基酸制劑,給養(yǎng)的途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑選擇,制定營(yíng)養(yǎng)素需要量注意相關(guān)因素1,應(yīng)激,脂肪動(dòng)員加快,糖代謝紊亂,蛋白質(zhì)分解 合成減少,靜息能量 消耗增加,自身相食,代謝支持提供適量的營(yíng)養(yǎng)底物，

17、避免過(guò)量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給,代謝調(diào)理利用藥物、某些生物制劑，抑制分解激素和細(xì)胞因子產(chǎn)生調(diào)節(jié)體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程，減少組織蛋白分解。,,,,,,,,,制定營(yíng)養(yǎng)素需要量注意相關(guān)因素2 身高 體重 年齡因素 飲食史（攝入量、食物種類、食物耐受） 飲水史 勞動(dòng)狀況（輕、中、重體力勞動(dòng)） 確立：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液體量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中的能量及各種營(yíng)養(yǎng)素,EN 的途徑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),經(jīng)胃造

18、口置管,鼻十二指腸管,胃造口術(shù),食管造口術(shù),咽造口術(shù),鼻胃管,經(jīng)空腸,經(jīng)十二指腸,經(jīng)胃,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑,膳食,管飼,口服,鼻空腸管,外科空腸造口,經(jīng)胃造口置管,,,,,,,,管飼途徑的選擇原則,,應(yīng)滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便 盡量減少對(duì)病人損害 病人舒適 有利于病人長(zhǎng)期帶管,目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑主要包括口服、經(jīng)鼻置管、造瘺置管、內(nèi)窺鏡置管等，除口服作為機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)素的最基本生理途徑外，其它途徑都需要掌握相關(guān)

19、技術(shù)由操作人員進(jìn)行置管后方可進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的置管技術(shù),EN管飼途徑分類,無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）：基本同胃管放置的方法。鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲槐鞘改c管：螺旋管，重力管鼻空腸管：?jiǎn)吻?、多?鼻胃/腸管——短期EN的首選,,,有創(chuàng)置管技術(shù),1. 微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)：在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下行鼻腸營(yíng)養(yǎng)管、經(jīng)皮胃造瘺、空腸造瘺等置管。胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percust

20、anous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,有創(chuàng)置管技術(shù),2. 手術(shù)造口技術(shù)：通常由外科醫(yī)生于術(shù)中行胃造瘺和腸造瘺置管。 胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口,1. 一次性輸注：每日3~6次 空針推入不超 250ml 2. 間歇性滴入：每日4 ~ 6次 200 ~ 250ml/次 3. 連續(xù)性輸入：用于空腸造瘺 滴速40 ~ 60滴

21、 溫度38 ~ 40℃ 24小時(shí)連續(xù)輸,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注劑量和方式,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全應(yīng)用三要素,溫度：38?40℃濃度: 5% ?25%速度：30?80滴/min,評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量/療效反應(yīng)： 有無(wú)惡心、嘔吐、腹疼、腹脹、腹瀉、胃儲(chǔ)留 250-400ml殘留量正常范圍，尚無(wú)引起吸入 性肺炎風(fēng)險(xiǎn)的殘留容積水平 胃殘流量可提示內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,,腸道營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的物質(zhì)首選制劑是米湯,大米成分：淀粉、蛋白質(zhì)

22、、脂肪、 B族維生 素、乙酸、延胡索酸、琥珀酸、 甘醇酸、檸檬酸、蘋果酸等有機(jī) 酸、葡萄糖、果糖、麥芽糖等 鈣、磷等無(wú)機(jī)鹽。,,大米的食療作用,性平、味甘 作用：補(bǔ)中氣、健脾胃、益五臟、強(qiáng)肌 肉的功能，可治體需瘦弱病癥。 可治發(fā)熱后津傷煩渴、小便短少 或泄瀉后腸胃虛弱、胃納不佳或 大便溏薄者。,

