麻醉學(xué)第三章 局部麻醉

1、Anesthesiology麻醉學(xué),,,第三章 局部麻醉 (Local anesthesia),內(nèi)容,局麻藥 *局部麻醉神經(jīng)阻滯* #,一、局麻藥,1.概念2.分類和理化性質(zhì)3.不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)*4.常用局麻藥,1.概念,局部麻醉藥(local anesthetics) 是一類能暫時(shí)的、可逆性的阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)生與傳遞，引起相關(guān)神經(jīng)支配的部位出現(xiàn)感覺或(和)運(yùn)動(dòng)喪失的藥物，簡(jiǎn)稱局麻藥。,1.概念,局部麻醉(region

2、al anesthesia) 是指在患者神志清醒的狀態(tài)下，應(yīng)用局部麻醉藥，暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)的麻醉方式。阻滯是暫時(shí)且完全可逆的。,2.局麻藥分類和理化性質(zhì),按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類:按作用時(shí)間分類:,基 本 結(jié) 構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,O,R,N,R ?,,,芳香基,中間鏈,氨基,,,,,根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：,,酰 胺 類,酯 類,,,,普魯卡因,氯普魯卡因,丁卡因,利多卡因,甲哌卡因,布比卡因,丙胺卡因,羅哌卡因,,

3、,,,,,根據(jù)作用時(shí)效分類:,短效,,長(zhǎng)效,中效,普魯卡因、氯普魯卡因,利多卡因,甲哌卡因,丙胺卡因,丁卡因,布比卡因,依替卡因,,,,理化性質(zhì)與臨床麻醉特性,?脂溶性與阻滯效能:正比?解離常數(shù)pKa越大，彌散性能越差，起效時(shí)間越長(zhǎng)?蛋白結(jié)合率(protein binding)與作用持續(xù)時(shí)間:結(jié)合率高則作用時(shí)間長(zhǎng),,阻 滯 順 序,,痛覺,運(yùn)動(dòng)功能,溫覺,觸覺,深部感覺,,,,,阻滯神經(jīng)順序,交感神經(jīng)感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng),局 麻 藥

4、 混 合 應(yīng) 用,,短效,長(zhǎng)效,,,揚(yáng)長(zhǎng)避短,局麻藥的藥代動(dòng)力學(xué),吸收分布生物轉(zhuǎn)化與排泄,,影響血藥濃度因素,注藥部位,加血管收縮藥與否,,,,血藥濃度,劑量、容量,不同部位局麻藥血藥濃度遞減順序,肋間,骶 管,硬膜外,臂叢,蛛網(wǎng)膜下隙,>,>,>,>,皮下浸潤(rùn),>,氣管內(nèi)注射,>,生 物 轉(zhuǎn) 化,酯類局麻藥,假性膽堿酯酶（血漿中）,,,,,,,,酰胺類局麻藥,肝微粒體酶酰胺酶,,,,,,,

5、,,影響局麻藥藥理作用的因素,藥物劑量注射部位添加藥物年齡臟器功能妊娠,3.局麻藥的不良反應(yīng),毒性反應(yīng)高敏反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)局部組織損傷,,,,,,局麻藥毒性反應(yīng),概 念,臨 床 表 現(xiàn),原因與預(yù)防,治 療,,概 念,,局麻藥毒性反應(yīng)（local anesthetic toxicity ）: 單位時(shí)間內(nèi)血液中的局麻藥濃度超過機(jī)體的耐受能力而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征,,S

6、ymptoms (central nervous/cardiovascular system ),,,興 奮,抑制,,Cause,！ overdose！ Inadvertent intravascular injection ！ the site of injection the speed of absorption ！status of patients,?使用安全劑量?注藥時(shí)注意回吸，避免血管內(nèi)意外給藥

