重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用

1、專題通信作者：張麗娜，Ｅｍａｉｌ：ｚｌｎ７０９５＠１６３ｃｏｍ重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用姜宋，張麗娜（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南長(zhǎng)沙４１０００８）摘要：重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中有著重要的價(jià)值和作用，可以對(duì)心臟驟停、急性循環(huán)衰竭患者進(jìn)行快速病因診斷，對(duì)重癥患者進(jìn)行重癥超聲導(dǎo)向的連續(xù)、動(dòng)態(tài)循環(huán)精細(xì)化管理，對(duì)全身多個(gè)器官的灌注情況進(jìn)行評(píng)估，是重癥醫(yī)生管理重癥患者的有力武器。關(guān)鍵詞：超聲檢查；休克；血液灌注中圖分類號(hào)：Ｒ５４１

2、文獻(xiàn)標(biāo)志碼：Ａ文章編號(hào)：１００４－５８３Ｘ（２０１７）０５－０３８４－０４ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ１００４－５８３Ｘ２０１７０５００２ＣｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓＪｉａｎｇＳｏｎｇ，ＺｈａｎｇＬｉｎａＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＸｉａｎｇｙａＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒ

3、ｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１０００８，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｎｇＬｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｚｌｎ７０９５＠１６３ｃｏｍＡＢＳＴＲＡＣＴ：ＴｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｌａｙｓａｋｅｙｒｏｌｅａｎｄｉｓｏｆｇｒｅａｔｖａｌｕｅｉｎｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎＩＣＵＴｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｃａｎｒａｐｉｄｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｔｈｅｃａｕｓｅｓｏｆｃａｒｄｉａｃ

4、ａｒｒｅｓｔａｎｄａｃｕｔｅｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｆａｉｌｕｒｅ，ａｎｄｃｏｎｄｕｃｔｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ，ｄｙｎａｍｉｃａｎｄｒｅｆｉｎｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄａｓｓｅｓｓｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｐｅｒｆｕｓｉｏｎＣｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓｃａｎｍａｋｅｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄａｓａｐｏｗｅｒｆｕｌｔｏｏｌｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

5、ｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓＫＥＹＷＯＲＤＳ：ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；ｓｈｏｃｋ；ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ張麗娜，女，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)青年委員，中國(guó)重癥超聲研究組（ＣＣＵＳＧ）核心成員。主要研究方向膿毒癥的臨床與基礎(chǔ)研究，重癥超聲與血流動(dòng)力學(xué)治療。重癥超聲在重癥患者中的應(yīng)用革新了我們對(duì)重癥患者的診斷治療流程，成為過(guò)去２０年里重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的一

6、個(gè)重要進(jìn)展。重癥超聲是在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下運(yùn)用超聲技術(shù)，針對(duì)重癥患者進(jìn)行的問(wèn)題導(dǎo)向的、多目標(biāo)整合的動(dòng)態(tài)評(píng)估過(guò)程，是確定重癥治療，尤其是血流動(dòng)力學(xué)治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段［１］。重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用涉及到從急性循環(huán)衰竭的病因診斷和精細(xì)化循環(huán)管理的各個(gè)方面，本文就從上述兩方面對(duì)重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用進(jìn)行簡(jiǎn)要的闡述。１重癥超聲與急性循環(huán)衰竭的病因診斷１１幫助快速發(fā)現(xiàn)心臟驟停原因心臟驟停是ＩＣＵ急性循環(huán)功能障礙

7、最嚴(yán)重的情況之一，快速發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心臟驟停的可逆性因素并給予針對(duì)性治療是搶救生命的關(guān)鍵，但此時(shí)常規(guī)的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及外出轉(zhuǎn)運(yùn)檢查都受到時(shí)間和條件的限制。重癥超聲可以在最小程度干擾心肺復(fù)蘇過(guò)程下快速鑒別出心包壓塞、嚴(yán)重低血容量、嚴(yán)重心功能不全、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及氣胸等幾種常見(jiàn)可逆性因素導(dǎo)致的心跳驟停，從而挽救患者生命。例如在患者心臟驟停時(shí)，可立即啟動(dòng)心臟驟停超聲診斷方案－ＳＥＳＡＭＥ方案［２－３］。該方案從肺部開(kāi)始：首先，排除氣胸；其次