23、空腸營(yíng)養(yǎng)液配制,勻漿膳配制,加熱制熟,腸內(nèi)喂養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與臨床治療的一致性,臨床用藥液體、腸外、腸內(nèi)、飲入量電解質(zhì)與維生素 Na、K、Ca、VB、VC等蛋白質(zhì)與氨基酸糖與脂肪總能量,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床監(jiān)測(cè),管道及治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)密切注意喂養(yǎng)管的位置有無(wú)變化。治療前檢查患者體位。檢察胃殘留的情況，如殘留過(guò)多，宜順延或停止?fàn)I養(yǎng)液輸注或降低用量、速度。檢查營(yíng)養(yǎng)液。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)腸鳴音等，觀察營(yíng)養(yǎng)液消化情況，有無(wú)胃腸道并發(fā)癥的表現(xiàn)。

24、,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)治療前測(cè)量身高，回顧患者膳食營(yíng)養(yǎng)攝入量情況。定期進(jìn)行體重、身體圍度、皮褶厚度、握力等的測(cè)量。每天進(jìn)行體溫、液體出入量監(jiān)測(cè)，注意觀察患者二便情況。定期了解氮平衡、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿蛋白的變化。定期檢測(cè)肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)指標(biāo)。檢查有無(wú)營(yíng)養(yǎng)素缺乏的表現(xiàn)，包括貧血、水腫等，必要時(shí)檢測(cè)微量元素、維生素、氨基酸分析、血?dú)夥治龅取?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床監(jiān)測(cè),,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,,,,胃腸道性30%～38%腹痛腹

25、脹惡心和嘔吐食管返流腹瀉吸收不良胃腸道出血腸梗阻,機(jī)械性2%～10%鼻炎、耳炎腮腺炎、咽炎食管炎肺吸入食管糜爛導(dǎo)管錯(cuò)位導(dǎo)管阻塞穿孔,代謝性和感染性鈣、鎂和磷代謝紊亂液體和電解質(zhì)失調(diào)高滲透壓狀態(tài)高血糖和低血糖微生物污染細(xì)菌定殖和侵入,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,鼻胃管：常見(jiàn)于導(dǎo)管質(zhì)地過(guò)硬、管徑較粗或置管時(shí)用力不當(dāng)所致。導(dǎo)管長(zhǎng)期放置后可引起鼻咽部和食道粘膜損傷、鼻翼

26、部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等臨床表現(xiàn)。應(yīng)注意選擇細(xì)軟的喂養(yǎng)管，注意管道護(hù)理。 胃造口并發(fā)癥：常見(jiàn)于胃與腹前壁固定不嚴(yán)密致胃內(nèi)容物溢出，造成腹腔內(nèi)感染及造口處出血。胃造口置管應(yīng)做好固定，防止脫出。注意造口的護(hù)理?？漳c造口并發(fā)癥：造口管周圍滲漏?？漳c造口管亦應(yīng)做好固定，防止脫出。做好造口的護(hù)理。,喂養(yǎng)管阻塞 常因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻、口服藥片、藥丸未經(jīng)研碎即注入導(dǎo)管、添加藥物與營(yíng)養(yǎng)液不相溶形成凝結(jié)塊、營(yíng)養(yǎng)液濃度

27、較高、較粘稠、導(dǎo)管經(jīng)太細(xì)、輸注后未沖洗等原因造成。應(yīng)查找原因，解除影響因素，如降低營(yíng)養(yǎng)液濃度、輸注后及時(shí)用水沖管等。,導(dǎo)管移位：喂養(yǎng)管脫出或移入胃內(nèi)。應(yīng)經(jīng)常檢查管端位置，必要時(shí)重新置管。經(jīng)空腸穿刺置管者，可能出現(xiàn)因喂養(yǎng)管滑入腹腔造成營(yíng)養(yǎng)液漏入腹腔并發(fā)急性腹膜炎。,最常發(fā)生的是惡心、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉、脫水等。,腹瀉病人輸入高滲性的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液后，容易出現(xiàn)惡心、腹部絞痛、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，發(fā)生多次稀便或者一次性大量稀