7、?在局麻藥中加入腎上腺素，延緩吸收?麻醉前糾正病人的病理狀態(tài),prevention,,,,,?麻醉前用藥（地西泮），警惕先兆癥狀,,治 療 Treatment,?停止給藥?保持呼吸道通暢，給氧，輔助或控制呼吸?靜注地西泮0.1--0.3mg/kg?控制驚厥，保護(hù)病人防止損傷?維持循環(huán)穩(wěn)定、監(jiān)測(cè)體溫?心搏驟停，心肺腦復(fù)蘇,,高敏反應(yīng),小劑量局麻藥,,毒性反應(yīng)先兆,脫水、感染酸堿失衡室溫過高,特 異 質(zhì) 反

8、 應(yīng),極小劑量局麻藥,,嚴(yán)重毒性反應(yīng),特異質(zhì)反應(yīng),≠,變態(tài)反應(yīng),無致敏過程,,皮膚斑疹,血管性水腫,呼吸道粘膜水腫,肺水腫,循環(huán)衰竭,支氣管痙攣,呼吸困難,輕癥,重癥,,,,,變態(tài)反應(yīng),,局部組織損傷,常用局麻藥對(duì)正常神經(jīng)組織無刺激作用和毒性特定條件下如神經(jīng)系統(tǒng)疾病,脊髓外傷或炎癥容易誘發(fā)或加重神經(jīng)并發(fā)癥,4.常用局麻藥,?酯 類 局 麻 藥 ?酰 胺 類 局 麻 藥,酯 類 局 麻 藥,?普魯卡因（procaine）

9、?氯普魯卡因（chloroprocaine）?丁卡因（dicaine）?苯佐卡因（benzocaine）?可卡因（cocaine）,,,?短效局麻藥、毒性小?作用時(shí)間45-60min?最常用于局部浸潤(rùn)麻醉?擴(kuò)散與穿透力差，不用于表面麻醉?靜注小劑量[<0.2mg/（kg?min）]有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用?血漿假性膽堿酯酶水解，腎排泄?偶見過敏性休克,普 魯 卡 因 procaine,,?長(zhǎng)效局麻藥?麻醉強(qiáng)度為普魯卡

10、因的10倍，毒性為普魯卡因的10-12倍?起效時(shí)間10-15min?脂溶性高，穿透力強(qiáng)，表面麻醉效果好?血漿假性膽堿酯酶水解，腎排泄?毒性大，應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量,丁卡因 dicaine,酰 胺 類 局 麻 藥,? 利多卡因（lidocaine）? 布比卡因（bupivacaine）? 辛可卡因（cichocaine）? 伊替卡因（etidocaine）? 甲哌卡因（mepivacaine）? 丙胺卡因（prilocaine

11、）? 羅哌卡因（ropivacaine）,,?中效局麻藥、起效快、穿透力強(qiáng)、彌散廣?血藥濃度>5ug/ml，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀?肝代謝，腎排泄?可用于表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉?彌散廣、脊神經(jīng)阻滯節(jié)段不宜控制，一般不用于脊麻,利多卡因 lidocaine,,,?長(zhǎng)效?血藥濃度>1.2-5ug/ml，出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀?肝代謝，腎排泄?心臟毒性最大，一旦心搏驟停，復(fù)蘇困難?可用于硬膜外麻醉、脊麻，

12、低濃度（0.125%-0.25%）?可用于局部浸潤(rùn)麻醉和神經(jīng)阻滯,布比卡因 bupivacaine,,? 速卡.布比卡因的左旋鏡像體? 感覺阻滯的起效時(shí)間、作用維持時(shí)間和肌松效應(yīng)與布比卡因相仿? 心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性弱，安全性較好? 肝代謝,腎排泄? 神經(jīng)阻滯或浸潤(rùn)麻醉，極量 150mg,左旋布比卡因（levobupivacaine）,是一種新型酰胺類局麻藥脂溶性介于利多卡因和布比卡因之間可用于局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯、椎