8、，按照床旁肺部超聲檢查（ＢＬＵＥ）方案（呼吸困難的快速篩查方案）檢查，可以診斷一半的肺栓塞患者；第三，按照ＦＡＬＬＳ方案（基于肺部超聲的液體管理方案），迅速排除單純的低血容量情況。以上這些情況都是啟動(dòng)液體復(fù)蘇過(guò)程可能遇到的障礙，但是通過(guò)超聲檢查可以在幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)即獲得第一手資料。ＳＥＳＡＭＥ方案進(jìn)一步掃描腹部，可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷導(dǎo)致的大出血，并通過(guò)掃描遠(yuǎn)端股靜脈發(fā)現(xiàn)另一半非創(chuàng)傷患者肺栓塞。此外，調(diào)整合適的窗口可通過(guò)觀察心包腔的改變?cè)\斷心包

9、壓塞。當(dāng)氣胸、低血容量、肺栓塞、心包壓塞這４個(gè)主要、高發(fā)生率的可逆心跳驟停原因均被排除后，在胸外心臟按壓的間隙在劍突下窗口（無(wú)需中止心臟按壓），或者確定存在合適的檢查窗口后在胸骨旁窗口（需要移開(kāi)胸外心臟按壓的手）掃描心臟可得到心室顫動(dòng)、房室阻滯及再次心搏停止的提示。ＳＥＳＡＭＥ方案優(yōu)點(diǎn)在于僅使用一個(gè)便攜式超聲探頭即可完成對(duì)心跳驟?；颊咝呐K、肺臟、靜脈、腹部的快速檢查，啟動(dòng)非常快速。所以當(dāng)患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，建議４８３《臨床薈萃》２０１７

10、年５月５日第３２卷第５期ＣｌｉｎｉｃａｌＦｏｃｕｓ，Ｍａｙ５，２０１７，Ｖｏｌ３２，Ｎｏ５聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管影像學(xué)會(huì)（ＡＳＥ／ＥＡＣＶＩ）超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能指南從臨床實(shí)用性角度簡(jiǎn)化了評(píng)估方法，用四個(gè)變量即二尖瓣環(huán)ｅ＇（間隔＜７ｃｍ／ｓ，側(cè)壁＜１０ｃｍ／ｓ）、平均Ｅ／ｅ＇＞１４、左心房最大容積指數(shù)＞３４ｍｌ／ｍ２、ＴＲ峰值流速＞２８ｍ／ｓ評(píng)估患者舒張功能具有較好的敏感性和特異性［９］。舒張功能不全在重癥患者具有較高的發(fā)生率

11、，舒張功能不全患者容量耐受性差，容量治療空間小，容量反應(yīng)性極有可能在容量治療后短期內(nèi)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，因此了解舒張功能對(duì)容量治療決策具有重要意義。同時(shí)在脫機(jī)困難患者管理中左心室充盈壓力評(píng)估也具有重要意義，可幫助了解脫機(jī)困難原因、制定呼吸循環(huán)管理策略。由此可見(jiàn)，以血液流動(dòng)方向?yàn)橹敢闹匕Y超聲評(píng)估涉及重癥患者急性循環(huán)衰竭的具體問(wèn)題環(huán)節(jié)，從而達(dá)到進(jìn)行精細(xì)化循環(huán)管理目標(biāo)。圖２超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能ａ左心室收縮功能正常時(shí)診斷左心室舒張功能障礙的流程

12、圖；ｂ左心室收縮功能異常時(shí)評(píng)價(jià)左心房充盈壓及左心室舒張功能障礙程度分級(jí)的流程圖（翻譯自《２０１６年ＡＳＥ／ＥＡＣＶＩ超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能指南》）２２重癥超聲與循環(huán)障礙患者的器官功能保護(hù)重癥患者循環(huán)障礙時(shí)受累的不僅有循環(huán)功能，還常常累及肺、腎、腦、胃腸等其他器官。不恰當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)治療決策可能加重各個(gè)臟器的損傷。器官與器官之間存在著相互影響，這就要求動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，兼顧整體與局部的平衡協(xié)調(diào)。器官灌注導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)治療在維持患者整體和局