28、便，甚至大量水樣便，嚴(yán)重者可達(dá)每日1500ml以上。某些藥物、電解質(zhì)和含鎂抗酸劑等未經(jīng)完全稀釋或滲透壓較高，注入可導(dǎo)致腸痙攣和滲透性腹瀉。可降低藥物、電解質(zhì)等的用量、采用等滲液或經(jīng)稀釋后使用。,乳糖酶缺乏： 目前商品腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中乳糖含量均極低,因而病人腹瀉不考慮由乳糖酶缺乏所致。胰腺疾病、胃手術(shù)后、腸梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎病人常缺乏脂肪酶，營(yíng)養(yǎng)液中脂肪過(guò)多可致腹瀉。可選擇低脂營(yíng)養(yǎng)制劑，逐步使患者適應(yīng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度較低、速度

29、過(guò)快、濃度過(guò)高可引起腹瀉、腹脹，體弱老年人更易發(fā)生。冰箱存放的營(yíng)養(yǎng)液輸入前一定要注意加溫至38～40℃。,低蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L時(shí)，血管內(nèi)膠滲壓降低，組織水腫，影響營(yíng)養(yǎng)底物通過(guò)腸粘膜上表皮細(xì)胞。大量液體因滲透壓差進(jìn)入腸腔引起腹瀉。應(yīng)從低濃度、小劑量開(kāi)始逐步適應(yīng),約7～14天或更長(zhǎng)時(shí)間方可達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要。營(yíng)養(yǎng)液被污染：營(yíng)養(yǎng)液配制后在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或室溫過(guò)高易產(chǎn)生細(xì)菌繁殖污染。輸注過(guò)程中輸液用管道應(yīng)是無(wú)菌管道系統(tǒng),每日更

30、換一次。,綜合因素：如醫(yī)院內(nèi)感染、使用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)、H2受體阻斷劑改變胃液pH值使細(xì)菌繁殖、膳食纖維含量影響腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受性。調(diào)整抗生素品種，加用調(diào)整菌群藥物及谷氨酰胺等防止腸源性感染。,惡心、嘔吐：是否輸注速度過(guò)快造成?？蓽p慢輸注速度，待適應(yīng)后再逐漸增加。腹脹和胃排空延遲：定期檢查胃殘留情況，出現(xiàn)胃排空延遲可適當(dāng)減少輸注用量，加用胃腸動(dòng)力藥物或調(diào)整供給時(shí)間等。 便秘：多因患者高齡、臥床、胃腸道動(dòng)力較差及營(yíng)養(yǎng)液水分、膳

31、食纖維等供給不足所致?？晒膭?lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，增加水份和膳食纖維。,低血糖：常見(jiàn)于突然停止喂養(yǎng)，機(jī)體糖代謝紊亂等。停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)逐漸降低用量。部分患者因高滲營(yíng)養(yǎng)液特別是碳水化合物過(guò)多進(jìn)入腸道造成傾倒綜合征（低血糖）表現(xiàn)，應(yīng)注意降低營(yíng)養(yǎng)液輸注速度和濃度，特別是降低單糖類物質(zhì)過(guò)多、過(guò)快輸注。高血糖：見(jiàn)于管飼速度過(guò)快、伴內(nèi)源性胰島素生成不足或源外性胰島素供應(yīng)不足、腎功能不全等情況。發(fā)現(xiàn)高血糖后如情況未予糾正，則可能發(fā)生嚴(yán)重的高血糖性高滲性

32、非酮癥脫水，繼續(xù)惡化則導(dǎo)致昏迷。,水、電解質(zhì)與微量元素失衡：液體補(bǔ)充不足時(shí)容易出現(xiàn)高滲性脫水。營(yíng)養(yǎng)液含鉀過(guò)高、病人腎功能障礙、鉀排出減少會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，注意選擇低鉀的食物和藥物。應(yīng)用利尿劑、胃腸液丟失未及時(shí)補(bǔ)充時(shí)可發(fā)生低血鉀，營(yíng)養(yǎng)液中含鈉低或病人大量出汗，較長(zhǎng)時(shí)間未予補(bǔ)充，監(jiān)測(cè)不及時(shí)均可發(fā)生低血納，可根據(jù)情況增加用量。長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，對(duì)市售營(yíng)養(yǎng)制劑未做調(diào)整和補(bǔ)充，可能出現(xiàn)鈣、鎂、銅和某些微量元素的缺乏，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，注意補(bǔ)充。,維生素缺乏