13、管內(nèi)神經(jīng)阻滯等心臟毒性比布比卡因小可產(chǎn)生感覺—運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象最大用量150毫克,羅哌卡因 ropivacaine,,,常用局麻藥一覽表,二、局部麻醉,表面麻醉 surface anesthesia局部浸潤(rùn)麻醉 local infiltration block區(qū)域阻滯 reginal block靜脈局部麻醉 intravenous regional anesthesia 神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯 nerve block,表面麻醉,方法

14、: 將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過黏膜而阻滯位于黏膜下的N末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象。 2%-4%利多卡因, 0.5%-1%丁卡因 常用于眼科,鼻腔手術(shù),局部浸潤(rùn)麻醉（local infiltration block）,方法:沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，阻滯組織中的 N末梢。注意: ①每次注藥前要回抽 ②用量較大，超過一次限量，要降低濃度 ③改變方向應(yīng)退

15、針 ④局部感染及癌腫部位不宜采用,區(qū)域阻滯（field block）,方法:包圍手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻 藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的N纖維。優(yōu)點(diǎn)：①避免穿刺腫瘤組織； ②避免一些不易捫及的小腫塊； ③避免手術(shù)區(qū)的局解因注藥而難以辨認(rèn),靜脈局部麻醉（ intravenous regional anesthesia ）,方法:在肢體近端安置止血帶，由肢體遠(yuǎn)端靜脈注入局麻藥，從外周血管床彌

16、散至伴行神經(jīng)來阻滯止血帶一下部位肢體的方法。優(yōu)點(diǎn)：①用于成人上肢或下肢手術(shù)； ②手術(shù)時(shí)間不超過 45 min； ③合并肢體缺血性血管疾病的不宜用。,三、神經(jīng)阻滯（nerve block）,概念:在神經(jīng)干、從、結(jié)的周圍注射局麻藥， 阻滯其傳導(dǎo)沖動(dòng)，使受它支配的區(qū)域產(chǎn) 生麻醉作用。神經(jīng)定位方法: 異感定位 神經(jīng)刺激儀定位 超聲定位,三、

17、神經(jīng)阻滯（nerve block）,禁忌證: 小兒或精神病等不合作患者； 凝血異常，穿刺部位感染、腫瘤、畸形和對(duì)局麻藥過敏者禁忌。常見: 頸叢阻滯 Cervical plexus block 臂叢阻滯 brachial plexus block 肋間神經(jīng)阻滯 Intercostal nerve block,1.頸叢阻滯Cervical plexus block,解剖 Anatomy適應(yīng)癥 Indi

18、cations操作 Techniques并發(fā)癥 Complications,頸神經(jīng)叢解剖,由C1-C4脊神經(jīng)前支組成；分為淺支（superficial branches）和深支（deep branches） 頸神經(jīng)叢淺支在胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid muscle )后緣中點(diǎn)穿出深筋膜,Indication and caution,頸部的手術(shù)：甲狀腺、頸椎手術(shù)和 氣管切開術(shù)等呼吸困難者禁

19、用雙側(cè)頸深叢阻滯禁用,,,,頸神經(jīng)叢淺叢阻滯,,,,頸神經(jīng)叢深叢阻滯,Common anesthetics,1％～1．5％ lidocaine 0．15％～0．2％ dicaine 0．25％～0．375％ bupivacaine 0.50%~0.75% ropivacaine,Techniques,position the patient supine and the head turned toward the opposi

20、te side 觸摸乳突和第六頸椎橫突(transverse process)自乳突尖至第六頸椎橫突前結(jié)節(jié)連一直線，沿此線點(diǎn)出C2、C3、C4橫突。胸鎖乳突肌中點(diǎn)(常有頸外靜脈經(jīng)過)為C4 常采用C4橫突一處阻滯法,并發(fā)癥(complications),局麻藥毒性反應(yīng) local anesthetic toxicity 高位硬膜外阻滯或全脊麻 Epidural injection or Subarachnoid injecti

21、on 膈神經(jīng)阻滯 Phrenic nerve block喉返神經(jīng)阻滯 Recurrent laryngeal nerve block霍納氏綜合征 Horner's syndrome , Cervical sympathetic nerve block錐動(dòng)脈損傷引起出血 Vertebral artery injury,2.臂叢神經(jīng)阻滯 Brachial plexus block,9:00,臂叢神經(jīng)阻滯Brachial