33、：如維生素K缺乏容易出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。生物素缺乏癥狀表現(xiàn)為皮炎、肌痛、厭食等。肝功能異常：過(guò)量應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可增加肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝功能，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高等情況。應(yīng)充分了解肝臟功能，注意能量和營(yíng)養(yǎng)素的合理性。高碳酸血癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較高時(shí)，在體內(nèi)氧化代謝過(guò)程中可產(chǎn)生大量二氧化碳，肺功能儲(chǔ)備不足者可致高碳酸血癥，并加速肺功能衰竭。,吸入性肺炎多由于誤吸導(dǎo)致。原因?yàn)槲概趴昭舆t；惡心、嘔吐致胃管移位；體位不佳，灌

34、注營(yíng)養(yǎng)液前未檢查胃內(nèi)液體潴留造成營(yíng)養(yǎng)液返流等。 防止胃內(nèi)容物漏留及返流是預(yù)防吸入性肺炎的主要措施有：床頭抬高300～450。開(kāi)始時(shí)應(yīng)稀釋營(yíng)養(yǎng)液，漸加量到全量，或輸入速率從30ml/h，逐漸增加到足量(約80～100ml/h)以滿足液體需要。及時(shí)檢查及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管端位置, 應(yīng)在置管后及輸入期間經(jīng)常檢查確定鼻胃管位置是否合適， 置入鼻胃管后有時(shí)因咳嗽、嘔吐和昵逆等反應(yīng), 鼻胃管卷曲, 管端可反入食管,易致嘔吐。 檢查胃潴留情況

35、。當(dāng)胃豬留液超過(guò)100ml 應(yīng)暫停營(yíng)養(yǎng)液輸入每2h復(fù)查一次，反復(fù)檢查，如兩次檢查胃內(nèi)容物仍大于100ml應(yīng)暫停經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)，然后逐步調(diào)整。,立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注，進(jìn)行胃腸減壓等吸盡胃內(nèi)容物。立即行氣管內(nèi)吸引，盡可能吸出液體及誤吸食物。鼓勵(lì)并幫助病人咳嗽，咳出誤吸液體。采用經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食的病人較大顆粒狀食物被誤吸時(shí)，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，清除食物顆粒。改用PN治療或靜脈輸液支持，輸注白蛋白以減輕肺水腫。有血?dú)猱惓r(shí)，行人工機(jī)械呼吸

36、支持。應(yīng)用抗生素防治肺部感染。,一旦發(fā)現(xiàn)病人有吸入胃內(nèi)容物時(shí)應(yīng)立即采取以下措施：,膳食治療是臨床營(yíng)養(yǎng)治療的組成部分 充分而有效的經(jīng)口攝食屬于基本醫(yī)療，對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)治療而未給營(yíng)養(yǎng)治療被認(rèn)為是瀆職和有罪已經(jīng)被納入西方醫(yī)學(xué)倫理與法律之中。 目前很多醫(yī)院病人膳食由后勤管理或社會(huì)化服務(wù)提供 表明，沒(méi)有認(rèn)識(shí)基本膳食治療的重要作用。 營(yíng)養(yǎng)供給的標(biāo)準(zhǔn)以中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量標(biāo)準(zhǔn)（DRIs）為依據(jù)，根據(jù)

37、患者疾病代謝特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整后，提供平衡的營(yíng)養(yǎng)膳食。,醫(yī)院膳食（治療膳食）分類： 稱重膳食，限制營(yíng)養(yǎng)素膳食 基本膳食，流質(zhì)、半流質(zhì)、軟飯、普通飯 醫(yī)院膳食營(yíng)養(yǎng)供給標(biāo)準(zhǔn)（ 中國(guó)DRIs ）,,膳食配制要求：稱重膳食、基本膳食均由膳食配制室制作。 稱重膳食，須天平稱重，個(gè)體化制作?；旧攀嘲床》N分科制作。營(yíng)養(yǎng)烹調(diào)師需按醫(yī)囑食譜制作不得修改食品加工符合食品衛(wèi)生要求。膳食配制室使用面積應(yīng)與床位數(shù)相符，布