22、plexus block,解剖 Anatomy適應(yīng)癥 Indications操作 Techniques優(yōu)缺點(diǎn) Advantage and disadvantage,,,,臂叢神經(jīng)的解剖,C5-8 and T1脊神經(jīng)的前支; C4 and T2短小，不重要,Brachial plexus,,Common approach,Axillary approach 腋路臂叢神經(jīng)阻滯法The supraclavicular appr

23、oach 鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法 The interscalene approach 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法,根據(jù)穿刺入路可分為（常用）,Indications,肩部(shoulder)手術(shù)首選肌間溝阻滯法上臂(upper arm)及肘部(elbow)手術(shù)首選鎖骨上阻滯法前臂(forearm)及腕(wrist)和手部(hand）手術(shù)

24、可選擇腋路或肌間溝阻滯法。,,,,腋路臂叢神經(jīng)阻滯法,1%~1.3%利多卡因30～35ml,Position the patient supine with the arm abducted 90°at the shoulder,,,,Palpate the axillary artery at its most proximal location in the axilla. Advanced a needle and

25、comfirms that the needle tip is within the plexus sheath.,,,,,1%~1.3%利多卡因30～35ml,,,,Techniques -Axillary approach,神經(jīng)刺激儀輔助下神經(jīng)阻滯（視頻）,腋路臂叢阻滯成功的標(biāo)志,針隨腋動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)回抽無血腋窩呈梭形腫脹上肢發(fā)麻發(fā)軟，前臂不能抬起皮膚表面血管出現(xiàn)擴(kuò)張,Advantage,Easy perform No r

26、isk of pneumothorax(氣胸) No phrenic nerve block（膈神經(jīng)）, vagus block（迷走神經(jīng)）, recurrent laryngeal nerve block（喉返神經(jīng)）。No risk of EA or SA,Disadvantage,上肢外展困難或腋窩部位有感染、腫瘤不宜用此法容易發(fā)生局麻藥中毒（如本節(jié)課舉例病人）上臂阻滯效果較差,9:10,,,,鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯法,1%~

27、1.5%利多卡因20～30ml,Techniques( The supraclavicular approach ),病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)上肢靠胸，鎖骨和肩部壓低 穿刺針從鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)點(diǎn)刺入皮膚，然后朝下肢方向進(jìn)入，獲得異感并回抽無腦脊液和血液后注入藥物，若無異感，但穿刺針觸及第一肋時(shí)也可注入藥物,,1.3%利多卡因25m1,Advantage,用較小藥量可得到較高水平的臂叢阻滯穿刺中不需移動(dòng)上肢，對(duì)上肢外傷疼痛者較適

28、合不易發(fā)生誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下隙,Disadvantage,The risk of pneumothorax（氣胸）Phrenic nerve paralysis（隔神經(jīng)麻痹） and stellate block（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯）,,,,,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯法,1.5%利多卡因25ml,Techniques(The interscalene approach),患者平臥，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌鎖骨端外緣觸及前斜角肌，再向后

29、外側(cè)滑過前斜角肌肌腹即為前、中斜角肌與肩胛舌骨肌構(gòu)成的肌間溝。從環(huán)狀軟骨向后作一水平線，與肌間溝的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。,Advantage,Easy perform Few dosage Less risk of Pneumothorax（氣胸）,Disadvantage,Less suitable for cubital nerve（尺神經(jīng)） block vertebral artery puncture（椎動(dòng)脈損傷）Phr

30、enic nerve paralysis and stellate blockEA or SANo bilateral block,,Nerve stimulators,,A nerve stimulator is a useful aid, especially for the beginner.,,3.Intercostal nerve block肋間神經(jīng)阻滯,治療肋間神經(jīng)痛,帶狀皰疹,肋骨骨折等并發(fā)癥:氣胸,毒性反應(yīng),4.